肺動(dòng)脈造影與急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)

1、1,,肺動(dòng)脈造影與急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn),鄺土光首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所,2,心導(dǎo)管檢查的常用路徑,,,,3,Modified Seldinger technique for percutaneous catheter sheath introduction,4,5,Right-heart catheterization from the femoral vein,6,肺動(dòng)脈造影適應(yīng)癥,肺動(dòng)脈病變所致大咯血肺動(dòng)脈

2、瘤先天性肺動(dòng)靜脈畸形肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈炎肺動(dòng)靜脈瘺肺栓塞,7,經(jīng)典 Swan-Ganz 導(dǎo)管（四腔）,8,肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查,肺動(dòng)脈導(dǎo)管是依次通過(guò)腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈的導(dǎo)管，可以測(cè)量右房壓(RAP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PAWP)；利用熱稀釋法還可以測(cè)量心輸出量(CO)，并能從管端抽取混合靜脈血進(jìn)行氧代謝的監(jiān)測(cè)和計(jì)算。是目前能提供較多生理參數(shù)及危重病人常用的循環(huán)監(jiān)測(cè)方法。肺動(dòng)脈導(dǎo)管僅在明確診斷或指導(dǎo)治療

3、的意義超過(guò)其置管危險(xiǎn)性及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)方可應(yīng)用。適用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測(cè)。,9,適應(yīng)癥 對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況均適用。主要包括： 急性心肌梗死伴休克； 原因不明的嚴(yán)重低血壓； 多器官功能障礙； 肺動(dòng)脈高壓； 低心排綜合征； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定須用強(qiáng)心藥或IABP維持的病人。 絕對(duì)禁忌證 在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重

4、的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч艿谋旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如：右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查,10,下列情況時(shí)應(yīng)慎用肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查 嚴(yán)重心律失常； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎； 心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯； 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓； 嚴(yán)重出血傾向； 心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓； 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者； 近期植入起搏導(dǎo)管者。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查,11,壓力測(cè)量,12,

5、13,14,15,16,17,18,19,,20,,21,壓力測(cè)量,影響正常壓力監(jiān)測(cè)的操作因素有： 調(diào)零有誤導(dǎo)致測(cè)壓值不準(zhǔn)確；由于導(dǎo)管內(nèi)混有氣泡、血栓或管道密封不嚴(yán)、打結(jié)等可造成波形和壓力衰減；氣囊偏移，充氣時(shí)使管端抵向血管壁而導(dǎo)致測(cè)量PAWP失敗，此時(shí)PAWP的波形往往向上或向下成一直線； 儀器故障。,22,肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重度的劃分,右心導(dǎo)管檢查是判斷重要方法，根據(jù)mPAP，可以將肺動(dòng)脈高壓分為三度mPAP在26～35mmHg

6、為輕度肺動(dòng)脈高壓mPAP在36～45mmHg為中度肺動(dòng)脈高壓mPAP>46mmHg為重度肺動(dòng)脈高壓,23,心排血量(CO)測(cè)量,溫度稀釋法： 臨床常用的方法，心排血量測(cè)定是通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液(室溫或更低)，當(dāng)其通過(guò)右室時(shí)與血液混合，通過(guò)PAC尖端的熱敏電極測(cè)定混合血液溫度。計(jì)算心排血量的公式必須明確注入的液體量、溫度、血液的熱動(dòng)力學(xué)性能、液體種類，所用的導(dǎo)管，以及溫度-時(shí)間曲線積分。因此，應(yīng)

7、注入適宜的液體和容量才能滿足以上要求。經(jīng)典的是冷鹽水或5%葡萄糖溶液10ml，在4s內(nèi)注入。中心靜脈快速輸入冷溶液可干擾溫度稀釋法CO測(cè)定結(jié)果。,24,心排血量(CO)測(cè)量,CO是單位時(shí)間內(nèi)的心臟射血量，為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容。為了便于不同病人比較，用體表面積校正CO，即以CI表示。呼吸對(duì)CO的影響自主呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加靜脈回流和左室后負(fù)荷；正壓通氣時(shí)，吸氣可降低靜脈回流和左室后負(fù)荷。在呼吸周期，CO依通氣方式、靜脈回流及

8、心臟實(shí)際功能的基礎(chǔ)水平的不同而發(fā)生變化。液體注入的時(shí)機(jī)影響熱稀釋法測(cè)定心排血量。通常是在呼氣末注入液體，取三次測(cè)定值的平均值。三尖瓣返流可造成測(cè)定值過(guò)高或過(guò)低，但誤差很少超過(guò)實(shí)際值的20%心內(nèi)分流亦可導(dǎo)致測(cè)定誤差。,25,Thermodilution cardiac output curves,26,,,27,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),適應(yīng)證動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 家族性肺動(dòng)脈高壓結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓先天性心臟病

9、相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓門(mén)脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓HIV感染相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓血吸蟲(chóng)病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,28,禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證，下列情況為相對(duì)禁忌證急性感染性疾??；碘過(guò)敏或有顯著的過(guò)敏體質(zhì)（造影時(shí)禁忌）；嚴(yán)重心律失常尤其是室性心律失常；嚴(yán)重的心力衰竭未糾正者；嚴(yán)重的肝、腎功能不全；凝血機(jī)制障礙； 嚴(yán)重高血壓、發(fā)熱、糖尿病、洋地黃中毒；嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)

