骨水泥治療壓縮骨折

1、骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,現(xiàn)狀及治療,骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000),正常骨組織,疏松骨組織,骨質(zhì)疏松癥,骨量丟失、骨顯微結(jié)構(gòu)異常,骨密度減低 骨小梁稀疏 骨小梁斷裂 小梁孔隙變大,全世界 1億[1] 美國 2800萬[

2、1] 脆性骨折 150萬/年[1]1995年＞138億美元/年[2] 3800萬美元/天[2] 2030年＞600億美元/年[2] 1.64億美元/天[2],骨質(zhì)疏松癥 —— 公共健康問題,[1]National Osteoporosis Foundation[2]National Osteoporosis Foundation,,,,中國60歲以上老年人POP患病率60%[1]根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)60歲以上老年人年

3、增長率3.2%[2]，中國老年學(xué)會估計每年患POP人數(shù)呈顯著上升趨勢（如左圖）脆性骨折10%/年[3],骨質(zhì)疏松癥 —— 流行病學(xué),[1]謝可永. 老年醫(yī)學(xué)雜志, 1983.[2]李明等. 中國脊柱脊髓雜志, 2001.[3]朱漢民. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1993.,我國逐年P(guān)OP患病人數(shù)遞增圖,正常椎體,壓縮椎體,椎體壓縮骨折 (VCF),椎體壓縮骨折（VCF）重心（Center of gravity，CG)前移脊柱前屈增大

4、椎體前柱承受壓力再骨折危險性增加,生物力學(xué)改變,,,,2000 , 9, 3,,,,,,,2000 , 8, 31,16º 后凸,25º后凸,2000 , 9, 3,治 療 方 法,非手術(shù)療法臥床休息 進一步骨量丟失藥物止痛 產(chǎn)生耐藥外 支 具 妨礙功能鍛煉,傳統(tǒng)治療,開放性手術(shù)－－ 相對禁忌癥僅用于引起神經(jīng)脊髓癥狀者 因骨質(zhì)疏松而使

5、固定受到限制多椎體骨折－－治療困難,新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)椎體成形術(shù)(Vertebroplasty，VP)后凸成形術(shù)(Kyphoplasty，KP）,微創(chuàng)治療,1987年 Galibert 和 Deramond優(yōu)點：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)[1]　　　即刻固定，早期活動，改善生活質(zhì)量[1]缺點：“畸形”固定　　　骨水泥滲漏率高達 30%-67% [2],椎體成形術(shù),[1] Lieberman IH, Spine, 200

6、1 [2] Garfin SR Spine, 2001,1994年　美國Mark Reiley等設(shè)計1998年 FDA批準球囊（IBT）臨床試用優(yōu)點：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1 即刻固定，早期活動，改善生活質(zhì)量1 恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形1 骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥少1

7、 1 Lieberman IH, Spine, 2001,后凸成形術(shù),,,,,適應(yīng)證與禁忌證,手術(shù)適應(yīng)證,嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證是KP成功的關(guān)鍵 [1]骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤或懷疑骨轉(zhuǎn)移性瘤血管瘤無嚴重神經(jīng)癥狀椎體后壁完整伴有嚴重背部疼痛,[1] Mathis, et al. Vertebrop

8、lasty, 2002.,無絕對禁忌證，下列之一可視為相對禁忌證[1]無痛的椎體壓縮骨折骨髓炎或全身感染脊髓受壓有神經(jīng)癥狀（圖）椎體壓縮＞75%椎弓根骨折,手術(shù)禁忌證,[1] Mathis, et al. Vertebroplasty, 2002.,影像學(xué)檢查,目 的確定疼痛節(jié)段確定骨折類型確定骨折時間是否為骨質(zhì)疏松性骨折?,,X-ray是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查疼痛部位應(yīng)與影像學(xué)表現(xiàn)相一致有無骨橋形成？既往X線片

