暈厥 ppt課件

1、暈厥,解放軍25醫(yī)院急診科 吳宏兵,概念,暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時(shí)多伴有肌張力降低，總的機(jī)制是由于維持正常意識(shí)狀態(tài)的多種生物調(diào)控機(jī)制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。暈厥病例占全部住院病例的1-6%，占急診病人的3%，女性發(fā)病率約3.5%，男性發(fā)病率為3.0%。因?yàn)闀炟蕿橐欢嗖∫蚓C合病癥，因此對(duì)暈厥的治療主要針對(duì)不同

2、的誘因和病因治療。其預(yù)后也與病因直接有關(guān)，一般而言，心臟原因?qū)е碌臅炟暑A(yù)后差，一年死亡率30%，非心臟原因性暈厥一年死亡率0-12%。,分類：,根據(jù)病因可將其分為二大類：非心源性暈厥和心源性暈厥。,一、心臟性暈厥,（一）心電性（心律失常）,1病態(tài)竇房結(jié)綜合征2房室阻滯3室上性快速心律失常4室性快速心律失常,5長QT綜合征：先天性和獲得性6起搏器相關(guān)性：起搏器功能障礙、起搏器誘發(fā)心律失常、起搏器綜合征,（二）機(jī)械性（梗阻性）,1主

3、動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣狹窄2肥厚型梗阻性心肌病3肺栓塞4夾層動(dòng)脈瘤5心肌梗塞6二尖瓣狹窄7左房粘液瘤,8肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣狹窄9心臟壓塞10人工瓣膜功能障礙11心絞痛12肺動(dòng)脈高壓13法洛四聯(lián)癥與艾森曼格綜合癥,二、非心臟性暈厥,（一）血管性功能障礙,1體位性：特發(fā)性、獲得性、家屬性2反射性：血管迷走性、頸動(dòng)脈竇性3與心理因素有關(guān)的反射性暈厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神經(jīng)痛性、排尿、排便、下腔靜脈綜合性（仰臥位低血壓性暈厥）

4、、打噴嚏、眼-迷走神經(jīng)性等等,（二）神經(jīng)源性,1椎-基底動(dòng)脈供血不足2短暫腦缺血發(fā)作3主動(dòng)脈弓綜合征4鎖骨下竊血綜合征,5失代償性腦積水6延髓性暈厥7癲癇8脊髓結(jié)核等等,（三）血液與內(nèi)分泌、代謝異常,1貧血2缺氧3低血糖,4嗜鉻細(xì)胞瘤5類癌6鉛中毒,（四）精神障礙,1重癥抑郁性精神癥2癔癥,（五）藥物性,1血管擴(kuò)張劑2交感神經(jīng)能拮抗劑3利尿劑4抗心律失常藥物等等,概述,暈厥多首發(fā)于成人，發(fā)病率隨年齡的增長而增

5、加，一般人群的發(fā)病率為3.5%，約30%的患者有復(fù)發(fā)。心源性暈厥是一嚴(yán)重威脅生命的臨床急癥，與正常的同齡人相比，年死亡率高出18-25%，而非心源性暈厥臨床經(jīng)過良好，一般不需住院治療，與正常的同齡人相比，年死亡率并無明顯增加，但可因跌倒致殘等原因而改變患者及其家屬的生活方式，仍需給予應(yīng)有的重視。,病因:,暈厥最常見的病因是血管迷走神經(jīng)性。根據(jù)傾斜試驗(yàn)對(duì)不明原因的暈厥患者進(jìn)行檢查的結(jié)果，大約有50-66%的暈厥可能是由神經(jīng)介導(dǎo)的，另有10

6、-20%的病人有精神異常（恐懼、焦慮、抑郁、洶酒和吸毒等），尚有不足5%的病人在隨訪中找到其他病因（如室上性心動(dòng)過速和癲癇）。,病理生理：,腦組織儲(chǔ)存氧很少，約10ml，所以腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力差，腦血流中斷10s儲(chǔ)存的氧即消耗殆盡，腦電活動(dòng)消失；5min腦組織中ATP即耗竭，腦組織儲(chǔ)存糖原僅2g，很快便耗盡，所以腦血流供血中斷后幾秒鐘即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，引起暈厥。,引起腦血流量驟減的原因,心輸出量突然減少或心臟停搏: 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，終止腦血

