暈厥的分類與護(hù)理

1、暈厥的分類與護(hù)理,江漢油田總醫(yī)院內(nèi)二科 鄧云霞2016年5月,分享內(nèi)容,1.暈厥診斷與治療指南進(jìn)展 2.暈厥的概念、臨床表現(xiàn)及分類 3.暈厥的診斷流程與檢查方法 4.暈厥的治療與護(hù)理,第一次修訂,首次發(fā)表,第二次修訂，詳細(xì)總結(jié)和分析了目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對(duì)診斷和治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)－效益比評(píng)估，健康狀況評(píng)估,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)暈厥診斷與治療指南進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,2001年,

2、2004年,2009年12月,,,,,,,,指南與以往指南的兩個(gè)重要不同點(diǎn),,第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者：,,一是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療,,二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，其常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面,,,,,第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的指南，不但面向心血管科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。為了達(dá)到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參加了指南起草,,,包括ESC的全部成員

3、、國(guó)際神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。,,暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC），特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。,,昏迷的意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較難,昏 迷,休克早期無意識(shí)障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久,休 克,暈厥與昏迷、休克的區(qū)別,暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢(shì)性肌張力喪失，不能直立及

4、意識(shí)喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,出現(xiàn)短暫的顯著地自主神經(jīng)癥狀和腦功能低下癥狀，如頭暈、出汗、面色蒼白、視物模糊、耳鳴、乏力、上腹部不適等，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。,-眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，短暫意識(shí)喪失而倒地，數(shù)秒至數(shù)十秒后迅速蘇醒。有時(shí)病人可能聽到聲音或看到模糊輪廓，但更常見為意識(shí)及反應(yīng)喪失。發(fā)作時(shí)可伴心率、血壓下降、瞳孔散大、肌張力減低，偶有尿失禁。.,-病人一旦處于平臥位則腦血流恢復(fù)，面色

5、開始恢復(fù)正常，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍有面色蒼白、惡心出汗、乏力或不適等，并可有頭痛。較重者可有遺忘或精神恍惚。,暈厥前期,暈厥期,暈厥后期,暈厥分類,心 電 性,其他原因性暈厥,,,,,,機(jī) 械 性,,暈厥,心源性暈厥,非心源性暈厥,神經(jīng)源性暈厥,腦源性暈厥,原發(fā)性交感神經(jīng),系統(tǒng)功能衰竭,心源性暈厥,因心輸出量突然減少、血壓急劇下降導(dǎo)致腦血流減少并引起暈厥。,心源性暈厥----心電性,,,,,,,常見原因?yàn)樾膭?dòng)過緩型心律失常。心率低至4

6、0次/min時(shí)，心輸出量減少而導(dǎo)致暈厥，站立位、貧血、冠心病、心瓣膜病更易發(fā)生。,,,,,,,,,,,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起搏器綜合征,,,房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器相關(guān)性疾?。浩鸩鞴?能障礙,,,,,主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣狹窄,肺栓塞,心肌梗塞,,,心臟梗阻性疾病常因不能使心血排出量與運(yùn)動(dòng)所需保持同步而引起用力性暈厥。,心源性暈厥----機(jī)械性,非心源性暈厥---神經(jīng)源性暈厥,,,,,,排尿性暈厥,,,,頸動(dòng)脈竇性暈厥,血管

7、減壓性暈厥,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性暈厥,咳嗽性暈厥,許多刺激主要是來自內(nèi)臟，也有一些心理刺激可引發(fā)這種反應(yīng)。,1、血管減壓性暈厥：又稱血管抑制性/迷走性暈厥、單純性暈厥、普通暈厥，最常見。誘因可是強(qiáng)烈的情感和精神刺激、身體創(chuàng)傷等，如看到血或目睹不幸的事情以及緊張恐懼、疼痛、小手術(shù)、輕度失血、過度悲痛等。通過神經(jīng)反射引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致外周小血管廣泛擴(kuò)張，心率減慢、血壓下降、腦血流量減少而引起暈厥。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥,（1、血管

8、減壓性暈厥）,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥（2、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性暈厥）,運(yùn)動(dòng)性暈厥真的會(huì)猝死嗎？　　運(yùn)動(dòng)性暈厥猝死可以追溯到公元前490年，希臘的一位士兵斐德匹第斯為傳遞勝利消息，從馬拉松不停頓地跑到雅典，全程42195米，可他報(bào)捷后突然暈倒死去，被認(rèn)為是首例“運(yùn)動(dòng)后猝死”。后來隨著體育競(jìng)賽增多，運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練強(qiáng)度增大，運(yùn)動(dòng)后暈厥猝死屢有發(fā)生。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥（2、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性暈厥）,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性暈厥：一些人在進(jìn)行有氧