9、有助于判斷骨折是否進展,X-ray,MRI是明確診斷，尋找痛源，判斷療效的關(guān)鍵!T1W1相顯示高信號脂肪、亞急性血腫T2W1相顯示高信號液體含量增高　　急性骨折STIR序列上呈高信號,MRI,,T1低信號，T2與STIR序列高信號，表明急性骨折,T1WI,T2WI,STIR,,,,,L1急性骨折,L2-L4壓縮性骨折，魚椎樣變,L1是疼痛的椎體，也是要手術(shù)的椎體！,,,T12陳舊性骨折,,CT,CT 掃描有效顯示椎體軸位相，

10、觀察椎體后壁是否完整鑒別脂肪和其他軟組織顯示骨小梁結(jié)構(gòu) 含鈣組織(皮質(zhì)骨和骨小梁)與軟組織對比明顯,CT,CT 掃描術(shù)前設(shè)計：進針點在體表的位置進針的角度進針的深度,骨掃描,當MRI無法適用時，可采用CT結(jié)合骨掃描判斷骨折情況 --如有金屬內(nèi)植物,手術(shù)器械,精細鉆,擴張?zhí)坠?導(dǎo)針(2),工作套管(2),多功能手柄,精細鉆,可擴張球囊,可擴張球囊(IBT or Balloon),初始體積小， 但可擴張到所需體積兩種規(guī)格

11、 15mm–4毫升 20mm–6毫升放射標志便于監(jiān)視球囊位置通過注入造影劑擴張球囊球囊從最初的“花生狀”變?yōu)樽罱K的“圓柱狀”,手術(shù)操作,單/雙C-臂X光機,全身麻醉或局部麻醉 俯臥位,麻醉、體位,正位透視與定位,術(shù)前定位,,側(cè)位透視與定位,麻醉方法,根劇不同情況選用不同的麻醉方法全身麻醉首選麻醉方法體位穩(wěn)定，利于C臂透視患者無不適局部麻醉患者選擇嚴重心肺功能不全,,,文獻報道KP入路有三類單側(cè)經(jīng)椎弓根或

12、椎弓根旁雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁單側(cè)椎體側(cè)方,手術(shù)入路,手術(shù)途徑,途 徑 椎體節(jié)段經(jīng)椎弓根外途徑 T5-T12經(jīng)椎弓根途徑 T10-L5,解剖標志,正位椎弓根影呈左右對稱的橢圓，恰與椎弓根峽部一致,,,進　針　點,,,左側(cè)10點鐘位置 右側(cè) 2點鐘位置,,,,經(jīng)椎弓根途徑,↑上終板壓縮進針向尾側(cè),↑雙面凹陷進針方向水平↓下終板壓縮進針向頭側(cè),穿刺方向,椎弓根途

13、徑,穿刺針進針三維示意圖,,多發(fā)性壓縮骨折，應(yīng)常規(guī)MRI檢查強調(diào)全手術(shù)過程的C臂監(jiān)視分階段擴張球囊，壓力表“↑↓↑↓” 當壓力表逐漸固定或持續(xù)升高，表示已無進一步擴張空間，不應(yīng)為追求椎體高度的恢復(fù)而過分增加壓力。通常將壓力維持在300psi（磅/平方英寸）或12個大氣壓之內(nèi)。,手術(shù)操作的陷阱與要點,灌　注　劑,目前常用的灌注劑聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)ZimmerHowm

14、aticKyphX (商品名HV-R,2004年FDA批準KP專用骨水泥)天津　磷酸鈣骨水泥(Calcuim phosphate cement,CPC)天然珊瑚骨骼,灌　注　劑,,典型病例,男，37歲，L2椎體壓縮性骨折，強直性脊柱炎,,L2椎體壓縮性骨折,L5椎體損傷（信號改變）,,,L2椎體球囊擴張骨水泥充填,,三維重建，頂視圖,前視圖,左視圖,強直性脊柱炎，骨橋形成,,男，70歲，L2,,,,,并發(fā)癥,血管損傷 脊髓

