流感病毒與嗜血桿菌

1、,流行性感冒,Influenza,歷史上的流感流行事件,1918年西班牙流感：H1N1在1918~1919年曾經(jīng)造成全世界約10億人感染，2500萬(wàn)到4000萬(wàn)人死亡（當(dāng)時(shí)世界人口約17億人）；其全球平均致死率約為2.5%-5%，和一般流感的0.1%比較起來(lái)較為致命。其名字的由來(lái)并不是因?yàn)榇肆鞲袕奈靼嘌辣l(fā)；而是因?yàn)楫?dāng)時(shí)西班牙有約8百萬(wàn)人感染了此病，甚至連西班牙國(guó)王也感染了此病，所以被稱(chēng)為西班牙型流行性感冒。死亡人數(shù)最多的是印度 19

2、18年–1919年 約1250萬(wàn)人1957年亞洲流感：H2N21968年香港流感：H3N21977年俄羅斯流感：H1N12009年墨西哥流感：H1N12014年中國(guó)大陸：H7N9,流行性感冒爆發(fā)以及大流行,流感爆發(fā)：在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的流感病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。流感大流行：流感迅速蔓延可跨越一省、一國(guó)或一洲，其發(fā)病率水平超過(guò)該地區(qū)的流行水平，稱(chēng)流感大流行。,流感病毒基本結(jié)

3、構(gòu),流感病毒屬正粘液病毒科，呈球形，直徑80～120nm，核酸為單股RNA 其病毒顆粒結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分為三層：外層：兩種表面抗原；中層：基質(zhì)蛋白（M）；內(nèi)層：核衣殼，由病毒基因組和核糖蛋白（NP）組成,流感病毒分型及致病特性,根據(jù)核糖蛋白抗原（NP）不同，分為甲、乙、丙三種：　　甲型（A型）：最常見(jiàn)，可廣泛流行及人畜共患，病毒因不定時(shí)的基因突變而衍生新品種。根據(jù) HA及NA的變異性又分為（H1-H16,N1-N9）　　乙型（B型

4、）：也會(huì)流行，癥狀較A型輕，無(wú)再分亞型。 　　丙型（C型）：主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無(wú)再分亞型,致病較弱。甲型流感病毒于1933年分離成功，乙型流感病毒于1940年獲得，丙型流感病毒直到1949年才成功分離抵抗力 對(duì)熱敏感（56℃數(shù)分鐘失活），冷凍干燥后可長(zhǎng)期保存，不耐酸 一般抗生素對(duì)流感病毒無(wú)效,典型特征（最常見(jiàn)）潛伏期1～3天 ，最短僅數(shù)小時(shí)。以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39～40℃，持續(xù)4-7d；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)

5、節(jié)痛、肌痛、全身不適及納差等。中毒癥狀的嚴(yán)重程度與體溫高低有關(guān)?；颊呙骖a潮紅、眼結(jié)膜輕度充血、咽部充血，肺部聽(tīng)診多為正常。退熱后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但病后感軟弱倦怠，往往2周后才能完全康復(fù)。輕型流感癥狀輕，發(fā)熱不高，病程2~3天。類(lèi)似普通感冒而易被忽視。呼吸道癥狀并不顯著。,,臨床特征,1、呼吸系統(tǒng)：細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、肺炎 。2、 Reye綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為12~16歲，退熱后出現(xiàn)

6、惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無(wú)黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿斯匹林有關(guān)。 3、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎。,流感并發(fā)癥,治 療,臥床休息、給與高熱量，高維生素易消化的流食或半流食，密切觀察病情變化,一般治療,無(wú)特效治療，以對(duì)癥和支持治療為主,抗病毒治療,對(duì)癥治療,退熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔。兒童避免用阿司匹林，易誘發(fā)雷耶綜合征,金剛烷胺：M2離子通道蛋白抑制劑，阻止病毒穿入細(xì)胞和脫衣殼，僅對(duì)

7、甲型流感病毒起效。200mg/d， 療程5-7d。扎那米韋：可選擇性抑制流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶，從而阻斷流感病毒從感染細(xì)胞中釋放，對(duì)甲乙流感病毒均有效。,預(yù)防,藥物預(yù)防 用于易感人群可能感染而未發(fā)病者，金剛烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；對(duì)甲型流感有一定預(yù)防作用，對(duì)乙型流感無(wú)效。疫苗預(yù)防 　　滅活疫苗：效果較好，接種對(duì)象為老人、兒童、嚴(yán)重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接觸患者的人員；接種時(shí)間為每年10-11月

8、中旬，每年接種1次，2周可產(chǎn)生有效抗體?！　p毒活疫苗（基因重配技術(shù)）：采用噴鼻法接種 WHO推薦流感疫苗包含A/California/7/2009(H1N1)pdm09、A/Victoria/361/2011(H3N2)、B/Wisconsin/1/2010樣毒株。,流感嗜血桿菌,流感嗜血桿菌結(jié)構(gòu),1.初分離G—短小桿菌；2.球桿或長(zhǎng)桿，兩端鈍圓；3.多有菌毛，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，不能運(yùn)動(dòng);4.正常菌群無(wú)莢膜，毒株（黏液型菌株

