距骨骨折臨床治療

1、距骨骨折臨床治療,,歷史,1608年，F(xiàn)abricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋槳飛機(jī)——距骨骨折發(fā)生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脫位，飛機(jī)方向盤(pán)使足背伸，稱(chēng)為“飛行員距骨”。安全氣囊——交通事故距骨頸骨折增加。,距骨的解剖,頭、頸、體三部分三個(gè)關(guān)節(jié)面 外側(cè)突，后突,,外側(cè)結(jié)節(jié),內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié),解 剖,,距骨的解剖——“龜”,頭,頸,體,左腿,右腿,尾,血 液 供 應(yīng),脛后動(dòng)脈 脛前動(dòng)脈

2、 腓動(dòng)脈,距骨的血運(yùn)（外面觀）,跗骨竇動(dòng)脈,跗骨管動(dòng)脈,,三角動(dòng)脈,距骨的血運(yùn)（內(nèi)面觀）,,三角動(dòng)脈,跗骨管動(dòng)脈,跗骨竇動(dòng)脈,距骨的血運(yùn),,脛后動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈的跟骨支分出一支供應(yīng)距骨后結(jié)節(jié)。 跗骨管動(dòng)脈供應(yīng)距骨體的中、外1/3，與脛前動(dòng)脈的分支跗骨竇動(dòng)脈吻合。 距跗骨管動(dòng)脈約5mm處發(fā)生一三角枝，供應(yīng)距骨體內(nèi)側(cè)1／3。,脛前動(dòng)脈,向內(nèi)分出兩支，在內(nèi)踝下方與三角枝相吻合。 向外發(fā)生跗骨竇動(dòng)脈供應(yīng)距骨頭的下半部及距骨體的一部份。 由

3、足背動(dòng)脈的背側(cè)動(dòng)脈直接供應(yīng)距骨頸及頭的內(nèi)上部。,腓動(dòng)脈,一分支與脛后動(dòng)脈的跟骨支相吻合。另一支與跗骨竇動(dòng)脈相吻合。,主要血運(yùn)來(lái)自圍繞距骨頸的動(dòng)脈環(huán)三角韌帶附著部也有血管供應(yīng)在距骨內(nèi)血管間的吻合少,距骨的血運(yùn),X線(xiàn)拍片應(yīng)包括正側(cè)位和斜位。,距骨骨折的類(lèi)型,距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折,,外側(cè)結(jié)節(jié)骨折（牧羊人骨折）,內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Cede

4、ll骨折）,距骨頸骨折的機(jī)制,踝背伸傷時(shí)，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見(jiàn)）踝旋后傷時(shí)，內(nèi)踝和距骨的撞擊距骨的直接暴力傷,常見(jiàn)于車(chē)禍傷時(shí)，剎車(chē)板對(duì)足的沖擊傷高處墜落傷,可合并踝關(guān)節(jié)的其它骨折,分型（HAWKINA分型）及治療,I型，距骨頸無(wú)移位骨折 II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)脫位 III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)或脛距關(guān)節(jié)脫位 IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關(guān)節(jié)脫位,I型，距骨頸無(wú)移位骨折,

5、僅需踝關(guān)節(jié)置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后立即開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。X線(xiàn)片示骨折愈合后逐步負(fù)重行走。,距骨頸骨折的分型(Ⅰ型),II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)脫位,治療新鮮II型骨折，首選在腰麻下行手法或翹撥復(fù)位，石膏固定8-12周，若一次整復(fù)后骨折端移位仍超過(guò)1MM或存在任何旋轉(zhuǎn)畸形，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，用2枚直徑4MM半螺紋松釘或可吸收釘內(nèi)固定，術(shù)后盡早行功能訓(xùn)練。另外對(duì)陳舊性II型骨折，可適當(dāng)選擇距下關(guān)

