糖皮質(zhì)激素治療aecopd的炎癥反應(yīng)研究

1、呼吸內(nèi)科 課題組 蒲曉雯,AECOPD合并呼吸衰竭預(yù)后因素分析,立題依據(jù),呼吸衰竭是AECOPD最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常通過抗感染，吸氧，解痙平喘，祛痰等常規(guī)治療，及無創(chuàng)正壓通氣，大部分病人可得到緩解出院。而一部分病人因病情進(jìn)一步加重，達(dá)到符合以下條件1，分泌物引流困難，有發(fā)生窒息可能 2，發(fā)生神志障礙 3，頑固性低氧血癥 4，PaCO2重度升高（PaCO2>80mmHg）或PaCO2中度升高，但有進(jìn)行性升高趨勢者 5，有明

2、顯呼吸肌疲勞征象或呼吸微弱。則須建立人工氣道，轉(zhuǎn)ICU治療行機(jī)械通氣。而患者行氣管插管甚至切開，機(jī)械通氣，及入住ICU病房，又面臨如繼發(fā)感染，呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥等的風(fēng)險(xiǎn)，及患者本身精神，心理影響，護(hù)理，及住院時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)成倍加重。既往研究表明，多次入住ICU，也可作為評(píng)判COPD嚴(yán)重程度的一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。而另一研究表明，當(dāng)AECOPD合并呼吸衰竭，存活組更多應(yīng)用無創(chuàng)通氣，而死亡組更多應(yīng)用有創(chuàng)通氣，這也能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度。因此，如何

3、在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及時(shí)預(yù)測其影響預(yù)后的因素，并根據(jù)相應(yīng)的因素制定符合每例患者個(gè)人病情的治療方案，對(duì)有效治療AECOPD，防止病情進(jìn)一步加重，惡化，避免氣管插管，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用及死亡度，均有一定作用。英國2010年更新的COPD指南推薦：當(dāng)決定是否收治ICU并需要機(jī)械通氣時(shí)，年齡，F(xiàn)EV1，既往ICU住院史，既往肺功能狀況，體質(zhì)指數(shù)，長期需要家庭氧療的情況以及伴隨的并發(fā)癥，都是重要的預(yù)測因素。

4、而我國國內(nèi)文獻(xiàn)大多數(shù)則作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)研究。在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情進(jìn)上步加重惡化，進(jìn)而須據(jù)氣管插管轉(zhuǎn)入ICU方面則著力不多。,立項(xiàng)目的,如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理，及時(shí)預(yù)測其影響預(yù)后的因素，并根據(jù)相應(yīng)的因素制定符合每例患者個(gè)人病情的治療方案，對(duì)有效治療AECOPD，防止病情進(jìn)一步加重，惡化，避免氣管插管，提高患者舒適度及生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用及死亡率。,立項(xiàng)的意義,早期預(yù)測及評(píng)估COPD合并呼

5、吸衰竭患者的病情及病情惡化的可能相關(guān)因素，早期判斷預(yù)后，相對(duì)這些因素，哪些及時(shí)有效的治療措施可以減少患者病情惡化，避免氣管插管，甚至死亡。,國內(nèi)外的相關(guān)研究,經(jīng)查新，英國2010年更新的COPD指南推薦：當(dāng)決定是否收治ICU并需要機(jī)械通氣時(shí)，年齡，F(xiàn)EV1，既往ICU住院史，既往肺功能狀況，體質(zhì)指數(shù)，長期需要家庭氧療的情況以及伴隨的并發(fā)癥，都是重要的預(yù)測因素。而我國國內(nèi)文獻(xiàn)大多數(shù)則作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)研究。在如何避免AE

6、COPD呼吸衰竭病情進(jìn)上步加重惡化，進(jìn)而須據(jù)氣管插管轉(zhuǎn)入ICU方面則著力不多。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（1） 神志、咳嗽咳痰能力 呼吸肌乏力及氣道堵塞是導(dǎo)致COPD患者呼吸衰竭的兩大主要原因，COPD患者由于病情遷延不愈，反復(fù)感染導(dǎo)致長期慢性消耗，營養(yǎng)低下，呼吸肌萎縮，另外感染導(dǎo)致氣道分泌物增多，氣促、氣喘及進(jìn)食減少導(dǎo)致氣道水份丟失，痰粘加重氣道阻塞。故由于患者呼吸機(jī)疲勞，咳嗽無力，或部分老年患者本身存在腦中風(fēng)后遺癥等基礎(chǔ)疾病，或