15、損傷 肺、胸膜損傷 骨水泥滲漏 造影劑過敏 肺栓塞 骨水泥單體吸收，術(shù)中一過性低血壓 鄰近椎體骨折？！,,,,討論,目前文獻定論:1.兩者均勻具有微創(chuàng)、操作簡便、手術(shù)安全性高的優(yōu)點。在治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活質(zhì)量，回復(fù)身體機能，緩解疼痛恢復(fù)椎體高度，降低死亡率。2.兩者的止痛效果與椎體骨水泥的注入量不成正相關(guān)。3.骨水泥滲漏率與椎體骨水泥的注入量成正相關(guān)。,,最新建議指導(dǎo)《中華骨與關(guān)節(jié)外

16、科雜志》2015年10月第8卷 第5期,1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？3.骨水泥注射量多少為宜？4.疼痛責(zé)任椎體的判定5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防7.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對策,,1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？,兩種術(shù)式均能確切緩解患者的疼痛癥狀，緩解概率超過90%

17、，但PVP較PKP費用較低，但PVP滲漏率高于后者，如若經(jīng)濟條件許可，可選擇PKP.,2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？,單側(cè)雙側(cè)均能在一定程度上恢復(fù)椎體強度和剛度。但單側(cè)穿刺損傷小，手術(shù)時間短，減少放射暴露和器械費用，但穿刺針再追體內(nèi)位置相應(yīng)提高，難度增加；經(jīng)單側(cè)注射很難使骨水泥子啊骨折椎體內(nèi)獲得較為均勻的分布，易引起手術(shù)椎體單側(cè)承重，在恒定載荷下骨折椎體容易向穿刺對側(cè)側(cè)向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。雙側(cè)穿刺能獲得較好骨水泥填充，

18、減少骨水泥注射量，降低滲漏風(fēng)險。,2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？,但具體選擇方式上，還是需要根據(jù)病情具體情況，椎體塌陷程度不高，局限在一側(cè)，可選擇單側(cè)病變側(cè)進針，但骨水泥注入時需要越過椎體正中矢狀線，且外展角度盡量加大；若塌陷嚴重，宜選擇雙側(cè)進針，不論哪種進針，安全是第一位,3.骨水泥注射量多少為宜？,骨水泥注射量及骨水泥在椎體內(nèi)填充比與臨床鎮(zhèn)痛效果無直接關(guān)系，臨床骨水泥注入量以4-6ml為宜，在保證療效的前提下控制骨水泥量可降

19、低滲漏率。體外研究表明，2-3ml或者約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體強度，但剛度恢復(fù)需4-6ml或29.8%椎體體積百分比骨水泥量，平均每個椎體注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效緩解，。胸椎注射需骨水泥3ml以內(nèi)，腰椎需5ml以內(nèi)，效果滿意，滲漏率極低，安全有效。,4.疼痛責(zé)任椎體的判定,手術(shù)需針對疼痛椎體，研究表明，可根據(jù)MRI或者ECT結(jié)果結(jié)合臨床癥狀判斷，局部壓痛、叩痛，MRI顯示相應(yīng)椎體水腫改變（

20、T1WI椎體低信號，T2WI椎體高信號或等信號、脂肪抑制序列呈椎體高信號），不能做MRI的患者可選擇做ECT,如顯示相應(yīng)椎體核素濃聚有助于判斷為疼痛椎體。對于病椎數(shù)量較多者，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)不超過3個椎體。,5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法,相對外傷椎體骨折而言，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合，其診斷依據(jù)為：①輕微外傷史或無明顯外傷史；②脊柱承載負荷或改變體位時疼痛加重；③局部叩擊痛明顯；④“真空征”或

21、椎體裂隙、假關(guān)節(jié)形成。,6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防,6.1 熟練掌握穿刺技術(shù) 選用PKP或囊袋減少骨水泥滲漏率； 擴張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3； 骨水泥“面團期”。6.2 選擇適當?shù)墓嘧┝亢头椒?盡量避免穿破椎弓根內(nèi)壁； 一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，立即手術(shù)減壓； 椎體爆裂性骨折，PKP較PVP更安全。,7.腰骶部牽涉痛持