6、節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù),距骨頸骨折的分型（Ⅱ型）,III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)或脛距關(guān)節(jié)脫位,可在麻醉下試行閉合復(fù)位一次，隨后應(yīng)盡早急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，選用內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)行內(nèi)踝截骨術(shù)。對(duì)陳舊骨折及合并距骨體骨折者可I 期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。,距骨頸骨折的分型（Ⅲ型）,IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關(guān)節(jié)脫位,可考慮行一期四關(guān)節(jié)融合術(shù)。若行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定距骨頸骨折可選用2枚直徑4.5MM的可吸收螺絲釘，這樣能夠預(yù)防距

7、骨體缺血壞死塌陷時(shí)螺釘損傷脛骨關(guān)節(jié)面，并且可避免取出螺釘操作對(duì)血運(yùn)造成的損害。隨后糾正距舟關(guān)節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟 骨和距骨頭，術(shù)后4周拔除。,距骨頸骨折的分型（Ⅳ型）,距骨體骨折占距骨骨折的13-23%，分型：,距骨體骨折,距骨體骨折,距骨體骨折的治療,距骨滑車(chē)骨軟骨骨折與距骨外側(cè)突骨折的分型,距骨外側(cè)突骨折,距骨外側(cè)突骨折,距骨外側(cè)突骨折,距骨外側(cè)突的解剖,,有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之

8、間,,距骨外側(cè)突骨折的機(jī)制,背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力,距骨外側(cè)突骨折的分型,Snowboarder’s ankle,avulsion,large fragment,comminuted,距骨外側(cè)突骨折的診斷,正位X線(xiàn)片示外踝內(nèi)下方條狀骨片距下關(guān)節(jié)CT可明確診斷,距骨外側(cè)突骨折的治療,骨折小，無(wú)移位——石膏固定6周>1cm，累及關(guān)節(jié)面——手術(shù)內(nèi)固定,距骨后突骨折,外側(cè)結(jié)節(jié),內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié),距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)骨折與三角骨鑒別,距骨

9、頭骨折,常需CT確診累及距舟關(guān)節(jié)面50%——切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,距骨骨折的治療原則,早期復(fù)位（標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)翻＜5°，移位＜5mm）盡量減少對(duì)距骨血運(yùn)的破壞早活動(dòng)，晚負(fù)重（負(fù)重最早6周）,Hawkins現(xiàn)象（傷后6周，X線(xiàn)片上距骨軟骨下骨密度減低現(xiàn)象）說(shuō)明該處血運(yùn)好，未發(fā)生壞死,手 術(shù) 入 路,前內(nèi)側(cè)入路前外側(cè)入路 后外側(cè)入路 后內(nèi)側(cè)入路,前內(nèi)側(cè)入路,過(guò)去在距骨頸骨折中被廣泛應(yīng)用，它可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)

10、，并在直視下復(fù)位距骨頸，但有損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)致命的缺點(diǎn)。有作者認(rèn)為螺釘帽位于距骨頸遠(yuǎn)端，往往距離骨折線(xiàn)過(guò)近也是其不足之處。,前內(nèi)入路,前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨,前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨,前內(nèi)入路,前外入路,前外入路,前外入路＋外踝截骨,后外側(cè)入路,試驗(yàn)證明由后外側(cè)向前內(nèi)固定螺釘，既垂直于骨折線(xiàn)，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，常可達(dá)到生物力學(xué)的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內(nèi)側(cè)段切口等缺點(diǎn)。有的作者認(rèn)為利用該入路并適時(shí)外踝截骨是治療部分復(fù)雜距骨（

11、特別是距骨體）骨折是重要的方法。,后外側(cè)入路,后外側(cè)入路,后外側(cè)入路的固定,后外入路,后外側(cè)入路的固定,后內(nèi)側(cè)入路,可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸，體內(nèi)側(cè)。 若合并內(nèi)踝骨折，可同時(shí)一切口內(nèi)完成。將內(nèi)踝向遠(yuǎn)端而直視下保護(hù)三角韌帶及距骨內(nèi)側(cè)血運(yùn)。 可直接顯露脫位的距骨體并利于其復(fù)位。 由后向前固定距骨頸較符合生物力學(xué)要求,后內(nèi)入路,,后內(nèi)入路,距骨骨折固定方式,螺釘鋼板外固定,螺釘固定,選擇空心鈦釘固定，其優(yōu)點(diǎn)在于

