新心血管內(nèi)科下肢深靜脈血栓護(hù)理

1、,時間：2014年 4月 29日地點：心血管內(nèi)科病房主持人：xxx護(hù)士長中心發(fā)言人：xxx主管護(hù)師參加人員：護(hù)理部主任、非術(shù)科護(hù)士長及護(hù)理骨干查房內(nèi)容：一例下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理,病例介紹,病例：6床 侯xx 女 51歲 住院號：414137患者因“反復(fù)左下肢腫脹20余天”于2014-04-23 09:42入院。診斷：1.左下肢深靜脈血栓形成 2.宮頸癌術(shù)后,現(xiàn)病史,患者于2月18

2、日在外院診斷“宮頸癌 ”，行全宮切除術(shù)，3月5日至4月11日行放療26天后出院，遺有左下肢腫脹。4月23日至我院就診，擬“左下肢深靜脈血栓形成”收入我科。體查：左下肢中度浮腫，皮溫正常，足背動脈搏動可觸及。 4月25日行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)+左側(cè)股靜脈鞘內(nèi)溶栓術(shù)，術(shù)后左股靜脈留置鞘管，予鞘內(nèi)及左下肢淺靜脈持續(xù)泵入尿激酶至今。,輔助檢查,彩超：2014-04-22中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院雙下肢深靜脈彩超示：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股

3、總靜脈及股淺靜脈內(nèi)異常實性回聲，性質(zhì)待查，考慮深靜脈血栓形成（左側(cè)髂總動脈、髂外靜脈、股總靜脈大部分栓塞，左側(cè)股淺靜脈完全栓塞）。,藥物治療,抗凝治療（4/23開始）1、低分子肝素5000u IH q12h2、華法林 2.5mg qd3、尿激酶持續(xù)泵入4ml/h （2.4萬U/h）,一般護(hù)理,1、絕對臥床休息，抬高并制動患肢，避免按摩、熱敷患肢。保持病室安靜、整潔。2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂富含纖維素的

4、飲食，多食蔬菜、水果。3、保持大便通暢，避免用力排便致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷?；颊叽蟊阃〞场?病情觀察,1、每日測量并記錄患肢的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。2、觀察患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況。3、嚴(yán)密觀察局部有無出血、滲血及全身出血傾向?；颊邿o出血傾向。4、密切觀察患者生命體征，如病人突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、口唇紫紺、咯痰帶血、心率加快、血氧飽和度下降等肺栓塞的癥狀時，要

5、立即給病人高流量吸氧，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。,用藥護(hù)理,,1、肝素  首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。 使用前，應(yīng)測定出凝血時間；使用后，注意有無出血傾向。,用藥護(hù)理,,2、尿激酶 1)溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。溶栓期間嚴(yán)密觀察病

6、情變化,隨時做好相應(yīng)的處理并記錄。 2)穿刺患肢淺靜脈，技術(shù)操作要熟練，避免損壞血管。應(yīng)用輸液泵自患肢持續(xù)泵入溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。,介入治療,1、名稱：下腔靜脈濾器安置術(shù)+左側(cè)股靜脈鞘內(nèi)溶栓術(shù) 2、目的：1）預(yù)防肺栓塞。2）重建股髂靜脈，解除下肢腫脹。,,術(shù)后護(hù)理,1、平臥休息,抬高患肢（高于心臟水平20~30cm），雙下肢制動（留置靜脈鞘管的一側(cè)制動至拔除鞘管后8h，未留鞘的一側(cè)制動8h）。膝關(guān)節(jié)屈曲1

7、5度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 2、左腹股溝留置股靜脈鞘管，自鞘管內(nèi)及左下肢淺靜脈泵入尿激酶，觀察穿刺口出血情況。患者穿刺口無滲血。3、做好管道護(hù)理，避免鞘管彎曲、反折、脫落。,術(shù)后護(hù)理,4、嚴(yán)密觀察出血征象用藥前了解病人有無出血性疾病（腦出血、胃潰瘍等），用藥后觀察有無出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮下出血、傷口滲血或血腫、嘔血、血尿、排黑便等，特別注意

8、有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。5、定時查凝血常規(guī)、血常規(guī)。6、每天測量雙下肢周徑（大小腿），觀察雙下肢周徑的對比。7、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，延長按壓時間。,心理護(hù)理,患者對病情不了解，心里存有恐懼、緊張，要多向患者講解深靜脈血栓發(fā)病原因、治療措施、預(yù)后，使患者以最佳的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。,病人轉(zhuǎn)歸,介入術(shù)后，患肢腫脹明顯消退：左大腿周徑43cm，左小腿周徑34.

9、5cm，右大腿38周徑，右小腿周徑31.5cm.患者今日4-29 10 ：30送介入室復(fù)查左側(cè)股靜脈、髂靜脈造影，通過原左下肢留置鞘內(nèi)造影示左側(cè)股總靜脈中段狹窄明顯，約80%，管壁較光滑，遠(yuǎn)段血栓較前明顯減少，血流較前順暢，繼續(xù)予鞘內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶，并左下肢淺靜脈持續(xù)尿激酶泵入.,三分醫(yī)療 七分護(hù)理,,補(bǔ)充：xxx初級責(zé)任護(hù)士：下肢周徑的測量：于髕骨上15cm及髕骨下10cm處測量患肢周徑，并與健側(cè)作對比。患肢周徑變化可作為臨床觀察療

10、效的一個指標(biāo)。,,xxx初級責(zé)任護(hù)士：患肢保暖，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。 飲食宜清淡，減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡 高纖維、高熱量飲食；出院后需穿彈力襪 3～6 個月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時抬高患肢； 堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢，如久站久坐，定期門診復(fù)查， 如有不適及時就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注

11、意事項的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對預(yù)防血栓形成的重要意義，過量可增加皮下出血、腦出血等危險，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時服藥，定期復(fù)查凝血酶原時間。,,xx初級責(zé)任護(hù)士：預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。患者訴骶尾部疼痛，協(xié)助按摩受壓皮膚，鼓勵配合治療和護(hù)理。,,xxx護(hù)師：Homans征：病人平臥，下肢伸直，檢查者握住病人足背用力使踝關(guān)節(jié)背曲，病人如感到小腿后方緊張性疼痛，即為陽性。小腿靜

12、脈叢血栓及混合型血栓可出現(xiàn)此體征。尼霍夫征：病人平臥，下肢屈膝放松，檢查者用手?jǐn)D壓小腿腓腸肌，如有明顯的飽滿緊韌感和壓痛時，為陽性，臨床意義與Homans征相同。,,xxx護(hù)師：肺栓塞的觀察：肺栓塞典型癥狀肺梗死三聯(lián)征：（胸痛、呼吸困難、咯血）。發(fā)紺、頻死感、咳嗽、低血壓、肢端濕冷。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，糾正低血氧癥

13、、維持循環(huán)血量及組織供氧。解除栓塞及防止復(fù)發(fā)。積極配合搶救.,,xxx護(hù)師：用藥觀察 ：尿激酶  溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應(yīng)用微量泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴(yán)密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。,,尿激酶用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，靜脈給藥時，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。動脈穿刺，應(yīng)在穿刺局部加壓至少30