7、因缺氧，二氧化碳儲(chǔ)留導(dǎo)致的神志改變，咳嗽反射減弱或消失，而導(dǎo)致氣道痰堵加重。另外，神志清楚，及適宜的咳嗽排痰能力亦是早期應(yīng)用NIPPV的必要條件。因此，神志，及咳嗽咳痰能力是影響COPD并呼吸衰竭的預(yù)后是關(guān)鍵因素之一。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（2）營養(yǎng)狀況及鼻飼 COPD是長期慢性消耗性疾病，尤其是老年患者，長期慢性缺氧，胃腸淤血，功能紊亂，反復(fù)感染導(dǎo)致進(jìn)一步消耗。因此，營養(yǎng)不良進(jìn)而加重呼吸肌的萎縮，乏力，低蛋白血癥導(dǎo)致免疫低下，易

8、發(fā)或加重感染。多個(gè)研究證實(shí)，通過改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) ，如靜脈補(bǔ)充白蛋白，球蛋白，靜脈營養(yǎng)素，或加強(qiáng)腸內(nèi)高能營養(yǎng)素支持，對(duì)改善COPD患者的預(yù)后有明確的影響，本研究由于病情加重組多較早出現(xiàn)神志障礙，或痰堵，誤吸，而病情好轉(zhuǎn)組一般情況及進(jìn)食較好，因此病情惡化組早期插鼻飼管率相對(duì)較高，但有研究表明，部分老年患者由于神志精神異常，一般情況差，胃納差，進(jìn)食困難，甚至誤吸而加重氣道堵塞，因此，對(duì)于高齡、神智異常，營養(yǎng)低下的患者，盡早予鼻飼管，加強(qiáng)腸

9、內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，對(duì)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，防誤吸，是一種有效的，無痛苦的重要的輔助治療措施。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（3）是否合并多重耐藥菌或真菌感染 感染COPD急性加重的主要原因，而合理、有效的抗感染亦是AECOPD的最重要的方案。但COPD患者長期反復(fù)感染，尤其是對(duì)于多次入住ICU，氣管插管史的患者，可能存在多重耐藥菌的定植。加之COPD患者急性加重期，糖皮質(zhì)激素作為緩解氣喘，呼吸困難，減輕氣道炎癥的常用治療。及營養(yǎng)不良，免疫力低下

10、等因素，易合并多重耐藥甚至真菌感染，本研究結(jié)果表明，對(duì)于多重耐藥或真菌感染患者，加重抗感染治療難度，及對(duì)患者預(yù)后存在影響。因此對(duì)于部分較衰弱，長期反復(fù)感染，及有氣管插管或入住ICU史的老年COPD患者，須加強(qiáng)相關(guān)病原菌的檢測，加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用的管理，防止進(jìn)一步多重耐藥的發(fā)生。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（4）血?dú)夥治?通過本組的對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)組和加重組的患者，入院時(shí)的PaO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而PH、PaCO2在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

11、。COPD患者存在長期慢性缺氧，二氧化碳儲(chǔ)留，及發(fā)呼吸性酸中毒為主的酸堿平衡紊亂。通過積極有效的抗感染，改善通氣，解痙平喘，部分患者的缺氧，二氧化碳儲(chǔ)留能得到緩解，但對(duì)于部分患者，尤其是重度二氧化碳儲(chǔ)留及酸中毒的患者，常常合并肺性腦病等神志改變，常規(guī)治療改善通氣的效果往往不佳，尤其對(duì)于二氧化碳儲(chǔ)留進(jìn)行性加重的患者，及嚴(yán)重酸中毒甚至合并多重酸堿平衡紊亂者，往往是預(yù)后不良的表現(xiàn)[5]，須及早判斷，并即時(shí)予氣管插管。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（

12、5）無創(chuàng)通氣的應(yīng)用：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）能改善通氣，糾正呼吸衰竭，降低呼衰病人的插管率及繼發(fā)感染率，減輕病人痛苦，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，但無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用時(shí)機(jī)，適應(yīng)癥及禁忌癥，患者的順應(yīng)性及配合度因人而異，對(duì)部分患者呼吸通氣時(shí)機(jī)評(píng)估不足，或因患者抗拒或因存在神志，分泌物過多等禁忌癥，導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)行性加重，甚至導(dǎo)致肺性腦病、心衰、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而須緊急插管，甚至死亡。因此，對(duì)于有適應(yīng)癥的COPD合并呼吸衰竭患者，熟練掌握上