9、）培養(yǎng)后有莢膜。,流感嗜血桿菌分型及特點(diǎn),莢膜菌株：根據(jù)莢膜多糖的不同，分為A、B、C、D、E、F六型，其中B型致病力最強(qiáng)。無(wú)莢膜菌株：稱(chēng)為非典型流感嗜血桿菌，侵襲力雖較B型弱，但常定值于黏膜表面，和中耳、鼻竇等處病變有關(guān)。,流行病學(xué)特征,人是流感嗜血桿菌的唯一宿主，兒童帶菌率往往高于成人。新生兒出生后幾周至2-3歲對(duì)該菌易感，至5歲左右發(fā)病率降低，故流感嗜血桿菌感染以4-18月兒童發(fā)病率最高，5歲以上發(fā)病較少。70%兒童會(huì)出

10、現(xiàn)中耳炎，其中30%-40%會(huì)復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌通過(guò)空氣飛沫或直接接觸分泌物傳播，有呼吸道流感嗜血桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導(dǎo)致家庭內(nèi)傳播。,臨床表現(xiàn),1.肺炎成年患者多為已有慢性呼吸系統(tǒng)疾患者（COPD患者），表現(xiàn)為支氣管肺炎、節(jié)段性肺炎，甚至大葉性肺炎。半數(shù)胸膜受累，但發(fā)生膿胸者少見(jiàn)。大部分為有莢膜的b型菌引起，但亦有部分患者為無(wú)莢膜菌引起。預(yù)后取決于患者原來(lái)的健康狀況，病死率可達(dá)30%以上。2.腦膜炎嬰

11、幼兒的化膿性腦膜炎60%以上由本菌引起，過(guò)去成年人發(fā)病率低，為1%～3%，但近年來(lái)發(fā)病率亦在上升。成年人多有原發(fā)病灶，如鼻旁竇炎、肺炎、會(huì)厭炎等，特別易發(fā)生于頭部創(chuàng)傷或有腦脊液漏者，致病菌多為b型菌。臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查均與其他化膿性腦膜炎相似。病死率成人為10%～20%。3.其他闌尾炎，膽道感染，蜂窩織炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，鼻旁竇炎，會(huì)厭炎及中耳炎（兒童）等,治療及耐藥問(wèn)題,氨芐西林和青霉素是感染治療的首選藥，但近年來(lái)耐藥菌株明顯增

12、多，產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶是耐藥的主要原因。對(duì)腦膜炎患者則應(yīng)選用能透過(guò)血-腦屏障，在腦脊液中能達(dá)到有效治療濃度的藥物，如頭孢噻肟、頭孢曲松等。治療應(yīng)持續(xù)至體溫正常，臨床癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)正常后3-5日，通常療程需7-10日。,疫苗預(yù)防,對(duì)流感嗜血桿菌感染最有效的預(yù)防措施是肌內(nèi)注射流感嗜血桿菌偶聯(lián)疫苗。目前應(yīng)用PRP（多核糖基核糖醇磷酸酯）與白喉類(lèi)毒素共價(jià)結(jié)合的菌苗（PRP-D），有較強(qiáng)的免疫原性，18個(gè)月以上兒童可作為常規(guī)免疫接種。

13、1989疫苗正式上市，B型發(fā)病率降低？非莢膜細(xì)菌發(fā)病率發(fā)病率上升？,流感病毒—細(xì)菌共感染,流感病毒合并細(xì)菌性肺炎的流行特征,社區(qū)獲得性肺炎可伴隨流感病毒的感染，約20%的肺炎患者有感染流感病毒的跡象。流感與細(xì)菌混合感染導(dǎo)致的病死率并不清楚。流感病毒與細(xì)菌混合感染使原來(lái)年輕健康的患者及伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者病情更加復(fù)雜化,共感染主要致病菌及診斷,流感病毒合并細(xì)菌感染的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌及金黃色葡萄球

14、菌診斷臨床診斷 流感樣（體溫大于38℃、咳嗽、肌痛、全身乏力、頭痛），伴有下呼吸道感染癥狀、肺炎癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸急促）或出現(xiàn)膿毒癥的病例，可臨床判斷混合感染實(shí)驗(yàn)室診斷 流感病毒檢測(cè) 免疫熒光或免疫酶染法檢測(cè)抗原 PCR測(cè)定流感RNA 血清ELISA檢測(cè) 細(xì)菌檢測(cè) 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)等,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有

15、創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dL)；⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×10^9/L)；⑦血小板減少（血小板<10.0×10^9/L）；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上

16、者可診斷為重癥肺炎,重癥肺炎疾病進(jìn)展特點(diǎn),重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。,重癥肺炎治療及預(yù)后,判斷病情對(duì)治療極為重要。符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)的，需要在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。主要治療包括：1.抗生素治療：首先應(yīng)選擇