7、流灌注1.5-2s,人若處于直立位, 即可有頭昏與無力感, 3-4s后即發(fā)生意識(shí)喪失, 若處于臥位, 5s后也可發(fā)生意識(shí)喪失;血壓急劇下降: 人在直立位時(shí)約需25mmHg平均動(dòng)脈灌注壓以維持腦血流。當(dāng)血壓急劇下降時(shí)，腦灌注受影響，腦血流量減少引起暈厥;腦血管廣泛閉塞: 一側(cè)大腦的大血管閉塞，對(duì)側(cè)未閉的大動(dòng)脈如再受壓或痙攣，那么，即使血壓和心輸出量正常也可引起暈厥。,臨床表現(xiàn),典型的暈厥發(fā)作分發(fā)作前期、發(fā)作期和發(fā)作后期。,發(fā)作前期,病

8、人開始感頭暈、全身不適、視力模糊、耳鳴、面色蒼白和出汗。此期多見于非心源性暈厥，而心源性暈厥患者可缺乏此期的表現(xiàn)而直接進(jìn)入發(fā)作期。,發(fā)作期,近似暈厥和暈厥先兆是指病人有惡心、眩暈、視物不清、肢體軟弱無力而接近意識(shí)喪失的狀態(tài)。由暈厥先兆進(jìn)入暈厥表現(xiàn)為突然發(fā)生的意識(shí)喪失，伴有低血壓、心跳緩慢、面色蒼白、大汗、呼吸表淺，而擴(kuò)約肌張力正常。意識(shí)完全喪失15-20s可發(fā)生陣攣現(xiàn)象，并可有瞳孔擴(kuò)大、流延、尿失禁。暈厥發(fā)作期時(shí)間短暫，一般持續(xù)1-2m

9、in左右。,發(fā)作后期,病人蘇醒后可有短時(shí)間的意識(shí)模糊和反應(yīng)遲鈍，感到腹部不適、惡心、便意，甚至嘔吐和大小便失禁。面色蒼白和出汗癥狀可持續(xù)一段時(shí)間，可有極度疲勞和嗜睡。,血管迷走性或血管抑制性暈厥：,多發(fā)生于無力體型人群，多于直立位，青年人多于老年人，常有突發(fā)意外的疼痛、恐懼或不良的視覺、聽覺、嗅覺刺激等誘因，尤其是站立過久或運(yùn)動(dòng)。在意識(shí)喪失之前常先有面色蒼白、出汗、上腹不適伴惡心，這時(shí)應(yīng)立即躺下，可避免發(fā)作。發(fā)作時(shí)躺下，意識(shí)可迅速恢復(fù)

10、，但可有持續(xù)一段時(shí)間的蒼白、惡心、乏力、出汗。如急于站立或坐起則可再發(fā)。典型病例意識(shí)喪失不超過1分鐘。,血管迷走性或血管抑制性暈厥：,血管迷走性暈厥是由神經(jīng)反射介導(dǎo)的血管張力或心率改變所致。室壁或其它器官如膽囊、食管、呼吸道和頸動(dòng)脈竇上的受體激活可致迷走傳出活性反射性增加和交感神經(jīng)功能減退?？杀憩F(xiàn)血壓下降及緩慢性心律失常，多數(shù)病人為血壓下降和心率減慢的兩種表現(xiàn)形式（混合型），也可表現(xiàn)為單一血壓下降（血管減壓型）或單一心率減慢（心臟抑

11、制型）,直立性低血壓暈厥：,常于臥位或坐位突然起立時(shí)發(fā)生，伴頭暈、眼花、無力、站立不穩(wěn)，于幾秒至幾分鐘內(nèi)進(jìn)展至意識(shí)喪失，取臥位后血壓迅速回升，意識(shí)恢復(fù)?？赡苁怯捎谘萘繙p少、藥物改變了血管張力和心率、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不良（糖尿病、中毒之類的慢性病所所致）或原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙引起。如僅有循環(huán)血量減少而自主神經(jīng)功能正常，則有心動(dòng)迅速、蒼白、四肢厥冷和出汗等交感過度興奮的表現(xiàn)。,頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥：,常由轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或壓迫頸動(dòng)脈竇（如腫瘤、

