無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) ppt課件

1、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓,武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科姚尚龍,,英國(guó)牧師兼生理學(xué)家 Hales等發(fā)明了血壓計(jì),S. Hales,1733年S. Hales用玻璃管插入一只馬的頸動(dòng)脈內(nèi)，高達(dá)270厘米，首次測(cè)血壓1856年法國(guó)醫(yī)生J.Faivre分別將2名患者切斷的肱動(dòng)脈和1名患者的股動(dòng)脈接到水銀測(cè)壓計(jì)上，首次測(cè)量到人的動(dòng)脈血壓1896，意大利醫(yī)生S. R.Rocci等發(fā)明了以袖帶為基礎(chǔ)的水銀血壓計(jì)，

2、也就是我們目前所使用的水銀血壓的前身1905年，俄國(guó)生理學(xué)家N.S.Korotkoff發(fā)明了科氏音法，水銀血壓計(jì)的使用沿用至今。,從過(guò)去簡(jiǎn)單開始…,醫(yī)學(xué)發(fā)展,…到復(fù)雜的現(xiàn)在…,還在繼續(xù),5,生命體征監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用,臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG, Bp, SpO2重癥患者的必要監(jiān)測(cè)判斷重癥患者的心血管功能狀況指導(dǎo)心血管藥物的合理使用指導(dǎo)液體（容量）治療指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)的合理設(shè)置臨床科研的常規(guī)手段,生命體征監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,生命體征心電圖（E

3、CG）：實(shí)時(shí)，連續(xù)血壓（Bp）有創(chuàng)血壓，實(shí)時(shí)，連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓，延遲，間斷指脈氧飽和度（SpO2），實(shí)時(shí)，連續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),,,,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),定義依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的測(cè)量和分析。意義反映心臟、血管、容量、組織的氧供氧耗等方面功能的指標(biāo)，為臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。,,,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)之一影響因素心排血

4、量血容量周圍血管阻力血管壁彈性血液粘度,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的重要性,,,術(shù)中血壓變化與患者近期死亡率相關(guān),,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的重要性,,收縮壓 30 min = ? 3.64,急診低血壓預(yù)示增加住院死亡率,18.5% (887) 病人遭受的低血壓Single occurrence of hypotension (SBP 3x increased risk of in-hospital death　　低血壓的單一發(fā)生（收縮

5、壓 增加3倍的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)Sustained hypotension(>60 min) => 3x increased risk of in-hospital death持續(xù)性低血壓（> 60分鐘）= >增加另一個(gè)3倍風(fēng)險(xiǎn)Hypotension of SBP 6 x increased risk of in-hospital death　　收縮壓低血壓 增加6倍的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)Presence of hyp

6、otension is an independent predictor of adverse mortality低血壓的存在是一個(gè)不利的獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡率的因子,Jones, Chest 2006:,自主呼吸對(duì)循環(huán)功能的影響,吸氣時(shí)靜脈回流增加，右心前負(fù)荷增加，后負(fù)荷減少，右心每搏心排血量增加胸內(nèi)壓降低，肺血管床擴(kuò)張左心前負(fù)荷降低，每搏心排血量下降吸氣時(shí)血壓降低呼氣時(shí)正好相反：血壓升高這種現(xiàn)象稱為“奇脈”,機(jī)械通氣時(shí)血壓的變化

7、,袖帶血壓監(jiān)測(cè)缺陷：,,,間斷、遺漏血壓波動(dòng),Intraoperative hypotension (IOH) is a common side effect of general anesthesia and has been reported to be associated with adverse perioperative outcomes…術(shù)中低血壓（IOH）是一種全身麻醉的常見副作用，并且已報(bào)告為對(duì)手術(shù)結(jié)果不利。When

8、 published IOH criteria from the recent anesthesia literature are applied to actual patient data, the incidence of IOH varies between 5% and 99%...從最近的麻醉文獻(xiàn)中提供的實(shí)際病人的數(shù)據(jù)可以看出，發(fā)生低血壓的情況在5%到99%不等Any episode of systolic blood

9、 pressure below 80mmHg was found in 41% of patients… 在任一時(shí)間都能發(fā)現(xiàn)41%的病人收縮壓低于80mmHg93% of patients had at least one episode of of systolic blood pressure more than 20% below baseline… 有93%的病人至少發(fā)現(xiàn)一個(gè)時(shí)間收縮壓低于基準(zhǔn)值的20%.,術(shù)中低血壓的發(fā)

10、生率,Bijker, Anesthesiology 2007:,間斷監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)…瞬時(shí)變化,Beaubien et al, J Hum Hypertension, 2002?We recommend that this device not to be used when accurate blood pressure measurement is needed…“我們不建議在精確血壓測(cè)量時(shí)使用這種設(shè)備Montfrans et a

11、l, Blood Press Monit, 2001?Different blood pressure values are produced by different devices…“不同的裝置設(shè)備產(chǎn)生不同的血壓值Biomedical Instrumentation and Technology Review 2003?Several investigators published studies of accuracy o

