痹證的中醫(yī)治療提高班

1、一、概述,（一）定義 痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié) 發(fā)生 酸痛、麻木、重著、屈伸 不利，甚或僵硬，腫大， 變形等癥狀為主要臨床 表現(xiàn)的病證。,,,,,,,,,,,１、痹證的病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》 《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。” ，“飲食居住，為其病本?！?

2、 另外，因感邪季節(jié)、患病部位及臨床癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》又有五痹之分。如：《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！?（二）源流,２、《金匱要略》稱本癥為“歷節(jié)”?！安v節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。《諸病源候論·風(fēng)濕痹候》“由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病。4、《王燾·外臺秘要》述其癥狀痛如

3、虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；5、嚴(yán)用和《濟生方》則稱“白虎歷節(jié)”；,,6、朱丹溪《格致余淪》又稱“痛風(fēng)”；7、王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；8、李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則；,9、葉天士對痹久不愈，邪人于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對臨床均有較大指導(dǎo)意義。,,（三）范圍 本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與

4、關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)。 常見疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，肌纖維炎、強直性脊柱炎，痛風(fēng)等，其它如增生性骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)痹證的臨床表現(xiàn)時，均可作參考辨證論治。 另外，從廣義上看，頸椎病、肩周炎以及各種腰腿痛疾病亦可歸為痹證范疇。,二、病因病理,病因：內(nèi)因：正氣不足 外因：風(fēng)寒濕熱之邪侵襲病機：邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢病位：多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。,,,１、發(fā)病特點２、臨床表

5、現(xiàn)、體征３、相關(guān)輔助檢查,（一）診斷要點,三、診斷及辨證治療要點,（二）診斷依據(jù),1．臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大，強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)，氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)：3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。,（三）病證鑒別,痹證與痿證的鑒別： 鑒別要點首先在于痛與不痛

6、，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀； 其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動； 再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動， 日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。,（四）相關(guān)檢查,病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)x線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”，紅細(xì)胞沉降率，C—反

7、應(yīng)蛋白，黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核抗體，血清蛋白電泳．血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖，有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。,（二）辨證要點1、辨邪氣偏勝 行痹－風(fēng)邪－疼痛游走不定 痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈 著痹－濕邪－肌膚不仁，疼痛而重著。 ２、辨風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹,白苔,黃苔,3、辨虛實新發(fā)，風(fēng)，寒、濕、熱，痰，瘀之邪

8、明顯者為實；日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實夾雜證。４、辨痰瘀關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。,（三）治療要點,1、共同治法： 祛邪活絡(luò)，緩急止痛2、治療方法： 發(fā)作期：祛邪為主 （祛風(fēng)散寒除濕清熱） 靜止期：調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補肝腎,四、辨證論治,１、行痹主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證

9、治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減 （常用藥：防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)散寒，當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡(luò)、解肌鎮(zhèn)痛，并有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；茯苓健脾滲濕，生姜、大棗、甘草和中調(diào)營。）,（一）風(fēng)寒濕痹,酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風(fēng)通絡(luò)止痛。酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加獨活、牛膝、防己、萆薢、通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛。酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫

10、補腎氣。,隨證加減,２、痛痹 主證：關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證 治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕 方藥：烏頭湯加減 （常用藥：制川烏，麻黃溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。）,若寒濕甚者，制川烏可改用生川烏或生草烏；若關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子，細(xì)辛、桂枝、干姜、全當(dāng)歸，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。,隨證加減,３、著痹 主證：關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證 治法：健脾除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒 方藥：薏苡仁湯

11、加減（常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草益氣健脾除濕；桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒止痛，羌活，獨活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；麻黃、桂枝祛濕止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。）,隨證加減,若關(guān)節(jié)腫脹甚者，加萆薢、木通以利水通絡(luò)；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風(fēng)通絡(luò)；若小便不利、浮腫，加茯苓、澤瀉，車前子以利水祛濕；若痰濕盛者，加半夏、膽南星。久痹風(fēng)，寒，濕偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛之功效，

12、臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。,（二）風(fēng)濕熱痹 主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證 治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕 方藥：白虎加桂枝湯或宣痹湯 前方以清熱宣痹為上，適用于風(fēng)濕熱痹， 熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)， 適用于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。 （常用藥：生石膏，知母．黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己，杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆，蠶砂清利濕熱，通