12、硬衣領(lǐng)、修面等）所誘發(fā)，發(fā)作時(shí)常有心率慢，血壓低，而無惡心面色蒼白等前驅(qū)癥狀。頸部外傷、甲狀腺手術(shù)等可致其過敏。,排尿性暈厥：,多發(fā)生于青壯年男性夜間睡眠醒后起床排尿時(shí)或排尿后。發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，或僅有短暫的頭暈、眼花、下肢乏力感。暈倒后約1-2min自行蘇醒，其機(jī)制可能為：膀胱收縮引起強(qiáng)烈迷走神經(jīng)反射，致心臟抑制、血壓下降；臥位轉(zhuǎn)立位時(shí)反射性引起外圍血管擴(kuò)張；排尿時(shí)腹壓驟減致暫時(shí)性腦供血不足。,咳嗽性暈厥：,劇烈咳嗽時(shí)發(fā)作，常見于慢性

13、阻塞性肺部疾病患者。機(jī)制可能是咳嗽時(shí)胸內(nèi)壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心輸出量減低；或咳嗽時(shí)反射性地引起顱壓增高，影響腦血液循環(huán)致腦缺血。,吞咽性暈厥：,見于食道腫瘤、憩室、痙攣、咽喉或縱隔疾病患者。吞咽時(shí)發(fā)生疼痛或吞咽困難，食管的擴(kuò)張激惹迷走神經(jīng)引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常導(dǎo)致暈厥。發(fā)作與體位無關(guān)，多無前驅(qū)癥狀。,腦源性暈厥：,常見于高血壓腦病、動(dòng)脈硬化致椎-基底動(dòng)脈狹窄者。大部份病人在暈厥發(fā)作時(shí)伴有眩暈、無力、嘔吐、視覺障礙等癥

14、狀。某些安眠鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的直接抑制也可引起暈厥。暈厥后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者可能為腦血管意外。,低血糖性暈厥：,多發(fā)生于降糖治療糖尿病患者或長時(shí)間未進(jìn)食者，暈厥持續(xù)時(shí)間長，任何體位均可發(fā)作，有前驅(qū)癥狀如惡心、嘔吐、頭暈、黑朦、出汗、面色蒼白等。,癔癥暈厥：,多見于輕或中年女性，情緒激動(dòng)誘發(fā)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，無蒼白、出汗，血壓和脈搏無變化。亦有人認(rèn)為癔癥性意識(shí)障礙并不是真正的意識(shí)喪失，跌倒時(shí)常無外傷，發(fā)作常可用暗示而終

15、止或加重，應(yīng)稱其為癔病。,心源性暈厥,心臟性暈厥（Cardiac syncope）占暈厥患者的9-34%。猝死雖可見于非心源性暈厥或不明原因的暈厥，但更常見于心源性暈厥。研究表明大多數(shù)暈厥患者的猝死原因?yàn)樾穆墒С＃渲幸允倚钥焖傩穆墒С：椭囟确渴易铚讓?dǎo)致死亡，而竇房結(jié)病變的死亡相對(duì)較少見。,心源性暈厥,心源性暈厥的特殊臨床表現(xiàn)為：心律失常性暈厥發(fā)病突然且終止也突然，可短時(shí)間內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作；左室流出道梗阻性暈厥常由活動(dòng)或情緒刺激誘發(fā)；主

16、動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的暈厥出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)當(dāng)時(shí)，而肥厚型心肌病引起的暈厥多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后不久；心房粘液瘤所致暈厥常與體位有關(guān)。,體征,仔細(xì)體檢常能對(duì)暈厥及其病因診斷提供重要線索，以下幾點(diǎn)尤應(yīng)注意：①神志狀態(tài)；②血壓、心率、心律有無改變；③心臟大小、心音有無、雜音有無；④神經(jīng)系統(tǒng)有無異常體征，注意瞳孔大小及對(duì)光反射、有無病理反射。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,有指征時(shí)可查血電解質(zhì)、血細(xì)胞比容、血糖、腎功能。不必作為暈厥的常規(guī)檢查，因?yàn)榇蠖鄶?shù)暈厥患者實(shí)驗(yàn)室檢查無異常發(fā)

17、現(xiàn)。事實(shí)上，僅靠詢問病史和體檢即可識(shí)別45%的暈厥病因。,特殊檢查：,所有暈厥病人均應(yīng)接受12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查，注意有無長Q-T綜合征、急性心肌缺血和心律失常等。人工起搏者應(yīng)注意有否起搏或感知失靈。疑為心源性者可作Holter、心臟超聲、導(dǎo)管和造影檢查。若考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者，可作腦電圖（檢出率不到2%）、頭部CT（檢出率為4%），經(jīng)顱或頸動(dòng)脈多普勤、顱腦MRI、腦血管造影和腦脊液檢查均少用。胸片對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷有較大價(jià)值，CT

