流感病毒與嗜血桿菌

1、,流行性感冒,Influenza,歷史上的流感流行事件,1918年西班牙流感：H1N1在1918~1919年曾經造成全世界約10億人感染，2500萬到4000萬人死亡（當時世界人口約17億人）；其全球平均致死率約為2.5%-5%，和一般流感的0.1%比較起來較為致命。其名字的由來并不是因為此流感從西班牙爆發(fā)；而是因為當時西班牙有約8百萬人感染了此病，甚至連西班牙國王也感染了此病，所以被稱為西班牙型流行性感冒。死亡人數(shù)最多的是印度 19

2、18年–1919年 約1250萬人1957年亞洲流感：H2N21968年香港流感：H3N21977年俄羅斯流感：H1N12009年墨西哥流感：H1N12014年中國大陸：H7N9,流行性感冒爆發(fā)以及大流行,流感爆發(fā)：在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的流感病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。流感大流行：流感迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地區(qū)的流行水平，稱流感大流行。,流感病毒基本結

3、構,流感病毒屬正粘液病毒科，呈球形，直徑80～120nm，核酸為單股RNA 其病毒顆粒結構由外向內分為三層：外層：兩種表面抗原；中層：基質蛋白（M）；內層：核衣殼，由病毒基因組和核糖蛋白（NP）組成,流感病毒分型及致病特性,根據(jù)核糖蛋白抗原（NP）不同，分為甲、乙、丙三種：　　甲型（A型）：最常見，可廣泛流行及人畜共患，病毒因不定時的基因突變而衍生新品種。根據(jù) HA及NA的變異性又分為（H1-H16,N1-N9）　　乙型（B型

4、）：也會流行，癥狀較A型輕，無再分亞型。 　　丙型（C型）：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型,致病較弱。甲型流感病毒于1933年分離成功，乙型流感病毒于1940年獲得，丙型流感病毒直到1949年才成功分離抵抗力 對熱敏感（56℃數(shù)分鐘失活），冷凍干燥后可長期保存，不耐酸 一般抗生素對流感病毒無效,典型特征（最常見）潛伏期1～3天 ，最短僅數(shù)小時。以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39～40℃，持續(xù)4-7d；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關

5、節(jié)痛、肌痛、全身不適及納差等。中毒癥狀的嚴重程度與體溫高低有關。患者面頰潮紅、眼結膜輕度充血、咽部充血，肺部聽診多為正常。退熱后全身癥狀逐漸好轉，但病后感軟弱倦怠，往往2周后才能完全康復。輕型流感癥狀輕，發(fā)熱不高，病程2~3天。類似普通感冒而易被忽視。呼吸道癥狀并不顯著。,,臨床特征,1、呼吸系統(tǒng)：細菌性氣管炎、細菌性支氣管炎、肺炎 。2、 Reye綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為12~16歲，退熱后出現(xiàn)

6、惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿斯匹林有關。 3、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎。,流感并發(fā)癥,治 療,臥床休息、給與高熱量，高維生素易消化的流食或半流食，密切觀察病情變化,一般治療,無特效治療，以對癥和支持治療為主,抗病毒治療,對癥治療,退熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔。兒童避免用阿司匹林，易誘發(fā)雷耶綜合征,金剛烷胺：M2離子通道蛋白抑制劑，阻止病毒穿入細胞和脫衣殼，僅對

7、甲型流感病毒起效。200mg/d， 療程5-7d。扎那米韋：可選擇性抑制流感病毒表面的神經氨酸酶，從而阻斷流感病毒從感染細胞中釋放，對甲乙流感病毒均有效。,預防,藥物預防 用于易感人群可能感染而未發(fā)病者，金剛烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；對甲型流感有一定預防作用，對乙型流感無效。疫苗預防 　　滅活疫苗：效果較好，接種對象為老人、兒童、嚴重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接觸患者的人員；接種時間為每年10-11月

8、中旬，每年接種1次，2周可產生有效抗體?！　p毒活疫苗（基因重配技術）：采用噴鼻法接種 WHO推薦流感疫苗包含A/California/7/2009(H1N1)pdm09、A/Victoria/361/2011(H3N2)、B/Wisconsin/1/2010樣毒株。,流感嗜血桿菌,流感嗜血桿菌結構,1.初分離G—短小桿菌；2.球桿或長桿，兩端鈍圓；3.多有菌毛，無芽胞，無鞭毛，不能運動;4.正常菌群無莢膜，毒株（黏液型菌株