9、運(yùn)動(dòng)，特別是跑步時(shí)誘發(fā)的無力。有時(shí)運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)中不可預(yù)測(cè)的發(fā)生肌無力，但大多數(shù)人并未證明心臟異常，常伴惡心等暈厥前期癥狀，有家族性，停止運(yùn)動(dòng)或不超過患者自定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可避免發(fā)病。,新聞報(bào)道,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （3、頸動(dòng)脈竇性暈厥）,頸動(dòng)脈竇性暈厥：也稱為頸動(dòng)脈竇綜合征，由于頸動(dòng)脈竇反射過敏所致。頸動(dòng)脈竇及臨近病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈體瘤等可刺激頸動(dòng)脈竇使反射過敏，也可由轉(zhuǎn)動(dòng)、穿緊領(lǐng)衣服誘發(fā)，低頭、剃須、人為

10、壓迫也可成為誘因。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （4、吞咽性暈厥）,近日，來自美國(guó)范德堡大學(xué) Arvind K. Pandey 教授等報(bào)告了一例與液體攝入溫度無關(guān)的吞咽性暈厥，文章在線發(fā)表于近期的《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》。,患者男，25 歲，住院期間因服用藥物和水出現(xiàn)先兆暈厥，遠(yuǎn)程心電遙控及心電圖（圖 A）出現(xiàn) 5 秒以上的心跳驟停?；颊咴V既往多次出現(xiàn)因喝飲料而發(fā)生相似的嚴(yán)重先兆暈厥。持續(xù)無創(chuàng)血壓和心電監(jiān)測(cè)顯示吞咽冰水（圖 B）

11、、冰碳酸可樂（圖 C）、熱咖啡（圖 D）后反復(fù)出現(xiàn)心跳驟停和低血壓。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （4、吞咽性暈厥）,吞咽性暈厥：強(qiáng)力吞咽時(shí)或稍后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，是舌咽、喉、食道和胃機(jī)械刺激引起的反射性暈厥。見于咽喉、舌根、食道和縱隔疾病，及高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。與吞咽食物的性狀有關(guān)，如硬冷酸咸辣等食物易于誘發(fā)，碳酸飲料因持續(xù)釋放二氧化碳使食道內(nèi)壓力增高也易于誘發(fā)。發(fā)作前后通常無明顯癥狀及不適。,

12、非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （5、排尿性暈厥）,案例：半個(gè)月前的一天夜里，林先生睡得正香，突然覺得有尿意，但他又不想離開舒服的被窩，于是就想忍一忍。但是后來，由于實(shí)在憋不住，他就一骨碌爬起來往廁所跑。剛小便完，林先生覺得胸口有點(diǎn)悶，走到客廳時(shí)，他就突然一頭栽倒了，臉部著地。而昏迷了兩三分鐘后，林先生也醒了過來，滿嘴是血，兩眼還翻白。當(dāng)晚11點(diǎn)45分，林先生舍友趕緊將他送往醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，林先生的牙齒摔斷了3顆，嘴角撕裂傷，縫了

13、10針左右。林先生做了腦部CT檢查，并未發(fā)現(xiàn)異常。福州市一醫(yī)院急診科主任林修說，從林先生的情況來判斷，很可能是憋尿太久惹的禍，引起了排尿性暈厥，又稱小便猝倒， 俗稱“尿暈癥”。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （5、排尿性暈厥）,排尿性暈厥：發(fā)生于排尿時(shí)或排尿結(jié)束時(shí)，幾乎全是男性，與直立位排尿有關(guān)。發(fā)病機(jī)制可能由于憋尿過多，一旦排空使腹腔壓力急劇下降，腹腔大量血管床開放，靜脈回心血量減少，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作使胸腔壓力增高，

14、靜脈壓與顱內(nèi)壓也隨之增高，使腦血流量減少。飲酒、疲勞、上感為常見誘因。暈厥前期可有頭暈眼花和下肢發(fā)軟。警惕夜間暈厥造成嚴(yán)重腦外傷。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （6、咳嗽性暈厥）,咳嗽性暈厥：劇烈咳嗽時(shí)發(fā)作，常見于慢性阻塞性肺部疾病患者。機(jī)制可能是咳嗽是胸腔內(nèi)壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心輸出量減低，或咳嗽時(shí)反射性引起顱壓增高，影響腦血液循環(huán)致腦缺血。,非心源性暈厥-----神經(jīng)源性暈厥 （6、咳嗽性暈厥）,宣教：老人劇烈

