糖化血紅蛋白hba1c及在糖尿病中的應用

1、糖化血紅蛋白（HbA1c）及在糖尿病中的應用,特克斯縣人民醫(yī)院檢驗科,中國血糖檢測臨床應用指南（2015版）,,毛細血管血糖檢測包括患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）及醫(yī)院內進行的床旁快速（POCT）血糖監(jiān)測，是血糖監(jiān)測的基本形式，HbA1c是反映長期血糖控制水平的金標準，CGMS和GA是上述檢測方法的有效補充。,糖化血紅蛋白（HbA1c）反映既往2~3月平均血糖水平的指標，而與抽血時間，病人是否空腹，是否使用胰島素等因素無關。 在臨床上已作

2、為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據(jù)。無論是1型糖尿病的糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）還是2型糖尿病的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型臨床試驗，均已證實以降HbA1c為目標的強化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。,糖化血紅蛋白,HbA1c的形成,非糖基化血紅蛋白,糖基化血紅蛋白,,,,,,,,,（ααββ）,（ααδδ）,(ααrr),糖代謝正常成人血紅蛋白組分,Hb

3、A和HbA1c的結構區(qū)別,細胞內外的葡萄糖濃度變化,葡萄糖可自由擴散通過紅細胞紅細胞內的葡萄糖濃度≈血漿中的葡萄糖濃度血漿葡萄糖水平上升時，紅細胞內葡萄糖的濃度也上升,糖化血紅蛋白的形成,紅細胞中的血紅蛋白與葡萄糖的醛基發(fā)生加成反應（可逆），形成不穩(wěn)定的中間產物——醛亞胺（HbA1c前體），經分子重排形成不可逆的產物——酮胺，然后緩慢重構形成穩(wěn)定的HbA1cHbA1c一旦形成，無法解離，直到血紅蛋白被代謝掉,血紅蛋白的一生,糖

4、化血紅蛋白和平均血糖的關系,糖化血紅蛋白的特點,與即時血糖無關，與測定前2~3月平均血糖水平相關糖化血紅蛋白——紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖持續(xù)且不可逆地進行非酶促蛋白糖基化反應的產物 糖化血紅蛋白壽命與紅細胞的壽命一致 糖化血紅蛋白生成量與反應物的濃度成正比糖基化水平取決于 血液中葡萄糖的濃度 與高濃度葡萄糖接觸的時間長短有關,HbA1c的測定結果取決于血糖水

5、平,數(shù)學模型預測和體內研究證實：近期血糖對糖化血紅蛋白影響最大,糖化血紅蛋白更新周期,糖化血紅蛋白局限性,雖是糖尿病中長期血糖控制的金標準，但對調整治療后的評估存在“延遲效應”不能及時反映患者低血糖的風險與平均血糖有關，但與血糖SD無關，不能反映血糖波動的特征,糖化血紅蛋白測定方法,常規(guī)方法是需要臨床實驗室重點關注的,HbA1c常規(guī)測定方法：,基于電荷差異的檢測方法，包括離子交換液相色譜法（HPLC）和電泳方法等?；诮Y構差異的檢

6、測方法，包括親和層析法、免疫法以及酶法等。,離子交換液相色譜法,原理：基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同而分離，糖化使血紅蛋白表面陽離子丟失離子交換原理和液相色譜技術的結合來測定被分析物的方法，因此，分離率取決于所用的色譜技術特點： 采用HPLC技術方法的分離率可以滿足臨床需求 DCCT/UKPDS研究采用的方法 重復性好，成本高，有時會受到血紅蛋白異體干擾,親和層析法,原理：基于糖化和非糖

7、化血紅蛋白結構不同，與血紅蛋白整合的葡萄糖具有1，2-順位二醇基通過換算得出HbA1c的量特點： 特異性好，重復性好，成本高,親和色譜微柱法,免疫法,原理：利用抗原，抗體反應。采用單克隆（多克?。┛贵w特異識別血紅蛋白β鏈N末端糖基化的4~8個氨基酸特點： 特異性好，快速，適合批量樣本 重復性依賴所采用的方法,電泳法,原理：糖化和非糖化血紅蛋白在電場中所帶電荷不同特點： 重復性依賴于采用方法