22、續(xù)存在的原因及對策,PVP術(shù)后腰骶部牽涉痛持續(xù)存在較長一段時間，與骨折局部的水腫、炎癥刺激局部神經(jīng)有關(guān)。與骨水泥滲漏也有一定關(guān)系，聚合時的放熱會導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根的永久性損害。預(yù)防骨水泥滲漏的方法：① 熟練掌握穿刺技術(shù)② 選擇適當?shù)墓嘧┝亢头椒á?增加骨水泥的粘滯性以及對灌注劑的推注力④ 優(yōu)先選擇PKP,8.椎體成形術(shù)的止痛機制,PKP技術(shù)的止痛機制尚不明確，學(xué)術(shù)界比較普遍的觀點主要有以下幾方面: 1、通過硬化增加椎體強度，制

23、止椎體進一步壓縮或者微動，從而減少疼痛。 2、骨水泥本身具有毒性，通過麻痹分布在椎體間的神經(jīng)從而起到止痛的效果。 3、骨水泥截斷了椎體內(nèi)的血液供應(yīng)及硬化的過程中所產(chǎn)生的熱量使椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢被破壞，起到止痛的作用。,9.骨水泥的彌散問題,骨水泥只需彌散于骨折線區(qū)域即可，即能達到椎體內(nèi)微骨折的即刻穩(wěn)定，從而獲得良好的止痛效果。術(shù)中椎體內(nèi)骨水泥是否彌散于骨折線可能是影響椎體成形術(shù)療效的主要因素之一，為提高椎體成形術(shù)的臨床療效，減少骨水

24、泥外滲等并發(fā)癥提供理論參考。,10.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的危險因素,1、PVP或PVP術(shù)后病人出現(xiàn)相鄰椎體骨折較多因素中與傷椎注入骨水泥后強度增加造成與鄰椎體剛性梯度變化，負荷增加所致。由于PMMA固化后硬度高，其彈性模量與宿主骨差異較大，植入病椎后在材料周圍形成異常的應(yīng)力集中面，在異常應(yīng)力環(huán)境下易導(dǎo)致材料周圍的松質(zhì)骨及臨近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折。,椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的危險因素,2、PVP術(shù)后一年內(nèi)大約有20%患者會因新發(fā)骨折就診，

25、而經(jīng)治療后骨折的風(fēng)險減少了約50%。這說明應(yīng)用椎體成形術(shù)后相鄰椎體發(fā)生骨折主要與原發(fā)病因即骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切。3、術(shù)后椎體高度恢復(fù)的程度也可影響椎體的骨折。新發(fā)骨折風(fēng)險與椎體高度恢復(fù)程度呈正相關(guān)，即PVP治療后傷椎高度恢復(fù)程度越高，越接近正常高度，相鄰椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險越大。,11.灌注材料,理想的填充材料應(yīng)該是：1、有較好的生物相容性；2、良好的生物降解特性，無毒性及致畸作用；3、拉力強度良好及易于注射；4、穩(wěn)定的骨傳導(dǎo)性；

26、5、與骨折椎體結(jié)合緊密，維持椎體的正常生物力學(xué)性能；6、適中的凝固時間；7、不產(chǎn)生熱量；,灌注材料,8、能夠作為局部用藥的載體且價格合理；9、具有較強的顯影效果；具有上述特性的金屬陶瓷能夠用于治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折和多發(fā)于年輕患者的創(chuàng)傷性椎體骨折。,12.不同粘度骨水泥比較,骨水泥粘度是骨水泥滲漏的危險因素。骨水泥粘度不同，其流動穩(wěn)定性不同，高粘度骨水泥流動穩(wěn)定性更好。對于良、惡性椎體壓縮骨折，高粘度骨水泥在降低無癥狀靜脈結(jié)