15、咳嗽后可能出現(xiàn)咳嗽性暈厥，全身肌肉無力、面色蒼白、脈搏微弱，站立者可能跌倒，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘后呼吸逐漸規(guī)律，隨之意識(shí)清醒。所以老人出現(xiàn)劇烈咳嗽，要慢慢起身以防暈厥受傷。,非心源性暈厥-----腦源性暈厥,腦源性暈厥是與腦血管病有關(guān)的暈 厥。暈厥是腦血管病不常見的表現(xiàn)， 通常與頸部大血管閉塞有關(guān)。主動(dòng)脈弓綜合征患者體力活動(dòng)可有顯著減少腦干的血流量，迅即引起意識(shí)喪失。椎動(dòng)脈狹窄或閉塞或頸椎病可使椎動(dòng)脈血液循環(huán)受壓，也偶可發(fā)生無力，轉(zhuǎn)頭可

16、引起眩暈惡心、嘔吐、視野暗點(diǎn)，最后意識(shí)喪失。,非心源性暈厥-----原發(fā)性交感神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭,主要為直立性低血壓性暈厥。發(fā)生于從臥位或久蹲突然轉(zhuǎn)換為直立位時(shí)，也稱為體位性低血壓暈厥?？捎捎趬毫Ω惺芷鞣瓷浠∈軗p或低血容量使心排血量減少。表現(xiàn)為頭暈、眼花、下肢發(fā)軟，重者發(fā)生暈厥。意識(shí)喪失時(shí)間短，血壓急劇下降，立即臥位癥狀可以緩解。,,非心源性暈厥-----其他原因性暈厥,,精神障礙所致暈厥：如重度抑郁性精神癥、癔癥等。,,低血糖性暈厥：

17、發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L，常伴冷汗，血壓無明顯降低，靜脈使用葡萄糖后緩解,,,,其他原因性暈厥,心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高,迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因,在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人,新的流行病學(xué)資料,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜

18、，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥,,預(yù)后分層判斷----死亡率,,預(yù)后分層判斷----復(fù)發(fā),在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā),,初始評(píng)估的主要問題,初步評(píng)估的內(nèi)容,,詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）以及心電圖檢查.,,在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確：,A,B,初步評(píng)估的內(nèi)容,,,,,,,,40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩,對(duì)于有

19、心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查,若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等,對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè),僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查,重要病史特點(diǎn),,猝死家族史、先天性心臟病,既往心臟病史,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　d癇、發(fā)作性睡眠）,用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑

20、郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長(zhǎng)藥）,距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù),,,,,代謝性疾病（糖尿病等）,診斷流程,,暈厥危險(xiǎn)分層,檢查方法,,頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）,直立激發(fā)試驗(yàn) 主動(dòng)直立和傾斜試驗(yàn),心電圖監(jiān)測(cè),電生理檢查,三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn),,,,,檢查方法,,形像學(xué)檢查,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心導(dǎo)管,精神評(píng)估,神經(jīng)評(píng)估,,,,,主動(dòng)性站立檢查,傾斜試驗(yàn)指南推薦,推薦方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通

21、路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70°之間被動(dòng)期持續(xù)時(shí)間最短20分鐘最長(zhǎng)45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油 固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時(shí)，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度 ,使平均心率超過基線水平的20-25%,傾斜試驗(yàn)指南推薦,推薦方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70°

22、;之間被動(dòng)期持續(xù)時(shí)間最短20分鐘最長(zhǎng)45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油 固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時(shí)，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度 ,使平均心率超過基線水平的20-25%,傾斜平臺(tái)試驗(yàn),指南推薦：動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),指南推薦：動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),電生理檢查適應(yīng)癥,電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn),暈厥的診斷,主要根據(jù)病人典型臨床癥狀和體征，并可參考物理誘發(fā)試驗(yàn)、心電圖檢測(cè)、體位試驗(yàn)和傾斜平臺(tái)試驗(yàn)等。發(fā)病前常有明顯的

23、精神、軀體及環(huán)境誘因，如劇痛、緊張、恐懼、見血、悲傷、疲勞、悶熱、全身不適等，通常引起血管減壓性暈厥，急性轉(zhuǎn)頸或轉(zhuǎn)頭多誘發(fā)頸動(dòng)脈竇性暈厥， 突然站立時(shí)可能發(fā)生直立性 低血壓性暈厥，咳嗽或吞咽 后可能為咳嗽性或吞咽性暈 厥，排尿時(shí)或排尿后發(fā)生的 是排尿性暈厥。,暈厥治療一般原則,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。,暈厥反復(fù)發(fā)作對(duì)職業(yè)和業(yè)余愛好的影響，如：患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題,高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，例如汽車駕駛員

