狂犬病預(yù)防接種課件

1、狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版 ),吳忠市疾病預(yù)防控制中心,概念,狂犬病暴露概念：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處；或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。,暴露分級,按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。I 級---接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔。Ⅱ級---裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷。Ⅲ級---單處或者多處貫穿性

2、皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染。,處理原則,狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。,處理原則,I 級暴露者無需進(jìn)行處置。Ⅱ級暴露者應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級暴露處置。,處理原則,Ⅲ級暴露者

3、應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。,,傷口的處理,狂犬病暴露后其病毒在局部組織上停留1~ 6d, 然后順著神經(jīng)上行至大腦增殖而發(fā)病, 因此狂犬病毒侵入體表的短暫停留期, 是及時(shí)清除它的最好時(shí)機(jī)。方法是: 盡快用20% 肥皂水或清水清洗傷口, 沖洗時(shí)間應(yīng)達(dá)15 ~ 20min, 然后用75% 酒精或碘溶液消毒。對于特殊部位的傷口如: 口腔、外生殖器和肛門部的黏膜處要用清水沖洗, 用碘伏消毒; 眼瞼部傷口

4、?只能用生理鹽水沖洗,不用任何消毒劑。傷口只要不是流血不止就不宜包扎或縫合, 因?yàn)榭p合過程也是一種損傷, 盡量減少狂犬病毒進(jìn)入組織的機(jī)會。,傷口的處理,傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。,傷口的處理(沖洗),傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘

5、。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。,傷口的處理（消毒）,消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。,傷口的處理,如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以

6、及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理

7、和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,傷口的處理,特殊部位的傷口處理。 眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（

8、在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。,（暴露后的免疫）,首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。 接種程序一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。注射部位上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。,（暴露后的免疫）,如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一

9、 直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。,（暴露后的免疫）,應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序

10、完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。,（暴露后的免疫）疫苗不良反應(yīng),接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。,（暴露后的免疫）被動(dòng)免疫制劑的使用,嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用

11、劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個(gè)國際單位（20IU/kg）。抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。,（暴露后的免疫）被動(dòng)免疫制劑的使用,注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注

12、射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。,（暴露后的免疫）被動(dòng)免疫制劑的使用,暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,（暴露后的免疫）被動(dòng)免疫制劑的使用,如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可

13、注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。,（暴露后的免疫）被動(dòng)免疫制劑的使用,對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。,再次暴露后處置傷口處理,任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理 。,再次暴露后處

14、置疫苗接種,再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后再次暴露0.5年內(nèi)：不需要再次免疫；0.5-1年：2劑次，于0和3天各接種1劑疫苗；1-3年內(nèi)：3劑次，于0、3、7天各接種1劑疫苗；＞3年者：全程接種疫苗。,再次暴露后處置被動(dòng)免疫制劑,按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。,暴露前的免疫,接種對象居住地或職業(yè)處于持續(xù)、經(jīng)常

15、或危險(xiǎn)系數(shù)增高的暴露于狂犬病病毒的人群，如從事狂犬病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員、獸醫(yī)和動(dòng)物工作者；農(nóng)村地區(qū)有廣泛戶外暴露的旅行者，難以獲得及時(shí)的醫(yī)療護(hù)理；根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，狂犬病高流行地區(qū)納入兒童常規(guī)免疫。,暴露前的免疫,接種3劑次：0、7、21或28天。接種部位：≥2歲兒童及成人，上臂三角?。?歲以下兒童大腿前外側(cè)。不建議臀部注射，其誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)不可靠。接種途徑：肌肉注射。加強(qiáng)免疫：抗體可持續(xù)多年，一般人群不需要；高濃狂犬病毒的人員

16、每6個(gè)月檢測一次，獸醫(yī)、動(dòng)物衛(wèi)生員每兩年檢測一次；僅對中和抗體滴度降到0.5IU/ml以下的個(gè)體建議加強(qiáng)免疫。,傷口縫合順序,沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口注射疫苗,,又稱恐水癥，俗稱瘋狗病?？炙Y---典型的臨床表現(xiàn)。瘋狗病---突出了“瘋狗”。傳染源犬鼬獾 貓黃鼬,鼠？（南方） 蝙蝠？（東北）狼？（新疆和內(nèi)蒙）其他家畜？,? 狂犬病的傳染源,吸血蝙蝠,,近年

17、來學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓,可能攜帶狂犬病毒的溫血?jiǎng)游铮?犬、貓,野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊,宿主與傳染源,食肉類動(dòng)物和翼手類哺乳動(dòng)物是狂犬病的天然貯存宿主, 也是人類感染狂犬病的主要來源。據(jù)統(tǒng)計(jì), 全國狂犬病病例中有93% 為犬傷, 有6% 為貓傷引起發(fā)病 , 還有鼠傷、獾傷等。江蘇、廣西、貴州等地調(diào)查,免疫熒光法檢出犬中狂犬病毒攜帶率14. 11%; 廣西的梧州、玉林等地屠宰銷售的健康犬中收集89份犬腦標(biāo)本, 送中國C