8、 采用毛細管技術的方法分辨率高，重復性好，可用于血紅蛋白變異體研究，用時長,臨床對HbA1c測定方法質量的需求？,實測值與可接受參考值的差距在正負0.5％HbA1c范圍內應控制室內CV﹤2％，以達到室間CV﹤3.5％抗干擾的能力,糖尿病的診斷指標,在有條件的地方采用HbA1c輔助診斷糖尿病診斷切點：HbA1c≥6.5%對于HbA1c﹤6.5%，不排除糖尿病 Abbrevia

9、ted Report of a WHO Consultation. 2011,糖化血紅蛋白的測定結果以百分率表示，指的是和葡萄糖結合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血紅蛋白的水平為4%-6%。,8%,9%,,,,,,,心力衰竭的幾率,HbA1c,死亡的幾率,心肌梗死的幾率,中風的幾率,微血管病變的幾率,白內障摘除手術的幾率,,HbA1c的臨床應用,作為糖尿病患者長期血糖控制的評價指標 HbA

10、1c的測定目的在于消除波動的血糖對病情的控制觀察的影響?？勺鳛樘悄虿￠L期控制的良好指標，可反映測定前2-3 月的平均血糖水平，監(jiān)測糖尿病病情控制程度，根據(jù)監(jiān)測結果，臨床醫(yī)生可以采用飲食控制或藥物等方法來制訂正確的治療方案。,用于糖尿病的輔助診斷 健康人HbA1c為4.0%-6.0%, 未控制的DM病人HbA1c可高達10%-20%。 HbA1c的測定可協(xié)助判斷預后

11、 HbAlc處于較高水平時，說明患者存在持續(xù)性高血糖，可能出現(xiàn)糖尿病腎病、動脈硬化、白內障等并發(fā)癥，特別增高者，應警惕糖尿病酸中毒等急性并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生常通過 HbAlc 測定來評估患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險情況。,,糖尿病的鑒別診斷中的應用 各種應激如急性心肌梗死、腦血管意外、嚴重腹瀉、冠心病等疾病和輸注了含葡萄糖注射液后，都可以使血糖升高，但這種高血糖的 HbAlc 不一定升高，若為糖尿病患者Hb

12、Alc則升高，兩者簽別診斷和指導治療很有價值，同時可以輔助鑒別診斷隱性糖尿病早期或者輕型糖尿病。,,糖尿患者妊娠期間方面的應用 母親 HbAlc 水平對健康胎兒的孕育極為重要，對預防判斷糖尿病孕婦的巨大胎兒、畸形胎、死胎、子癇前期以及糖尿病急、慢性并發(fā)癥的監(jiān)測具有重要意義。,HbA1c的監(jiān)測時間,有條件的患者治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次，以了解一段較長時間內血糖控制的總體情況如

13、何。 建議使用胰島素治療的患者，由于血糖波動較大，至少每2~3月檢查一次。,糖化血紅蛋白檢查的注意事項,盡管糖化血紅蛋白檢查是一個重要的評估指標，但它不能代替日常的自我血糖監(jiān)測。因為糖化血紅蛋白檢查不能反映每天的血糖控制情況；患者也不能以糖化血紅蛋白測試的結果來調整日常胰島素的用量。因此，血糖監(jiān)測和記錄結果對有效控制血糖的重要性還是不可代替的。,影響HbA1c檢測的因素,標本處理方式的影響 ①抗凝劑的種類：臨床

14、上以EDTA-K2作為測定HbA1c的標準用管。肝素鋰抗凝的全血檢測結果略有偏高。 ②標本儲存條件：若全血標本不能及時測定，需將其于 ４～８℃保存 并最好在１５ｄ內進行測定 此時 HbA1c檢測結果變異率小于3%。,患者自身因素的影響 ①貧血患者，影響紅細胞壽命的疾病均可對 HbA1c測定產生影響。如溶血性貧血、缺鐵性貧血、大量失血等。 ②某些血紅蛋白亞型，如HbS、HbC、HbF和HbE等血紅蛋白病的存