24、、飛行員等,估計(jì)所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。,估計(jì)暈厥復(fù)發(fā)的可能性。,預(yù)計(jì)患者暈厥相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定的。,與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險(xiǎn)性,,暈厥治療,,暈厥治療,,暈厥治療,,暈厥治療,預(yù) 防1、堅(jiān)持科學(xué)系統(tǒng)的訓(xùn)練原則，避免發(fā)生過度疲勞、過度緊張等運(yùn)動(dòng)性疾病。2、參加長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目者必須是有訓(xùn)練的練習(xí)者。3、疾病恢復(fù)期和年齡較大者參加運(yùn)動(dòng)必

25、須按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行。4、避免在夏季高溫、高濕度或無風(fēng)天氣條件下進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練和比賽。5、進(jìn)行長(zhǎng)距離運(yùn)動(dòng)要及時(shí)補(bǔ)充糖、鹽和水分。6、不宜在閉氣下進(jìn)行長(zhǎng)距離游泳，水下游泳運(yùn)動(dòng)應(yīng)有安全監(jiān)督措施。7、運(yùn)動(dòng)員應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查，尤其在重大比賽和大強(qiáng)度訓(xùn)練前。8、對(duì)發(fā)生過暈厥的練習(xí)者應(yīng)做全面的檢查明 確原因，避免再發(fā)生暈厥。9、練習(xí)者和教練員應(yīng)有預(yù)防和簡(jiǎn)單處理運(yùn)動(dòng) 中發(fā)生暈厥的本領(lǐng)。,暈厥的護(hù)理,體位：患者發(fā)生暈厥時(shí)應(yīng)立即將病

26、人放在使腦血流最大的位置，坐位時(shí)頭低于雙膝，最好是仰臥位并將雙腿抬高。頭低于身體，不用枕頭，以盡快回復(fù)腦的供血狀態(tài)。解開所有緊身衣和其他束縛物，將頭和身體轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防舌后墜和吸入嘔吐物，保持呼吸道通暢。如果室內(nèi)過于悶熱，應(yīng)開窗通風(fēng)。病人意識(shí)未恢復(fù)前不可經(jīng)口服用任何東西，體力未恢復(fù)前不可站起，站起后還要觀察幾分鐘?；颊咔逍押箫嬕槐撬?暈厥的護(hù)理,對(duì)體位性低血壓病人應(yīng)給予忠告，不要突然從床上坐起，應(yīng)先活動(dòng)一下雙腿，然后坐在床緣，確保起

27、立和行走時(shí)無頭暈?？蓪⒋差^抬高20~30cm，穿緊身彈性腹帶和彈力襪也是有益的措施。,,暈厥的護(hù)理,頸動(dòng)脈竇性暈厥應(yīng)讓病人學(xué)會(huì)減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，松解衣領(lǐng)，學(xué)會(huì)側(cè)視時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)身而不轉(zhuǎn)頭，穿寬松衣服。,,暈厥的護(hù)理,老年人暈厥時(shí)常發(fā)生骨折或其他損傷，對(duì)暈厥經(jīng)常復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)在浴室地板或浴缸里鋪上墊子，病人房間的地毯應(yīng)盡可能大些。由于老年人暈厥常發(fā)生在從床到衛(wèi)生間的通道上，這一路徑更是特別重要。戶外散步最好選在柔軟的地面上而不要在硬地上。病人應(yīng)避免長(zhǎng)

28、時(shí)間站立不動(dòng)，這較行走更易誘發(fā)發(fā)作。,暈厥的護(hù)理,排尿性暈厥病人可取坐位小便。吞咽性暈厥需注意食物的性狀。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性暈厥需嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度。,預(yù)防跌倒,預(yù)防跌倒,1、地面保持干燥，如果有水，要暫避行走。行走時(shí)需穿防滑鞋，鞋子大小合適。2、遵醫(yī)囑盡量臥床休息，夜晚避免起床如廁。床邊備好尿壺和便盆，最好留有陪護(hù)。3、起床時(shí)若有頭暈的感覺應(yīng)在床邊坐一會(huì)兒，緩解時(shí)方可緩慢移動(dòng)，若無緩解必須臥床休息。4、使用床欄保護(hù)病人，必要時(shí)予