9、）培養(yǎng)后有莢膜。,流感嗜血桿菌分型及特點,莢膜菌株：根據(jù)莢膜多糖的不同，分為A、B、C、D、E、F六型，其中B型致病力最強。無莢膜菌株：稱為非典型流感嗜血桿菌，侵襲力雖較B型弱，但常定值于黏膜表面，和中耳、鼻竇等處病變有關。,流行病學特征,人是流感嗜血桿菌的唯一宿主，兒童帶菌率往往高于成人。新生兒出生后幾周至2-3歲對該菌易感，至5歲左右發(fā)病率降低，故流感嗜血桿菌感染以4-18月兒童發(fā)病率最高，5歲以上發(fā)病較少。70%兒童會出

10、現(xiàn)中耳炎，其中30%-40%會復發(fā)流感嗜血桿菌通過空氣飛沫或直接接觸分泌物傳播，有呼吸道流感嗜血桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導致家庭內傳播。,臨床表現(xiàn),1.肺炎成年患者多為已有慢性呼吸系統(tǒng)疾患者（COPD患者），表現(xiàn)為支氣管肺炎、節(jié)段性肺炎，甚至大葉性肺炎。半數(shù)胸膜受累，但發(fā)生膿胸者少見。大部分為有莢膜的b型菌引起，但亦有部分患者為無莢膜菌引起。預后取決于患者原來的健康狀況，病死率可達30%以上。2.腦膜炎嬰

11、幼兒的化膿性腦膜炎60%以上由本菌引起，過去成年人發(fā)病率低，為1%～3%，但近年來發(fā)病率亦在上升。成年人多有原發(fā)病灶，如鼻旁竇炎、肺炎、會厭炎等，特別易發(fā)生于頭部創(chuàng)傷或有腦脊液漏者，致病菌多為b型菌。臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查均與其他化膿性腦膜炎相似。病死率成人為10%～20%。3.其他闌尾炎，膽道感染，蜂窩織炎，化膿性關節(jié)炎，鼻旁竇炎，會厭炎及中耳炎（兒童）等,治療及耐藥問題,氨芐西林和青霉素是感染治療的首選藥，但近年來耐藥菌株明顯增

12、多，產生β內酰胺酶是耐藥的主要原因。對腦膜炎患者則應選用能透過血-腦屏障，在腦脊液中能達到有效治療濃度的藥物，如頭孢噻肟、頭孢曲松等。治療應持續(xù)至體溫正常，臨床癥狀、體征或實驗室指標正常后3-5日，通常療程需7-10日。,疫苗預防,對流感嗜血桿菌感染最有效的預防措施是肌內注射流感嗜血桿菌偶聯(lián)疫苗。目前應用PRP（多核糖基核糖醇磷酸酯）與白喉類毒素共價結合的菌苗（PRP-D），有較強的免疫原性，18個月以上兒童可作為常規(guī)免疫接種。

13、1989疫苗正式上市，B型發(fā)病率降低？非莢膜細菌發(fā)病率發(fā)病率上升？,流感病毒—細菌共感染,流感病毒合并細菌性肺炎的流行特征,社區(qū)獲得性肺炎可伴隨流感病毒的感染，約20%的肺炎患者有感染流感病毒的跡象。流感與細菌混合感染導致的病死率并不清楚。流感病毒與細菌混合感染使原來年輕健康的患者及伴有基礎疾病的老年患者病情更加復雜化,共感染主要致病菌及診斷,流感病毒合并細菌感染的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌及金黃色葡萄球

14、菌診斷臨床診斷 流感樣（體溫大于38℃、咳嗽、肌痛、全身乏力、頭痛），伴有下呼吸道感染癥狀、肺炎癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸急促）或出現(xiàn)膿毒癥的病例，可臨床判斷混合感染實驗室診斷 流感病毒檢測 免疫熒光或免疫酶染法檢測抗原 PCR測定流感RNA 血清ELISA檢測 細菌檢測 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原檢測等,重癥肺炎診斷標準,ATS診斷標準主要標準：①需要有

15、創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥(BUN≥20mg/dL)；⑥白細胞減少(WBC<4.0×10^9/L)；⑦血小板減少（血小板<10.0×10^9/L）；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上

16、者可診斷為重癥肺炎,重癥肺炎疾病進展特點,重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。,重癥肺炎治療及預后,判斷病情對治療極為重要。符合重癥肺炎標準的，需要在ICU病房監(jiān)護下治療。主要治療包括：1.抗生素治療：首先應選擇