12、：a)鈦釘生物相容性好，術(shù)后可利用MRI盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死；b)空心鈦釘定位準(zhǔn)確，對(duì)血運(yùn)及骨質(zhì)損傷較??；c)無(wú)須取釘而減少二次損傷。而克氏針卻無(wú)加壓作用，可吸收螺釘存在容易擰斷、加壓作用較弱等弊端。在使用空心釘由后外向前內(nèi)經(jīng)皮固定距骨體冠狀面骨折時(shí)應(yīng)使空心釘釘頭進(jìn)入距骨體的上半部分，否則螺釘會(huì)穿過(guò)跗骨竇或跗骨管的頂部而損傷跗骨管動(dòng)脈,鋼板固定,迷你骨折接骨板——放在粉碎一側(cè)——維持內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度——骨折端植骨,外固定支架固定,病 例 一,患

13、者，中年男性，45歲，被重物砸傷右足腫痛，伴活動(dòng)障礙 3小時(shí)入院。查體：右足腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾活動(dòng)好。X線(xiàn)片示：右距骨骨折,X線(xiàn)片,CT三維重建,術(shù)后X線(xiàn)片,,病 例 二,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動(dòng)障礙2小時(shí)入院。查體見(jiàn):左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及骨質(zhì)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾活動(dòng)好。X線(xiàn)片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。,X線(xiàn)片,正位,,側(cè) 位,術(shù)后X線(xiàn)片,正 位

14、,,側(cè) 位,,病 例 三,患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動(dòng)障礙4小時(shí)入院。查體見(jiàn):左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及距骨骨折，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾活動(dòng)好。X線(xiàn)片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。,X線(xiàn)片,術(shù)后X線(xiàn)片,術(shù)后CT二維,病 例 四,患者，中年男性，56歲，車(chē)禍傷及右踝部腫痛，流血伴活動(dòng)障礙4小時(shí)入院。查體見(jiàn):右足外側(cè)可見(jiàn)傷口，距骨，跟骨外露，可見(jiàn)距骨骨折并部分缺損，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受

15、限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足趾活動(dòng)好。X線(xiàn)片示右距骨骨折。,傷口情況,X線(xiàn)片,術(shù)后X線(xiàn)片,距骨骨折缺血性壞死治療,距骨缺血性壞死的治療：清除死骨，核心減壓術(shù)：對(duì)于非創(chuàng)傷性有癥狀的距骨缺血性壞死，發(fā)生塌陷前可行核心減壓術(shù)。核心減壓術(shù)是一種有效而簡(jiǎn)便的治療手段，可有效降低骨內(nèi)壓力，重建壞死骨組織血運(yùn)，從而治療距骨缺血性壞死。一般取后外側(cè)切口從跟腱與腓骨肌腱之間進(jìn)人，在骨壞死區(qū)鉆8～10個(gè)直徑為1．5—2．0 mm的孔或2-4個(gè)直徑為4．0 mm

16、的孔。,體 會(huì),距骨骨折并脫位，局部軟組織極度緊張，嚴(yán)重影響了血液循環(huán)，極易造成距骨壞死，最后行急診手術(shù)。距骨頸骨折的手術(shù)入路選擇非常重要，術(shù)中注意保護(hù)距骨血運(yùn)，防止發(fā)生距骨無(wú)菌性壞死。距骨固定的方式的選擇。距骨骨折合并內(nèi)踝骨折時(shí)，手術(shù)時(shí)正好行內(nèi)踝入路。假如沒(méi)有內(nèi)踝骨折也可打斷內(nèi)踝，外翻踝關(guān)節(jié)，這樣距骨復(fù)位固定較容易。 內(nèi)固定用一枚螺釘固定距骨欠妥，還是應(yīng)該用兩枚好，這樣加壓作用更強(qiáng)，還可抗旋轉(zhuǎn) 應(yīng)向反復(fù)告知患者距骨壞死、不愈