12、f oscillometric devices … and found their results to be inadequate…“一些調(diào)查人員關(guān)于示波設(shè)備的精度研究發(fā)表了……并發(fā)現(xiàn)其結(jié)果是不充分的…,SBP underestimated0 – 16mmHG收縮壓低估DBP overstimated4 – 10mmhG 舒張壓高估MAP underestimated2.3 – 12.3 mmHG平均壓

13、低估(From: Finnie, CCM 1984 to Araghi, CCM 2006),信息已經(jīng)沒用…,如果太晚得到的話….,需要多少前提時(shí)間？,,“什么時(shí)間打開降落傘?,Cardiac Arrest – Too late !!,ContinuousBlood Pressure,有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè),主要適應(yīng)癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭 各類休克 心臟大血管手術(shù) 預(yù)計(jì)出血量較大的手術(shù)

14、 患有心血管疾病，預(yù)計(jì)循環(huán)指標(biāo)變化較大者 低溫麻醉和控制性低血壓 無(wú)法用無(wú)創(chuàng)法測(cè)壓者,有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥…,Scheer et al, Crit Care 2002“Intermittent vessel occlusion 19.2%Permanent Ischemia 0.09%”間歇性血管閉塞

15、 永久性缺血“Haematoma 14.4% Bleeding 0.53%”血腫 血流不止“Localized infection

16、0.72% Sepsis 0.13%”局部感染 (傷口化膿所致的)敗毒病“Pseudoaneurysm formation 0.09%”假性動(dòng)脈瘤的形成CDC疾病控制中心?Blood stream infection 0.29%“血

17、流感染0.29%?Cost per infection up to $56.000“感染成本高達(dá),,,并發(fā)癥的預(yù)防,,常規(guī)行Allen’s試驗(yàn)，檢查手部橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間合情況注意無(wú)菌操作減少動(dòng)脈損傷經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間,理想的循環(huán)監(jiān)測(cè)方法的特點(diǎn),循環(huán)監(jiān)測(cè)的傳統(tǒng)方法,循環(huán)監(jiān)測(cè)新方法,NICCO:通過(guò)對(duì)連續(xù)的外周動(dòng)脈的波形特征結(jié)合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)進(jìn)行分析測(cè)定C

18、O。（FloTrac監(jiān)測(cè)心排量系統(tǒng)） 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小 缺點(diǎn)：對(duì)血管張力的變化較敏感，心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常測(cè)量誤差大； 不適用于小嬰兒，心血管外科手術(shù)； 不能判斷心臟收縮和舒張功能PiCCO:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏輪廓分析結(jié)合進(jìn)行連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，微創(chuàng)；可對(duì)容量和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理；可用于 兒童；可用于復(fù)雜先心圍術(shù)期評(píng)價(jià)循環(huán)狀態(tài) 。 缺點(diǎn)

19、：不能判斷心臟收縮和舒張功能ICG ：生物阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)（TEE),經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）,ACC、AHA、ASE等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法超過(guò)1000份臨床應(yīng)用研究報(bào)告，大量的臨床應(yīng)用指導(dǎo)文獻(xiàn)可適用于新生兒至成人的所有病人類型,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography, TEE）,WAKIe TO經(jīng)食道超聲多普勒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng),(A

20、CC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)),臨床應(yīng)用,27,28,為什么使用血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？,TEE用于循環(huán)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì),無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，簡(jiǎn)單快速置入，并發(fā)癥少，實(shí)時(shí)連續(xù)，費(fèi)用低，無(wú)耗材能獲得其它血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法所能得到的所有信息得到PAC無(wú)法了解的其它信息更全面地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué) ，對(duì)容量和心肌收縮力的評(píng)價(jià)更直觀和敏感實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察各種病理生理參數(shù),TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,TEE已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)、診斷和指導(dǎo)圍術(shù)期治

21、療的標(biāo)準(zhǔn)工具(ACC\AHA\ASE 2010 TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)),無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、脈搏輪廓波監(jiān)測(cè)？,T-line?監(jiān)測(cè)儀T-line 顯示器T-line橈動(dòng)脈傳感器手鐲Continuous, beat to beat, NIBP,是否存在,,T-Line® 顯示,顯示數(shù)值跟波形顯示報(bào)警血壓顯示輸出接口與PDMSTransfers,,獲取橈動(dòng)脈

22、壓傳感器和顯示器之間的接口控制傳感器位置,手鐲,,傳感器40次使用固定架單次使用不含乳膠,橈動(dòng)脈傳感器和固定架：,無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓檢測(cè)系統(tǒng),33,Theory 理 論,如何實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)NiBP,扁平張力法,,,,,,,,,,,,,,,,,無(wú)接觸, 無(wú)壓力,輕接觸, 低壓力,血管堵塞, 低壓力,最佳接觸, 完全壓力,35,找到最初的最佳位置,皮膚,骨頭,橈動(dòng)脈,,,最佳信號(hào)最大脈壓位置,持續(xù)“隨機(jī)漫步”(監(jiān)測(cè)模型),,BP =