15、在，會影響HbA1c的檢測結果。,（一）HbA1c HbA1c是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據(jù)，標準檢測方法下的HbA1c正常值為4%-6%，在治療之初建議每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的?？捎醚?、糖化白蛋白或者糖化血清蛋白來評價血糖的控制。,2013版中國2型糖尿病防治指南,患者自身因素的影響

16、 ③飲食和藥物，如抗氧化劑（VC和VE）能抑制Hb的糖基化，可造成測定結果偏低，服用阿司匹林可使HbA1c輕微升高等。 ④部分進展迅速的1型糖尿病患者， HbA1c的水平往往正?；蜉p度升高，并不能完全反應急速增高的血糖水平。,患者自身因素的影響 ⑤黃疸和高脂血癥患者：血中膽紅素和乳糜與血紅蛋白在相同波長處存在吸收效應，會導致 HbA1c假性升高。 ⑥高原地區(qū)居民，由于慢性缺氧造成Hb量的改變，繼而可導致Hb

17、A1c基礎水平與平原地區(qū)存在差異。,患者自身因素的影響 ⑦年齡和種族：因空腹血糖水平隨年齡增長略有增高，所以HbA1c也與年齡呈正相關，有研究認為，30歲后，年齡每增長10歲，HbA1c 會增長0.1%；白種人的HbA1c較其他種族都低。 NHANES調查，2001-2004,非方法學特

18、異的干擾,升高：缺鐵性貧血，缺鐵狀態(tài)脾切除術后 藥物：維他命D,B12缺乏,降低：溶血性貧血，脾腫大，大量失血或輸血乙酰水楊酸鹽，維生素C,E,抗感染，羥基脲妊娠丙肝，艾滋，風濕性關節(jié)炎進展迅速的1型糖尿病,關于糖化血紅蛋白的五大誤區(qū),誤區(qū)一 數(shù)值越接近正常越好 不少患者認為糖化血紅蛋白越接近正常越好（標準檢測方法的正常值范圍），這種認識是不完善的，糖尿病治療強調個體化原則，糖化血紅蛋白的控制標準

19、也是因人而異的，有時候病情嚴重者一味追求低的糖化血紅蛋白數(shù)值反而得不償失。,誤區(qū)二 糖化血紅蛋白和血糖監(jiān)測一個就夠了,糖化血紅蛋白和自我血糖監(jiān)測不是互相排斥，是互相補充的，兩者對糖尿病患者的隨訪是各有優(yōu)缺點，與隨機血糖相比，糖化血紅蛋白檢測值不受一時偶然因素的影響，與采血時是否空腹無關，因而穩(wěn)定性更好，而血糖反映即時情況，尤其通過多點血糖監(jiān)測（血糖譜）可反映患者全天血糖波動及控制情況。,誤區(qū)三 糖化血紅蛋白很穩(wěn)定，總能反映真實情況,一般

20、情況下，血糖和糖化血紅蛋白的變化趨勢是一致的，但有時兩者變化不一致，比如：爆發(fā)性1型糖尿病，這是糖化血紅蛋白就可能趕不上急性血糖變化的速度，因此不能反映真實的平均血糖水平。還有酗酒，缺鐵性貧血，高甘油三酯血癥可使糖化血紅蛋白升高。妊娠婦女血容量增加，血色素減低，以及溶血性貧血，急慢性失血，慢性腎衰，血紅蛋白病等，測的糖化血紅蛋白值都較低。,誤區(qū)四 檢測糖化血紅蛋白需要空腹,糖化血紅蛋白不受進餐的影響，檢測時可以任意時間采血，不需要空腹，

21、但是患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，糖化血紅蛋白檢測結果不可靠，應采用血糖，糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制情況。,誤區(qū)五 糖尿病患者需要不定期經常檢測糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白是糖尿病監(jiān)控的“金標準”，但沒有必要頻繁的進行該指標的檢測。初診糖尿病患者需要進行糖化血紅蛋白檢測，對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者，每年檢測2次糖化血紅蛋白即可，對于治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，最好每季度測定一次糖化血紅蛋白。,未來可能的糖