10、重的電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的低氧血癥;女性月經(jīng)期。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),29,操作過(guò)程多參數(shù)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備患者平臥于手術(shù)臺(tái)，連接心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸等監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；開(kāi)啟并備好惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、Vigilance持續(xù)心排監(jiān)測(cè)儀，將患者身高、體重等基本資料輸入Vigilance持續(xù)心排監(jiān)測(cè)儀，備用。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),30,操作過(guò)程獲取基礎(chǔ)資料：記錄心率、血壓、血氧飽和度；連接心排監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與漂浮導(dǎo)管后，開(kāi)始心排測(cè)定；確認(rèn)

11、漂浮導(dǎo)管位置后，記錄肺動(dòng)脈壓力；測(cè)定CVP；測(cè)定PAWP；分別抽取肺動(dòng)脈血和股動(dòng)脈血，測(cè)定血?dú)夥治?。血流?dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)計(jì)算。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),31,藥物吸入 依洛前列素20μg，加入霧化器中，開(kāi)始霧化吸入，直至藥物霧化完畢（約20分鐘）。吸入藥物過(guò)程中，注意患者有無(wú)不適，注意監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、氧合等指標(biāo)變化。再次獲取資料血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)資料吸藥完畢后，再次收集相關(guān)數(shù)據(jù)。記錄心率、血壓、血氧飽和度、肺動(dòng)

12、脈壓力、心排血量、測(cè)定CVP、測(cè)定PAWP，再次抽取肺動(dòng)脈血和股動(dòng)脈血，測(cè)定血?dú)夥治?。根?jù)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)計(jì)算。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),32,拔除導(dǎo)管，壓迫止血 壓迫不宜用力過(guò)大，輕壓止血，大約10-15分鐘即可，防止氣體進(jìn)入，然后無(wú)菌紗布包扎返回病房返回病房途中及回病房后，視情況給予患者吸氧術(shù)后勿劇烈活動(dòng)，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血等情況， 股靜脈穿刺者，臥床6-8小時(shí)。,急性血管反應(yīng)試驗(yàn),33,血管擴(kuò)張

13、試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時(shí)心輸出量增加或保持不變。一般而言，僅有10%～15%的I PAH患者可達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。3個(gè)月后只有約一半患者繼續(xù)陽(yáng)性。只有血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的肺動(dòng)脈高壓患者才可使用大劑量的CCB治療，不推薦未經(jīng)血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)而經(jīng)驗(yàn)性使用CCB，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。如果患者基礎(chǔ)mPAP≤40mmHg，目前尚無(wú)推薦意見(jiàn)，肺動(dòng)脈壓力或血管阻力下降至少20%，

14、可考慮CCB并加強(qiáng)臨床觀察。,34,術(shù)前準(zhǔn)備化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)血型、血?dú)夥治龈巍⒛I功能，出、凝血時(shí)間肝炎，HIV+TP相關(guān)檢查等X線胸片、CTPA或CT增強(qiáng)心電圖超聲心動(dòng)圖六分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,肺動(dòng)脈造影與急性血管反應(yīng)試驗(yàn),35,術(shù)前準(zhǔn)備備皮 多經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，但常規(guī)會(huì)陰部亦備皮以備用。知情同意書(shū)血管造影、深靜脈穿刺 Swan-Ganz導(dǎo)管急性血管反應(yīng)試驗(yàn)萬(wàn)他維為自費(fèi)藥物，

15、550.00元/支，試驗(yàn)用藥1支，需簽署自費(fèi)協(xié)議。物品準(zhǔn)備惠普多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀全套Swan-Ganz導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘血?dú)獯┐提?個(gè)；20ml注射器兩個(gè)，5ml 注射器1個(gè)；黃（或紅）帽管1個(gè)，紫帽管6個(gè)；壓力套裝、各種穿刺針等。搶救物品：除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣袋、吸氧管、阿托品、腎上腺素、可達(dá)龍、西地蘭、地塞米松、可拉明、洛貝林等。,肺動(dòng)脈造影與急性血管反應(yīng)試驗(yàn),36,術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)術(shù)前6小時(shí)禁食水平穩(wěn)控制血壓保證充足睡眠

16、術(shù)前應(yīng)用低分子肝素者，檢查當(dāng)天早晨暫停一次；術(shù)前口服華法林者，術(shù)前2-3天停藥；復(fù)查凝血功能,肺動(dòng)脈造影與急性血管反應(yīng)試驗(yàn),37,術(shù)前1天臨時(shí)醫(yī)囑 擬于明日行肺動(dòng)脈造影及急性血管反應(yīng)試留置外周靜脈針； 術(shù)前禁食水6小時(shí)；萬(wàn)他維1支、空氣壓縮霧化1次，20ml和5ml注射器各2支；會(huì)陰部備皮；0.9 NaCl 100ml；Swan-Ganz導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘； 血?dú)夥治錾暾?qǐng)單4份。,肺動(dòng)脈造影與急性血管反應(yīng)試驗(yàn),38,術(shù)后注