18、DC 傳染病所檢測,檢出狂犬病毒攜帶率為13. 5% ; 廣東省CDC 對1258只健康犬用免疫熒光法做腦帶病毒率調(diào)查, 檢出陽性223只, 陽性率17. 7% ；湖南省在狂犬病監(jiān)測區(qū)采集犬腦組織檢測, 檢出率為12. 3%。由于我國沒有溫血?jiǎng)游镩g狂犬病毒分布監(jiān)測，有待深入探討。 ——摘自《當(dāng)前我國狂犬病流行特征與暴露后處置進(jìn)展》,,傳染病途徑被瘋動(dòng)物咬傷經(jīng)傷口感染，但也有經(jīng)呼吸道、消化道、黏

19、膜接觸甚至通過胎盤感染胎兒者。易感性所有的溫血?jiǎng)游飳袢〔《揪幸赘行?，但在自然界中，主要感染?dòng)物是犬科和貓科動(dòng)物。人對狂犬病雖然普遍易感，但由于被瘋狗咬傷的部位、上的程度、病毒量多少以及被咬者的免疫狀況等的不同，并不全部發(fā)病?？袢∫呙缡褂们埃罕豢袢蟮陌l(fā)病率為30%~35%；使用疫苗后：發(fā)病率為0.2~0.3%。,狂犬病傳播環(huán)節(jié)及控制,,狂犬病恐懼癥和疫苗濫用,簡稱“恐狂癥”，在中國已成為一種非常流行的心理疾病。在

20、中國，至少有1/3的狂犬病疫苗屬于濫用！中國用于狂犬病的花費(fèi)是世界第一，成效卻是世界倒數(shù)第二。中國每年大量的狂犬病疫苗用于人而不是狗，這是最大的濫用。,關(guān)于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的簡單、實(shí)用的判斷標(biāo)準(zhǔn),人狂犬病的潛伏期極少超過1年，目前國際上承認(rèn)的最長潛伏期為6-7年！健康犬不傳播狂犬病。被狗咬傷后宜采用“十日觀察法”！狂犬病毒不可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)長期潛伏！狂犬病病毒進(jìn)入CNS后，在3~5天里要么被清除，要么發(fā)病。,關(guān)于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的簡單、實(shí)

21、用的判斷標(biāo)準(zhǔn),鼠、兔以及鳥類、爬行類都不傳播狂犬病！WHO的相關(guān)報(bào)告指出：“暴露于嚙齒動(dòng)物、兔和野兔后很少需要專門的抗狂犬病暴露后預(yù)防。”疫苗的保護(hù)效果比原來估計(jì)的要好！全程接種疫苗，一定程度的免疫保護(hù)作用可能持續(xù)十年。,避免疫苗濫用的建議,避免再次暴露或多次暴露后的疫苗濫用。WHO明確：“對于I級暴露，即接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，或動(dòng)物舔觸完整皮膚，不用采取預(yù)防措施?！碧貏e是以前全程接種過疫苗者，對似是而非的暴露不應(yīng)疑神疑鬼。WHO對再次

22、暴露的規(guī)定是：無論是多久之前接種過疫苗，再次暴露接種2針次足矣（而且再次暴露后一律不必接種免疫球蛋白）。衛(wèi)生部的相關(guān)工作規(guī)范規(guī)定1-3年內(nèi)打3針，過了3年需全程接種（5針），都超過了WHO規(guī)定的2針，均沒有科學(xué)依據(jù)。,2004年狂犬病救治成功病例,治療方法包括：未用特異性治療保護(hù)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能刺激機(jī)體免疫反應(yīng)以便清除病毒 治療一周后，病人血液和腦脊液中產(chǎn)生高滴度狂犬病抗體，隨著病毒的逐漸清除，引起深度昏迷的藥

23、物開始減量使患者逐漸恢復(fù)知覺。隨后，美國CDC實(shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)病人為狂犬病，預(yù)后難以預(yù)料。 該例病人的治療成功還不足以確定狂犬病的治療方法，至少還需成功治療的再次重復(fù)才可得出更準(zhǔn)確和真實(shí)的結(jié)論。但毫無疑問這例病人的救治是人類狂犬病治療史上一次革命性進(jìn)步。,15歲女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出現(xiàn)臨床癥狀的第六天，病人入住Wisconsin兒童醫(yī)院兒童加護(hù)病房，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)出前驅(qū)癥狀開始轉(zhuǎn)向興奮初期