盤源性下腰痛

1、2024/3/14,1,2024/3/14,1,Zdeblick分類，DBP則囊括了椎間盤內(nèi)破裂、退行性椎間盤疾病和節(jié)段性不穩(wěn)等疾病。其中與IDD同義的疾病包括了纖維環(huán)撕裂、椎間盤內(nèi)紊亂、疼痛性黑間盤?。籇DD同義的疾病包括了腰椎關(guān)節(jié)僵、硬孤立性椎間盤吸收。 Zdeblick的定義可以理解為所有不以神經(jīng)組織受壓（除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等）為主要表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病都可包括在DBP中。,2024/3/14,2,椎間盤內(nèi)破

2、裂椎間盤內(nèi)破裂(IDD),椎間盤內(nèi)破裂（internal disc disruption IDD）的概念是1970年由Henry Crock首先提出[[5]。他的定義是由于一個和多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常而導致的腰痛；常常有外傷史；不伴有根性痛，但可出現(xiàn)大腿的彌散性疼痛；體力活動，特別是增加腰椎壓力的活動可加重癥狀；椎間盤影像學表現(xiàn)正?；騼H有輕微改變。至今，它的定義已得到國內(nèi)外學者廣泛的認可。,2024/3/14,3,發(fā)病機制

3、,腰痛機制主要包括化學機制和力學機制，以化學機制為主。病變椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)的含量非常高，炎性介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動，引起腰痛 。其中炎性介質(zhì)包括腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-1α）、一氧化氮(NO)、磷脂酶A2(PLA2)、等。,2024/3/14,4,病理,腰椎間盤髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失衡和內(nèi)層纖維環(huán)破裂是其病理基礎(chǔ)。纖維環(huán)撕裂后出現(xiàn)

4、組織損傷后正常的修復過程，血管肉芽組織試圖去愈合傷口，但因椎間盤缺乏血供和始終處于應(yīng)力狀態(tài)，難以愈合。椎間盤組織的抗原特性，損傷后可能激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)。,2024/3/14,5,臨床表現(xiàn),1.病史：患者常有明確的外傷史（可能有意外的承重、轉(zhuǎn)腰或跌倒時臀部著地受傷史）。2.癥狀：腰部頑固性疼痛，休息不緩解，常有幾月內(nèi)漸加重的過程?；顒雍螅ò◤澭⑻e重物等）疼痛加重。腰部支具或腰圍可能加重腰痛。腿痛無明確的概念，常常難以表達，主訴為

5、臀部或下肢沉重感或抽筋，皮膚感覺無障礙，疼痛區(qū)域缺乏神經(jīng)分布的特點。3．體征：（1）脊柱或椎旁肌肉壓痛不明確，可能存在椎旁肌肉痙攣；（2）腰椎各向活動時疼痛，并且活動范圍因腰痛而受限；（3）無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,2024/3/14,6,輔助檢查,x線平片：基本正常。無椎間隙狹窄、骨贅形成、終板硬化等表現(xiàn)。動力位攝片無異常表現(xiàn)。CT：基本正常MRI表現(xiàn)：T2WI信號減低和/或出現(xiàn)HIZ：是T2WI上表現(xiàn)

6、出的纖維環(huán)后方信號增高區(qū)域，它與髓核的影像分離且信號高于髓核。,,2024/3/14,7,椎間盤造影,椎間盤造影具有很高的敏感性和特異性，是診斷IDD的金標準。北美脊柱協(xié)會執(zhí)行委員會（NASS）認為“誘發(fā)性椎間盤造影適用于椎間盤源性腰痛的診斷。除此之外，沒有其他方法可以明確是否為椎間盤源性疼痛?！?2024/3/14,8,椎間盤造影陽性,有明確的椎間盤形態(tài)異常的證據(jù)；注射時椎間盤壓力和/或注射量異常；誘發(fā)疼痛的部位和性質(zhì)與患者平時疼

