混合型血脂異常與糖尿病血脂干預小型會詳解

1、混合型血脂異常與糖尿病他汀治療,關注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制工人醫(yī)院 俞芳,亞洲各國面臨2型糖尿病的巨大挑戰(zhàn)(2003-2025),Number of People with Diabetes (000),Source: http://www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005),2型糖尿病:多重危險因素群聚的狀態(tài),,,,,糖尿病顯著增加心血

2、管疾病風險,,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.,,,2型糖尿病的心血管并發(fā)癥,~65%的患者死于CV,冠心病死亡?2-4倍,中風?2-4倍,心衰 ?2-5倍,內 容,2型糖尿病混合型血脂異常與心血管預后2型糖尿病混合型血脂異常他汀干預的終點 證據(jù),胰島素抵抗和糖尿病增加小而致密L

3、DL顆粒的數(shù)量,LDL = low-density lipoprotein; SD = standard deviation; IS = insulin-sensitive; IR = insulin resistance.Garvey WT, et al. Diabetes. 2003;52:453-462.,Concentration of Small Dense LDL, mg/dL (mean ± SD),糖尿病患

4、者混合型血脂異常與心血管危險顯著相關,,TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的顆粒,UKPDS心血管危險因素回歸分析 ? CHD危險％ LDL-C ? 1 mmol/L 57 HDL-C ? 0.1 mmol/L –15 SBP ?10 mmHg 15 HbA1c?1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor

5、 for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,Lancet 2008; 371: 117-

6、25,對CTT(Meta)現(xiàn)有14項研究加上阿托伐他汀的2項陰性結果研究(4D,ASPEN)綜合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降為20％，與原來結果類似。常規(guī)劑量他汀對糖尿病患者的冠心病一/二預防有顯著療效，但不同他汀作用不同，辛伐他汀更優(yōu)。,舒降之：糖尿病或合并冠心病患者的更好選擇,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Grou

7、p: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀顯著改善糖尿病合并冠心病患者血脂異常三聯(lián)癥 4S研究,辛伐他汀降低糖尿

8、病合并冠心病且血脂異常三聯(lián)癥患者的心血管事件風險 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG),LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.,Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-3051,,內 容,2型糖尿病混合型血脂異常與心血管預后2型糖尿病混合型血脂異常他汀干

9、預的終點證據(jù),糖尿病患者冠心病一級預防臨床試驗 （主要為他汀研究）,* 根據(jù)病史; ? 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他為亞群分析; ? 均值 30 mg/d;§ 1或2型糖尿病,,舒降之顯著降低糖尿病患者心血管事件風險,阿托伐他汀自相矛盾的結果,糖尿病患者冠心病二級預防的臨床試驗 （主要為他汀研究）,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; ? 根據(jù)病史 ;? 根據(jù)病史或血糖?126 mg/dL; ¶ 在糖尿病患者

10、中的前瞻性研究; § 1或2型糖尿病; || 血管影像學研究; 其他為亞群分析,舒降之顯著降低糖尿病患者心血管事件風險，阿托伐他汀的陰性結果,糖尿病患者冠心病一二級預防來自08年ADA指南,,4S研究：辛伐他汀治療糖尿病合并冠心病益處,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.,,,-42%,HPS研究：辛伐他汀治療糖尿病患者的益處,相對風險下降,P值,40

11、,單純糖尿病,單純阻塞性動脈病變,兼有糖尿病與阻塞性動脈病變,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,<0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀組P=安慰劑組,,,,,,,,,,,,,,20%,25%,31%,36%,Lancet. 2003;361:2005-2016.,,,,-18.4%,,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛

12、伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂異常,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 1087–1094,低HDL-C：高冠心病危險,The independent effect of raising HDL-C and lowering triglycerides on the risk of coronary and cardiovascular

13、morbidity and mortality has not been determined.Systolic blood pressure=135 mmHg,Kannel WB. Am J Cardiol. 1987;59:80A–90A.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,20,40,80,20,40,80,阿托伐他汀,辛伐他汀,由基線的平均變化%,n=154,n=156,n=

