肝血管解剖趙澤凱

1、肝臟的血管解剖,放射科趙澤凱,肝,一、肝的位置,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。,肝的毗鄰,上面：膈、腹前壁右葉下面 前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部,二、肝的形態(tài),上面—膈面下面—臟面前緣、后緣、左緣、后緣,前面觀,下面觀,呈楔形，有2面4緣分4葉,膈面,臟面,后緣,,肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉,肝鐮狀韌帶,,靜脈韌帶裂,,肝圓韌帶裂,膽囊窩,

2、腔靜脈溝,肝圓韌帶,,,,,,,肝冠狀韌帶,,,三、肝的被膜,肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。,肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜,(一)第一肝門：肝下面的橫溝稱為肝門肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。,四、肝門和肝蒂,肝蒂的主要結(jié)構(gòu): 前：肝左、右管中：肝固有動脈左、右支后：肝門靜脈左、右支,肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、

3、膽總管左前：肝固有動脈后：肝門靜脈,肝門分級,第一級肝門：左右半肝肝門第二級肝門： 葉肝門第三級肝門：段肝門,（二）第二肝門,第二肝門,,在腔V溝的上部，肝左、中、右V出肝處稱之。1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。2.匯出V：除上述三大肝V外，有時尚有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。,（三）第三肝門,在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包括肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。,第三肝門,下腔靜脈

4、,右后上緣靜脈,肝右靜脈,肝中間靜脈,肝右后下靜脈,肝左上緣靜脈,肝左靜脈,左葉間靜脈,尾狀葉靜脈,五、肝的分段,,肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。,肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間,,門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。,在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：,左、右半肝五葉八段,正中裂,肝,右半肝,右后葉,

5、右后上段(段Ⅶ),,,,尾狀葉 (段Ⅰ),左外葉,左內(nèi)葉（段Ⅳ）,右前葉,,左外上段(段Ⅱ),左外下段(段Ⅲ),右前下段(段Ⅴ),右前上段(段Ⅷ),右后下段(段Ⅵ),,,左半肝,Couinaud肝段(1954年),六、肝內(nèi)管道,,,,,,出入分類,入肝管道,出肝管道,門靜脈肝固有動脈,肝靜脈肝管,系統(tǒng)分類,Glisson系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),肝固有動脈肝管門靜脈,三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈,,（一）肝門靜脈,1.功能性血管，

6、占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門V左、右支分支雙重分布，以左支為主。,右后葉下支,右前葉支,尾狀葉右支,右后葉上支,左外葉上支,尾狀葉左支,左外葉下支,左內(nèi)葉支,1.門靜脈，2.門靜脈右支，3.門靜脈左支，4.門靜脈右后葉支5.門靜脈右前葉支，6.門靜脈右后葉下段支，7.門靜脈右后葉上段支門靜脈的分支類型,1,

7、1,1,2,2,2,4,3,5,6,7,7,7,5,5,6,6,4,4,A 129例64.3%,B 30例14.7%,C 9例4.41%,1,1,1,1,4,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,D19例9.3%,G1例0.49%,F1例0.49%,E15例7.4%,I 支型,II支型,III支型,1門靜脈主干；2門靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門靜脈左支,門靜脈右支的

8、分支類型,（二）肝固有動脈,1.是肝的營養(yǎng)性血管。分肝左、右動脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%。,1)肝右動脈右前葉動脈右后葉動脈,2)肝左動脈左內(nèi)葉動脈左外葉動脈,1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，12左內(nèi)葉下部A，13

9、左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A,1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,10,11,13,14,（三）肝管,1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。,3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見，術(shù)中要重視。,（四）肝靜脈,1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門出肝。,2.肝V特點：（1）無V瓣，壁薄，管壁被肝實質(zhì)固定，故損傷時出

10、血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞；（2）變異多。肝V變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,左后上緣V,右后上緣V,肝右V,肝中V,肝右后下V,肝左V,左葉間V,尾狀葉V,,,,,,,,,以Glisson系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁引流所構(gòu)成的獨立的功能單位 肝段切除 聯(lián)合肝段切除 次全/亞肝段切除,肝　段,Review,1.肝V近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門V越近肝門處口徑越大，呈不規(guī)則狀2.肝V在肝葉和肝段間行走，門

11、V分支位于肝葉和肝段內(nèi)3.肝V及其屬支和門V及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀,肝靜脈和門靜脈在斷面上的識別,肝門V,（一）組成：胰頸后方由腸系膜上V和脾V組成，有時有腸系膜下V參與。（二）毗鄰： （1）肝門處： 前：肝左、右管中：肝固有動脈左、右支后：肝門靜脈左、右支（2）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動脈后：網(wǎng)膜孔 下腔靜脈,①胃腸道消化吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門靜脈入肝。其

12、血量占入肝血量的70%。,③肝門靜脈內(nèi)的血液分流。④門V系缺乏V瓣，血液易逆流。,②兩端均為毛細血管。,(三)門V功能及特點,肝門靜脈屬支,①腸系膜上V 外科干②脾 V ③腸系膜下 V ④胃左 V⑤胃右 V ⑥膽囊V⑦附臍V,①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,,肝門靜脈收集腹腔不成對臟器(除肝臟外)的靜脈血。,(五)肝門V系與上下腔V的交通途徑,1.食管胃底V叢2.直腸V叢3.臍周V網(wǎng)4.Retzius V叢 肝門V