7、痛一致；相鄰節(jié)段注射時無疼痛反應(yīng)。,2024/3/14,9,MRI與椎間盤造影術(shù)診斷價值的比較,相對于椎間盤造影，MRI具有無創(chuàng)性、一次檢查多個椎間盤、出現(xiàn)并發(fā)癥的風險低、患者感覺舒適的優(yōu)點。Schellhas發(fā)現(xiàn)CTD陽性椎間盤中HIZ的陽性率為87％，判定HIZ是癥狀性外纖維環(huán)破裂的可靠指征。認為MRI可取代椎間盤造影術(shù)在DBP診斷中的地位。但Saifuddin (1998)發(fā)現(xiàn)13%～14％的HIZ與誘發(fā)疼痛無關(guān)；Carr

8、agee(2000)發(fā)現(xiàn)HIZ在無癥狀的椎間盤中陽性率高達25％。說明HIZ的存在不是確定致痛椎間盤存在的可靠標記，在判斷DBP時不能替代椎間盤造影術(shù)。,2024/3/14,10,退行性椎間盤疾病(DDD),許多文獻提到退行性椎間盤疾病（degenerative disc disease DDD）的診斷與治療，但對于DDD未能查到DDD定義的明確論述 。,2024/3/14,11,發(fā)病機制,內(nèi)外層纖維環(huán)撕裂導致纖維環(huán)中型和型膠原分布改變

9、，機械負荷加重其改變。纖維環(huán)的放射狀撕裂可加快退變進程，肉芽組織生長進入裂隙。髓核脫水，椎間隙狹窄；修復反應(yīng)：終板和纖維環(huán)連接處形成骨贅；軸向載荷增加導致終板硬化。裂口和脫水導致椎間盤中出現(xiàn)空氣。最后，椎間隙骨與骨接觸，重建穩(wěn)定。,2024/3/14,12,臨床表現(xiàn),癥狀：腰痛和超過骶髂關(guān)節(jié)和髂嵴的牽涉痛，活動后臀部和大腿后側(cè)酸痛。隨著椎間隙塌陷，椎間孔狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀。體征：無特殊表現(xiàn)。腰椎活動范圍因疼痛而受限 神

10、經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。,2024/3/14,13,輔助檢查,X線平片：是診斷DDD的基本檢查手段。表現(xiàn)為單間隙（常常是L5/S1）狹窄，終板骨贅形成、硬化椎間隙中出現(xiàn)空氣，其他椎間盤保持正常。動力位攝片提示椎體間滑移，活動度增加，也常常表現(xiàn)為運動節(jié)段活動受限。CT：提示終板周緣骨贅形成，硬化和出現(xiàn)真空征。MRI：MRI上可出現(xiàn)3種表現(xiàn)，①T1WI低信號，T2WI高信號；②T1WI信號增強，T2WI等強度信號；③T1WI、T2WI信號均降低

11、：平片見骨硬化。,2024/3/14,14,椎間盤源性腰痛的治療,非手術(shù)治療；微創(chuàng)治療；手術(shù)治療基因治療及組織工程等。,2024/3/14,15,非手術(shù)治療,包括臥床休息、鍛煉、牽引、佩戴腰圍或支具、生物反饋、藥物治療及按摩等。臥床休息：最常用，但應(yīng)適度使用，結(jié)果表明臥床休息有利于腰痛的緩解。有人短期臥床和長期臥床的療效進行比較，疼痛緩解和功能恢復無明顯差別，但短期臥床組返回工作崗位所用的時間不及長期臥床組的一半。 

12、藥物：腰痛的藥物治療是個性化治療，要針對病情，因人而異。     （1） NSAID；（2）阿片類；（3）激素類藥物。（4）肌松藥：；（5）  三環(huán)類抗抑郁藥 鍛煉：腰背肌和腹肌等長收縮鍛煉有助于減輕局部肌肉痙攣和增加脊柱的穩(wěn)定性。游泳和熱水浴也有效。,2024/3/14,16,微創(chuàng)治療,目前用于DBP治療的主要微創(chuàng)療法是介入生物療法：如射頻、激光和椎間