18、或MRI能確診主動(dòng)脈夾層。,血管神經(jīng)功能的檢測(cè)方法,血管神經(jīng)功能受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡失調(diào)是血管神經(jīng)源性暈厥的重要原因。血管神經(jīng)源性暈厥包括血管抑制性暈厥、體位性低血壓暈厥、生理反應(yīng)性暈厥等。血管神經(jīng)功能的檢測(cè)對(duì)血管神經(jīng)性暈厥的診斷有重要價(jià)值。下列檢測(cè)方法有助于血管神經(jīng)源性暈厥的診斷。,臥位和立位血壓及心率的測(cè)定,分別在立位和臥位5min后測(cè)量血壓和心率，如立位收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓下降超過20mm

19、Hg, 則支持體位性低血壓的診斷。有時(shí)需多次測(cè)量，起立后心率不增快，均反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。,心電生理檢查,心率變異性分析,心率變異性（heart rate varibility,HRV）是評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。心臟節(jié)律的變化受神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)興奮使心率加快，迷走神經(jīng)興奮則使心率減慢。交感神經(jīng)系統(tǒng)引起心率變化發(fā)生緩慢，心率明顯改變常需20s或更長的時(shí)間；而迷走神經(jīng)引起心率變化發(fā)生迅速，心率的加快或減慢常在1至

20、數(shù)個(gè)心搏中即完成。這種內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制失常，則可導(dǎo)致HRV異常。測(cè)定HRV的現(xiàn)代技術(shù)是應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖記錄和計(jì)算機(jī)回放分析。定量分析方法有兩種：,診斷：,根據(jù)病史結(jié)合輔助檢查，暈厥的診斷并不困難，但通過常規(guī)處理仍有50%的暈厥病因不明?，F(xiàn)將常見的幾種暈厥的診斷要點(diǎn)作一簡要介紹。,血管迷走神經(jīng)性暈厥（單純性暈厥）,多見于青春期體質(zhì)較弱的女性，常有家族暈厥史和明確的誘發(fā)因素和情緒緊張、疼痛、恐懼、疲勞、站立過久、饑餓、目睹出血、各種穿刺和小手術(shù)

21、、天氣悶熱、空氣污濁等；常有短暫的前驅(qū)癥狀如惡心、蒼白、冷汗等，繼而意識(shí)喪失、跌倒；一般性發(fā)生于立位，少數(shù)發(fā)生于坐位，于平躺后迅速緩解；發(fā)作時(shí)心率減慢、血壓下降；恢復(fù)快，無后遺癥。,直立性低血壓暈厥（即體位性低血壓暈厥）,僅發(fā)生于直立位，特別是由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)；無明顯誘因；多無前驅(qū)癥狀；發(fā)作時(shí)血壓明顯降低而心率無變化；特發(fā)性直立暈厥多見于中老年人，系植物神經(jīng)功能障礙所致，尚有陽萎、無汗、膀胱直腸功能障礙。,頸動(dòng)脈竇過敏性

22、暈厥,多發(fā)生于中年以上者；暈厥發(fā)作與頸部受壓或頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)；按壓頸動(dòng)脈竇可誘發(fā)暈厥發(fā)作。發(fā)作時(shí)心率慢、血壓低，但無惡心、蒼白等前驅(qū)癥狀；部份病人頸脈竇周圍有致其反射過敏病變，如頸部淋巴結(jié)腫大、腫瘤或甲狀腺手術(shù)瘢痕組織壓迫等。,低血糖性暈厥,空腹時(shí)發(fā)生；常伴冷汗；血壓無明顯降低；發(fā)作時(shí)血糖<2.8mM/l；持續(xù)時(shí)間長，靜注葡萄糖后緩解。,心源性暈厥,常有器質(zhì)性心臟病、心律失常史； 可在任何體位發(fā)作，可無任何前驅(qū)癥

23、狀；可短時(shí)間內(nèi)發(fā)作多次。常伴有抽搐、大小便失禁；發(fā)作時(shí)血壓為零或明顯降低；神志恢復(fù)后可無任何不適。,鑒別診斷：-昏迷,兩者皆有意識(shí)喪失，但暈厥發(fā)病急驟，神志障礙持續(xù)時(shí)間短暫，發(fā)生暈厥前多有植物神經(jīng)紊亂現(xiàn)象。昏迷發(fā)生相對(duì)緩慢，神志障礙持續(xù)間間長，難恢復(fù)，有引起昏迷的基礎(chǔ)疾病，多有病理是反射。,癲癇大發(fā)作,兩者均有意識(shí)障礙，鑒別要點(diǎn)：先兆癥狀：常有； 常無發(fā)作時(shí)體：位坐位或站位；不定自我保護(hù)：常有；無抽搐情況：局部、短暫；全身