13、絡(luò)宣痹。）,隨證加減,若皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱，惡風(fēng)、咽痛者，加荊芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃九。,（三）久痹 １、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證：關(guān)

14、節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮， 舌暗有瘀點，脈沉澀。治法：補腎散寒，活血通絡(luò)方藥：補腎祛寒治尪湯 （續(xù)斷、補骨脂、附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍+桃仁、當(dāng)歸、烏蛇）,,,２、氣血虧虛 主證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作＋氣血虧虛證 治法： 補益氣血活絡(luò)，佐以舒筋 方藥：氣血并補榮筋湯（或獨活寄生湯） 常用藥：（見后）,3、肝腎兩虛證,主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦

15、削＋肝腎兩虛，腰膝酸軟，陽痿遺精等。治法：培補肝腎，舒筋止痛，方藥：補血榮筋丸加減（或獨活寄生湯） （常用藥：熟地黃、肉蓯蓉．五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛。）,腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜，續(xù)斷、狗脊；腎陽虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜板、熟地、女貞子，或合用河

16、車大造丸加減。,隨證加減,[其他療法],痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑，丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷、物理療法等；其他溫?zé)岑煼?、寒冷療法，光線療法、體育療法等也有較好療效。,[臨證備要],1．止痛藥物應(yīng)用：,肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個突出癥狀，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通則痛”和“不榮則痛”。臨證當(dāng)根據(jù)“標(biāo)本虛實兼治”原則，在辨證用藥的基

17、礎(chǔ)上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。,（1）祛風(fēng)散寒止痛：,適用于外感風(fēng)寒之邪，痹阻經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)疼痛，通過辛溫發(fā)散，溫經(jīng)散寒，達(dá)到祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活，獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細(xì)辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。,（2）清熱消腫止痛：,適用于濕熱蘊結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，或熱毒熾盛，臟腑氣機失宣，熱壅血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫

18、脹等，通過清熱解毒藥物祛除熱毒之邪，達(dá)到祛邪止痛目的；常用藥物如金銀花、連翹、黃柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用。,（3）活血化瘀止痛：,適用于瘀血阻滯筋脈引起關(guān)節(jié)疼痛，常用藥物如丹參、紅花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當(dāng)慎用。,（4）補虛止痛：,適應(yīng)于痹證日久，陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，常用藥物如雞血藤、當(dāng)

19、歸、熟地、丹參，芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運藥物。,（5）搜風(fēng)止痛法：,適用于痹證久病人絡(luò)，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類搜風(fēng)止痛藥物，深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣，地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇，烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少

20、藥物用量，又能提高臨床療效。,2．辨病位用藥：,辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對性地使用藥物，以提高治療效果。痹在上肢可選用片姜黃、羌活，桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛者可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；,痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛； 痹證腰部疼痛，僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、廣蟲以補腎強腰，化

21、瘀止痛；痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子，薏苡仁，貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房，威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。,3．有毒中藥的應(yīng)用：,在痹證的治療中，風(fēng)寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏，草烏等祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。此類藥物生用毒性大，一般需經(jīng)炮制，內(nèi)服常用量為5～12克，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應(yīng)用時可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒

22、性作用。服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸，惡心、脈遲等中毒反應(yīng)，即應(yīng)停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。,馬前子苦寒，有大毒，功能強筋通絡(luò)，消腫止痛。臨床多用于風(fēng)濕痹痛，肢體癱瘓。炮制后入丸散，內(nèi)服0.2～0.6克，大劑量0.9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反應(yīng)為頭昏頭痛、煩躁不安、頸項強硬、角弓反張，甚則昏迷死亡。,雷公藤苦寒，有大毒，有祛風(fēng)除濕，舒筋活血功效。近年用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡

23、，強直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，內(nèi)服宜慎，常用10～25克，并去皮根心，先煎1小時。雷公藤提取物臨床效果(雷公藤總苷) 較佳；副作用主要是胃腸道反應(yīng)、肝損害，白細(xì)胞及血小板減少、頭昏、心悸、心律紊亂、女子閉經(jīng)等，應(yīng)注意觀察。副作用明顯時，應(yīng)停用并對癥處理，,中成藥。有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用，對淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞均有影響?！　　∮梅ǎ洪_始多20mg/次，每日3次。維持量10mg/次，每日2～3次?！　　「弊饔糜形?/p>