13、盤內(nèi)電熱療法以及臭氧消融術(shù)等 。,2024/3/14,17,椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET）是近年來出現(xiàn)的一種微創(chuàng)治療椎間盤退變的新技術(shù)。作用機制；有兩個假說被提出：1，認為纖維環(huán)的電熱治療可以滅活病變部位痛覺神經(jīng)感受器。2，加熱過程可能改變纖維環(huán)膠原纖維結(jié)構(gòu)，增加纖維環(huán)的穩(wěn)定性。但上述假說還未得到證實，目前臨床治療結(jié)果也沒有很好說服力。,2024/3/14,18,椎間盤射頻消融術(shù),1999年12月美國FDA批準臨床應(yīng)用。最近，出現(xiàn)一種新

14、的椎間盤內(nèi)RF裝置——椎間盤TRODE。這個裝置可沿著髓核后部與纖維環(huán)界面放置熱凝纖維環(huán)病變部位。Finch等報道46例單節(jié)段經(jīng)椎間盤造影證實的纖維環(huán)破裂患者，31例通過椎間盤TRODE熱凝纖維環(huán)撕裂。剩下15例行保守治療作為對照。在RF治療后，VAS得分明顯下降，在隨訪的12個月中，持續(xù)下降。而對照組，超過12個月未見VAS得分改變。使用椎間盤TRODE進行RF熱凝撕裂的纖維環(huán)是治療由于纖維環(huán)撕裂引起的椎間盤源性腰痛的一個有效的治療方

15、法。,2024/3/14,19,動力內(nèi)固定,對于一些保守治療無效的嚴重椎間盤源性下腰痛患者，手術(shù)融合病變腰椎節(jié)段是常用的治療方法。每年有超過20萬的病人經(jīng)受脊柱融合，然而脊柱融合的結(jié)果一直存在著爭議。最近的研究發(fā)現(xiàn)保留運動功能的內(nèi)固定物比限制運動的內(nèi)固定物更能改善下腰痛，這為下腰痛的治療提供了新的思路。一個新的概念 “動力內(nèi)固定”或“軟固定”被提出。,2024/3/14,20,動力內(nèi)固定分類,1，棘突間撐開裝置；2，經(jīng)椎弓根固定的動力

16、穩(wěn)定裝置；3，經(jīng)椎弓根固定的半堅固裝置；4，人工椎間盤裝置 目前存在多種動力穩(wěn)定裝置，均處在不同的發(fā)展階段和臨床調(diào)查研究中。如何完成詳盡的臨床研究和進行長期隨訪，確立每個動力穩(wěn)定裝置最適合的適應(yīng)癥，準確鑒別每個具有特異性脊柱狀態(tài)的腰痛患者的致痛原因，選擇最適合的動力穩(wěn)定裝置進行個體化治療，是取得滿意結(jié)果的關(guān)鍵，也是今后腰痛治療非融合技術(shù)的研究重點 。,2024/3/14,21,手術(shù)脊柱融合,仍是最常用的治療手段

17、。目的是切除病變椎間盤，去掉疼痛源，穩(wěn)定腰椎，緩解癥狀。盡管有許多研究報道支持融合手術(shù)，融合方式也經(jīng)過了不少改進。但腰椎融合后，出現(xiàn)臨近節(jié)段加速退變的現(xiàn)象。最近文獻報道，相比非手術(shù)治療，脊柱融合并不能有意義地改善下腰痛。雖然現(xiàn)代固定技術(shù)的不斷改善，使脊柱的融合率提高到大約95%，但仍有超過70%的病人并沒有獲得相應(yīng)地臨床改善。這些問題的出現(xiàn)，促使一些學者去思考探索新的“穩(wěn)定”脊柱的方法。,2024/3/14,22,,2024/3/1