14、165,n=162,n=158,n=163,4.8,4.4,2.1,6.0,5.2,6.8,劑量 (mg),Jones PH et al Am J Cardiol 92; 2003,,在升高HDL水平方面，辛伐他汀比阿托伐他汀更有效,大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機理,阿托伐他汀,肝臟ApoA1產生增加2倍,肝臟ApoA1降解增加3倍,,,,,HDL-C,ApoA1,,,Briand et al.Europe journal o

15、f clinical investigation.2006,36,224-230,在高劑量時缺少HDL升高機制 用高劑量阿托伐他汀治療高劑量ApoA1(動力學測定)的狗,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高對心血管具有更好保護作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 1087–1094,辛伐他汀可以

16、顯著提高膽固醇逆向轉運功能,*: p<0.05ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR α =Liver X receptor αCNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastat

17、in 5-10mg/day,相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉運功能。,J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000,CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病一級預防,首要終點相對危險下降 37% (95% CI: 17-52),阿托伐他汀10mg,15,Lancet 2004; 364: 685–96,,Wanner C et al. N Engl J M

18、ed. 2005;353:238-48.,*Relative risk reduction,4D研究：阿托伐他汀20mg v.s.安慰劑,4D研究：阿托伐他汀20mg對糖尿病透析患者無心血管事件保護作用,首要終點,Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,ASPEN研究：無法解釋的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二級預防,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達到30％的前提下對糖尿病一級和二級預

19、防的主要血管事件沒有顯示任何治療益處,Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,ASPEN研究：無法解釋的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二級預防,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達到30％的前提下對糖尿病一級和二級預防的任何事件沒有顯示任何治療益處,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C對具體原因死亡的影響,相比安慰劑，常規(guī)劑量他汀可以顯著降低糖尿

20、病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的風險，P值均有統(tǒng)計學意義。,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個隨機臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,Lancet 2008; 371: 117-25,每降低1mmol/L LDL-C對主要血管事件的影響,相比安慰劑，常規(guī)劑量他汀可以顯著降低糖尿病患者的主要冠脈事件，血運重建，中風及主要血管事件，P值均有統(tǒng)計學意義。,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個隨機

21、臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,4D和ASPEN中性結果不影響CTT（Meta）糖尿病亞組他汀降脂獲益的最終結論,Lancet 2008; 371: 117-25,對CTT(Meta)現(xiàn)有14項研究加上阿托伐他汀2項陰性結果研究(4D，ASPEN)綜合分析，每降低1mmol/L LDL-C，主要血管事件下降為20％，與原來結果類似。常規(guī)劑量他汀對糖尿病患者的冠心病一/二預防有顯著療效，但不同他汀作用不同。,辛伐他汀

22、：糖尿病患者血脂干預無可爭辯的選擇,Diabetes Care 29:1478–1485, 2006,Lancet. 2003;361:2005-2016.,ASPEN研究顯示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅達到30％的前提下對糖尿病患者冠心病一級和二級預防的主要血管事件沒有任何治療益處,心臟保護研究（HPS）糖尿病亞組：舒降之40mg 可以使糖尿病合并冠心病患者的主要終點之一的首次主要血管事件下降22%。,22%,,ASPEN,HP

23、S DM,進一步證實了HPS糖尿病亞組的結果,Lancet 2008; 371: 117-25,Lancet 2003; 361: 2005-16,CTT (Meta)糖尿病亞組他汀降脂（14個隨機臨床研究，18686例患者，平均4.3年隨訪）,ADA糖尿病治療指南(2008)——血脂管理,生活方式改變有利于患者血脂指標的改善（A）對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外，應采用他汀治療。（A）單純糖尿病患者的首要目

24、標：LDL-C40mg/dl（男性）>50mg/dl（女性）為控制目標，但是以LDL-C為治療目標的他汀治療是優(yōu)先策略（C）,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,,,規(guī)格及價格,資料來源：國家發(fā)改委2009年9月26日起執(zhí)行的國家基本用藥目錄；*MIMS 2009,總 結,LDL-C，HDL-C和TG都與心血管風險顯著相關。2型糖尿病患者混合型血脂異常與心