24、、持續(xù)持續(xù)時(shí)間：幾秒種；幾分鐘面色：蒼白、出汗；紅潤、流涎咬舌：無常；有 大、小便失禁：無；常有心臟病體征：可有；無腦電圖：正常；異常發(fā)作后表現(xiàn)：出汗、乏力、；惡心頭痛、嗜睡、神志障礙,癲癇小發(fā)作,二者皆有意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間皆短。但癲癇小發(fā)作前無先兆癥狀，不會(huì)跌倒，面色、血壓、心率均無改變。暈厥的發(fā)作與終止均較癲癇小發(fā)作為慢，暈厥發(fā)作后感全身無力，不愿活動(dòng)，而癲癇小發(fā)作仍然能繼續(xù)工作，暈厥時(shí)的EEG為慢波，而癲癇小發(fā)作時(shí)E

25、EG示棘慢波。,發(fā)作性睡眠,在任何情況下反復(fù)發(fā)生不可抑制的睡眠，隨時(shí)可被喚醒，并無意識(shí)喪失、跌傷，血壓、脈搏也無改變。,癔病,多見于年輕或中年女性，意識(shí)障礙不是真正的意識(shí)喪失，而是意識(shí)范圍的狹窄，其發(fā)作可因暗示而終止或加重，跌倒時(shí)常無外傷，發(fā)作時(shí)血壓無變化，無蒼白或出汗。,治療：,暈厥跨越多個(gè)專業(yè)，不同原因的暈厥預(yù)后迥異。首診醫(yī)師有必要與有關(guān)專家一道共同為每一患者制訂最佳診療方案。,急性期的措施,將病人置于頭低腳高位解開胸扣，暢通呼吸道

26、；檢查呼吸、脈搏、血壓、有無外傷；查ECG、血細(xì)胞容積、電解質(zhì)、血糖；建立靜脈通道；心搏驟停者立即行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，可用藥物、起搏器、電轉(zhuǎn)復(fù)或介入療法糾正心律失常，低血糖者立即靜注50%GS 60ml，血壓低者靜滴低分子或旋糖酐等；腦循環(huán)中斷時(shí)間長者，應(yīng)給予激素、脫水劑、利尿劑治療，如地塞米松10mg，甘露醇125ml，速尿20mg，密切觀察小便量和腎功能。,預(yù)防暈厥復(fù)發(fā),無論什么原因的暈厥，在出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)立即采取臥位以免發(fā)作

27、，避免誘發(fā)因素如精神刺激、疲勞、長時(shí)間站立。,心源性暈厥,緩慢性心律失常應(yīng)植入永久性人工心臟起搏器；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可行射頻消融治療；反復(fù)發(fā)生的快速室性心律失?？芍踩刖哂谐澒δ艿钠鸩?；瓣膜性心臟病、左房粘液瘤、梗阻型心肌病可考慮手術(shù)治療，心臟移植在探索中；長Q-T綜合征致暈厥用β受體阻滯劑治療或左交感神經(jīng)星狀經(jīng)節(jié)切除術(shù)，停用引起暈厥的藥物。,體位性低血壓性暈厥,避免長期臥床和突然轉(zhuǎn)變體位，睡眠時(shí)頭部抬高，避免用鎮(zhèn)靜藥物，亦可試用

28、擬交感神經(jīng)藥物，增加鈉鹽攝入量，穿齊腰的彈力襪、腹帶，必要時(shí)可用鹽皮質(zhì)激素。,血管抑制性暈厥,口服β受體阻滯劑如美多心安，可減少發(fā)作，因此類病人系左室容量減少與心臟腎上腺素能神經(jīng)張力增加而導(dǎo)致反射性心動(dòng)過緩與血壓下降之故。反復(fù)發(fā)作伴心動(dòng)過緩和心臟停搏者，可植入起搏器防止再發(fā)。,頸動(dòng)脈竇過敏性暈厥,發(fā)作時(shí)可用阿托品靜注，防止復(fù)發(fā)可口服麻黃素30mg ，2次/日，或溴亭50mg ，2次/日。必要是可植入起搏器。,排尿性暈厥,可取坐位小便，