腹部切口選擇講課

1、腹部切口的選擇,上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科 王時(shí)光,外科手術(shù)基本操作,,,,,切開,,切開的一般要求,1、切口便于接近和顯露病變部位，最好能直接達(dá)手術(shù)區(qū)，并在必要時(shí)易于延長。2、損傷組織要少，不犧牲重要或過多的神經(jīng)、血管，以免影響功能。3、適應(yīng)局部解剖和生理特點(diǎn)，切口愈合要牢固，愈合期內(nèi)不易裂開，愈合后切口瘢痕影響美觀要小。4、操作要簡單，需要時(shí)間要短，切開縫合后需避免關(guān)節(jié)功能障礙。5、切口需要足夠的長度，不應(yīng)認(rèn)為切口越短是手

2、術(shù)者技術(shù)越高超的表現(xiàn)。,切口及選擇切口的原則,正中切口,定義：為沿腹前壁正中線所做的縱行切口。切口層次：由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點(diǎn)：位于腹白線上,無腹肌、大血管和神經(jīng)經(jīng)過,故組織損傷少,操作簡便,可迅速切開進(jìn)入腹腔。缺點(diǎn)：血供較差,切口愈合慢,增加了發(fā)生切口裂開的危險(xiǎn)。因下腹部的腹白線較窄(不足1cm) ,兩側(cè)腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。術(shù)中如需延長切口,可繞臍部切開。

3、適應(yīng)手術(shù)：上腹部器官手術(shù),除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)；下腹部正中切口適用于盆腔器官手術(shù)。,旁正中切口,定義：沿腹前正中線旁約1～2cm的縱行切口。切口層次：依次為皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,向外牽開腹直肌后再切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點(diǎn)：對腹壁神經(jīng)和血管損傷很少,且不切開腹直肌,故愈合牢固;如術(shù)中需要延長也較方便。缺點(diǎn)：不如正中切口操作簡便。,經(jīng)腹直肌切口,

4、定義：經(jīng)由腹直肌的縱行切口。切口層次：與旁正中切口相同,皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,切開腹直肌，腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜優(yōu)點(diǎn)：操作較簡便。缺點(diǎn):需切開腹直肌,且對腹壁血管、神經(jīng)有一定損傷,切口愈合受到一定影響。,斜切口,兩種：位于上、下腹的一側(cè),其方向可從內(nèi)上斜向外下,或由外上斜向內(nèi)下兩種。切口的方向和部位不同,對神經(jīng)、肌肉的損傷有差異。優(yōu)點(diǎn):可充分暴露腹腔兩側(cè)較為固定的臟器,如闌尾、膽囊、脾臟等

5、,缺點(diǎn)：操作較縱切口費(fèi)時(shí)多,且易出血,但在麥?zhǔn)锨锌跓o此缺點(diǎn)。,肋緣下斜切口,定義：自劍突下2cm處起斜向外下,距肋弓下緣2 ～3cm 所作的弧形切口。切口層次：皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層及壁腹膜,向外側(cè)延長尚需切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,可分為左右斜切口。優(yōu)點(diǎn)：在肝、膽、脾手術(shù)中暴露良好。缺點(diǎn)：切斷上腹部肌肉群和血管、神經(jīng),組織損傷較多,出血亦較多。,右下腹斜切口,定義：又稱闌尾切口(麥?zhǔn)锨锌? ,右髂

6、前上棘與臍連線的中、外1 /3交點(diǎn)處,作垂直于此連線的斜切口。切口層次：皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。優(yōu)點(diǎn)：此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊,術(shù)中未切斷神經(jīng),故愈合較好。缺點(diǎn)：暴露范圍較小,不利于切口的擴(kuò)大與延長。適應(yīng)癥：適于闌尾切除術(shù),也適于盲腸造口術(shù)或人工肛門造瘺術(shù)。,橫切口,定義：此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同時(shí)切開兩側(cè)腹部。需要切斷和分離腹直肌及側(cè)腹壁的肌肉才