23、 134 / 83 (97)PR = 78,Skin,Bone,Radial Artery,,組織損失的調(diào)整,Sys,MAP,Dias,Scaling is a function of BMI, pulse pressure and tissue compliance,38,,組織和耦合損失,動(dòng)脈內(nèi)壓力信號(hào)傳感器置于皮膚表面，由于介入組織、體液和機(jī)械耦合的影響而減弱。 解決“組織和耦合損失”是根據(jù)一個(gè)數(shù)學(xué)公式來(lái)按一定比例

24、放大每一次脈搏波動(dòng)的波形（見后圖） 確定放大比例的數(shù)學(xué)公式由下列因素決定，包括病人的體型大?。w重指數(shù)/身高和體重）、病人脈搏壓力和組織順應(yīng)性評(píng)估。,,基本操作,基本精度要求,FDA規(guī)定: 所有NIBP 設(shè)備要求滿足AAMI SP10平均± 5 mmHg偏差，小于8 mmHg標(biāo)準(zhǔn)偏差（相對(duì)于A-Line來(lái)說(shuō)）,Source: Tensys internal,精　　度,T-Line與袖帶血壓精確度,T-Line,

25、Cuff,圖中顯示的95%都在A-Line的16mmhg范圍內(nèi)；在手術(shù)室病人身上做過(guò)測(cè)試；采集到150000以上的數(shù)據(jù)點(diǎn)；實(shí)時(shí)測(cè)量,大范圍錯(cuò)誤；測(cè)量延遲，誤差在21mmHg,Source: Tensys internal,T-Line與A-Line的精確度,1.共有22個(gè)受試者接受全身麻醉手術(shù)2.參加中心：佛羅里達(dá)大學(xué)，蓋恩斯維爾和斯克里普斯格林，圣迭戈3.平均手術(shù)時(shí)間/數(shù)據(jù)記錄2.3小時(shí)4.TL200運(yùn)用在一只手臂上，A-Lin

26、e則是另外手臂,Source: Tensys internal,Results:54.4 % mean within 5 mmHg89.0 % mean within 10 mmHg97.8 % mean within 15 mmHg,T-Line與A-Line的精確度,Dueck et al, J Clin Monit Comput 2012,r² = 0.86,r² = 0.86,r² = 0.

27、80,2.3 +/- 7.8,2.3 +/- 5.9,1.7 +/- 6.2,44,T-Line與A-Line的精確度,1.手鐲固定之后，輸入患者的“身高”和“體重”，來(lái)實(shí)現(xiàn)BMI補(bǔ)償。2.零點(diǎn)校準(zhǔn)，手鐲平面和心臟位置的垂直距離。,注意事項(xiàng),關(guān)于T-Line 發(fā)表的論文,Janelle, Anest Analg 2006: ?The tensymeter may anable physicians to circumvent art

28、erial cannulation..... when beat-to-beat measurement is desirable“Szmuk, Anaesthesia 2008: ?The T-Line represents a noninvasive alternative to an arterial line ...“Dueck, J Clin Monit Comput 2012: ?Paired TL-200/A-Li

29、ne BP comparisons showed a high coefficient of determination“Saugel, BJA 2013: ?The TL-200pro technology is promising for the measurement of SAP and DAP....“Meidert, J Crit Care 2013: ?In intensive care unit patients

30、 ... mean arterial pressure and diastolic arterial pressure can be determined accurately and precisely....“,Source: Tensys internal,PCCO 的測(cè)定原理,目標(biāo)導(dǎo)向治療, GDT,Goal Directed Fluid Therapy to improve outcome is目標(biāo)導(dǎo)向液體療法改善的結(jié)果是

31、越來(lái)越多的接受和采用的要求：連續(xù)血壓？容量響應(yīng)性參數(shù)PPV和/或SVV？連續(xù)心輸出量（CO）為什么我們只用有創(chuàng)去實(shí)現(xiàn)呢?,49,目前心輸出量/ 前負(fù)荷量,PAC,Other ?less invasive“technologies,衰退中!,昂貴!,FloTrac (CCO from a-line),有創(chuàng)!,TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用,TEE已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)、診斷和指導(dǎo)圍術(shù)期治療的標(biāo)準(zhǔn)工具(ACC\AHA\ASE 2010

32、TEE guideline),(ACC、AHA、ASE等唯一聯(lián)合推薦的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)),,,The TL-400,,,,,14:32,NO MESSAGES,CURRENT PATIENT:,BMI 25.7,Height 187 cm,Weight 90 kg,BSA 2.16 m²,Male,120,80,mmHg,,,,,BP,mmHg,1/min,HR,,120,,90,80,/,,mean,diastolic,s