13、機(jī)時(shí)機(jī)，耐心指導(dǎo)患者有效地配合及準(zhǔn)確的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭的預(yù)后有重要價(jià)值。同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確掌握患者無創(chuàng)通氣的禁忌癥，及早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣失敗的指針，及時(shí)插管，方能防止患者病情進(jìn)一步惡化，減低死亡率。,項(xiàng)目研究、開發(fā)的內(nèi)容,（6）合并癥及并發(fā)癥 AECOPD合并呼吸衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，二氧化碳儲(chǔ)留，從而進(jìn)一步引起如心功能衰竭，肺部感染，肺性腦病，肝腎功能損害，上消化道出血等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)病情加重或惡化的表現(xiàn)，同時(shí)加

14、大了治療難度，因此，對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭患者可能導(dǎo)致的這些并發(fā)癥應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，消除誘因，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對(duì)于患者預(yù)后也有重要的影響。,課題組目前已開展的研究,營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用,研究的材料、方法,1 研究對(duì)象 130例患者均為AECOPD合并呼吸衰竭，符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)以靜息狀態(tài)下呼吸空氣，PaCO2>50mmHg和（或）PaO2<60mmH

15、g為呼吸衰竭。排除因腦血管意外，左心功能不全等其它疾病或臟器功能障礙引起的呼吸衰竭。,研究的材料、方法,方法 所有患者經(jīng)積極的抗感染，解痙平喘，祛痰，擴(kuò)張支氣管，控制性吸氧等綜合治療或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）短期應(yīng)用后，根據(jù)治療效果將患者分為病情好轉(zhuǎn)組，及病情加重（包括死亡）組。符合以下條件[2]，1，分泌物引流困難，有發(fā)生窒息可能 2，發(fā)生神志障礙 3，頑固性低氧血癥 4，PaCO2重度升高（PaCO2>80mmHg）或PaC

16、O2中度升高，但有進(jìn)行性升高趨勢者 5，有明顯呼吸肌疲勞征象或呼吸微弱。符合以上條件者須建立人工氣道，轉(zhuǎn)ICU治療，歸入病情加重（死亡）組，其余患者，為病情好轉(zhuǎn)組。,研究的材料、方法,觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者年齡、性別、病程，營養(yǎng)狀況，咳嗽咳痰能力，意識(shí)狀態(tài)，感染情況，是否存在合并癥及并發(fā)癥，包括心衰、肺性腦病、肝腎功能損害等及在呼吸科的輔助治療措施，如是否插鼻飼管，糖皮質(zhì)激素、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用情況，及營養(yǎng)支持治療等。對(duì)于患者意識(shí)狀態(tài)

17、的識(shí)別：如譫妄、昏迷等中重度意識(shí)障礙者予排除，而存在意識(shí)模糊，輕度嗜睡，反應(yīng)低下者，記為輕度意識(shí)障礙；咳嗽咳痰能力的判斷：分為咳嗽咳痰能力良好和咳痰能力差，前者以能自主咳嗽，咳痰，并無明顯呼吸困難加重，而后者無自主咳嗽咳痰或咳痰無力，咳痰后出現(xiàn)呼吸困難明顯加重。,研究的材料、方法,4 統(tǒng) 計(jì) 分 析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將患者上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)，及治療措施在兩組間進(jìn)行比較，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P&

18、lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)分析AECOPD合并呼吸衰竭患者病情加重（死亡）的危險(xiǎn)因素，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先把計(jì)量資料轉(zhuǎn)換成等級(jí)資料，再將單因素分析中有顯著差異的變量以Backword(wald)方式納入logistic多因素回歸分析。計(jì)算比值比（OR）及95%可信區(qū)間。,項(xiàng)目可行性,項(xiàng)目現(xiàn)有的工件基礎(chǔ)：1.該項(xiàng)目已組成臨床與實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合的科研隊(duì)伍。

19、該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是具的多年臨床工件經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師，并已在相關(guān)專業(yè)取得了一定的科研成就，經(jīng)驗(yàn)豐富﹑技術(shù)成熟。其它成員均是相關(guān)領(lǐng)域的業(yè)務(wù)骨干，同共組成一支具有出色完成科研任務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。2.我呼吸科日平均住院人數(shù)約40人次，其中半數(shù)為AECOPD患者，具有豐富的病倒來源?？晒┐髽颖九R床實(shí)驗(yàn)。3.我院已與廣東醫(yī)學(xué)院﹑廣州醫(yī)學(xué)院﹑廣州呼吸病研究所等多家醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)建立了良好的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)信息共享，及獲得技術(shù),預(yù)期成果,兩年內(nèi)發(fā)表國家級(jí)?？普?/p>