7、能進(jìn)入腹腔。優(yōu)點(diǎn):可同時(shí)顯露左右側(cè)臟器,切口方向與神經(jīng)走向基本一致,與腹壁張力的方向相同,所以,損傷神經(jīng)少,切口疼痛輕,且不易裂開,愈后瘢痕小。缺點(diǎn):切斷腹壁肌肉易出血,開腹與關(guān)腹費(fèi)時(shí)較多。適應(yīng)癥：對于劍突至臍間距離較短的肥胖病人作胃、十二指腸和胰腺手術(shù)較為適宜,也適合于有美觀要求的闌尾手術(shù)。,常見手術(shù)切口選擇,上腹部正中切口：可為上腹部器官手術(shù)提供良好的入路,除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)。下腹部正

8、中切口適用于盆腔器官手術(shù)。膽囊切除術(shù)可采用較短的右肋緣下斜切口;肝葉切除術(shù)可采用較長的右肋緣下斜切口或人字形切口,并利用框架式或鏈?zhǔn)嚼^協(xié)助顯露;胰腺手術(shù)采用上腹部橫切口較為合適;闌尾手術(shù)多用麥?zhǔn)锨锌诨驒M切口;中下腹手術(shù),如結(jié)、直腸等多采用縱行切口。,急診手術(shù)的切口選擇,急診病人大多病情急重、變化快, 難以等到術(shù)前確診即需手術(shù)探查, 常出現(xiàn)切口選擇失誤。不但難以順利完成手術(shù),還會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。急腹癥手術(shù)切口選擇原則：根

9、據(jù)病變部位選用就近切口進(jìn)腹,如胃穿孔可用腹正中切口,膽道疾病可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口;如疑為右下腹病變,可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。如術(shù)前診斷不明,采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡便適當(dāng),以臍部水平為中心,切開上下腹壁各半,進(jìn)入腹腔,根據(jù)探查結(jié)果再進(jìn)行延長。急診手術(shù)行剖腹探查應(yīng)避免選用橫切口或斜切口,也不能用針對某種疾病的特定切口。如麥?zhǔn)锨锌?一旦發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎而是結(jié)腸腫瘤,需作右半結(jié)腸切除術(shù),難以恰當(dāng)延長,另作切口也很困

10、難。,切開方法及要點(diǎn),,,切開的注意點(diǎn),1、較長的切口或要求投影的部位可預(yù)先用2%龍膽紫溶液及碘酊畫好標(biāo)記，以求準(zhǔn)確。2、作長切口時(shí)，術(shù)者及助手各用左手掌尺側(cè)緣，隔以掩蓋皮膚的干紗墊，壓住切口線兩側(cè)皮膚，并稍用力向兩側(cè)輕輕牽引，使皮膚平整，易于切開并能使切緣整齊。3、任何皮膚切口應(yīng)以下刀后一次切完為佳，如此可減少組織損傷。下刀時(shí)刀片平面應(yīng)與皮膚垂直。4、切開皮膚后，宜另換手術(shù)刀，以免將皮膚殘存的細(xì)菌帶到手術(shù)野深處。5、切開皮下組

11、織、止血妥善后，用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周。以避免深部組織受污染。6、防止損傷深部組織器官，如切開胸膜或腹膜時(shí)，要防止器官損傷，再次手術(shù)時(shí)，胸腔或腹腔有粘連，更應(yīng)注意。,關(guān)閉切口,按解剖結(jié)構(gòu)逐層對合。根據(jù)情況可應(yīng)用合適的縫合方法,如間斷縫合和連續(xù)縫合。切口張力大或腹壁肌肉薄弱時(shí)可用腹膜外減張縫合。注意避免將脂肪或肌肉夾扎于縫線中,影響愈合。盡量選用合成的可吸收縫線連續(xù)縫閉切口。過去曾要求嚴(yán)密縫合,閉合后不能殘留死腔,事實(shí)上,過

12、度嚴(yán)密縫合后組織缺血壞死反而會形成死腔,只要將皮下組織用可吸收縫線連續(xù)縫合,平整對合,組織便會很好地愈合,不會有血液或體液積聚其中。皮膚縫合時(shí)邊緣要對合整齊,結(jié)扎線松緊合適,以免妨礙組織血供。,影響病人術(shù)后切口一期愈合的因素,年老及體弱病人,術(shù)前營養(yǎng)不良、長期使用激素、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病人,易發(fā)生切口裂開和切口疝。但術(shù)中手術(shù)者操作粗暴導(dǎo)致切口區(qū)域的組織損傷、血供破壞,止血不徹底,縫合材料選擇不當(dāng)、線結(jié)脫落、縫合組織撕裂