腹部急診的超聲診斷

1、腹部急診的超聲診斷 解放軍總醫(yī)院超聲科 王月香,急腹癥的定義: 是指腹腔內和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應的臨床表現.,急腹癥的診斷要求,迅速地診斷 正確的診斷 進一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。 什么疾??？ 疾病已到達什么程度？,診斷急腹癥的方法,,,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,提

2、出病人最有可能的診斷,有重點地進行超聲檢查，尋找證據,證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進行鑒別診斷。,,急診超聲醫(yī)師應具備兩個條件：,認識產生急性腹痛的機制 科學地掌握急診臨床的工作方法,急性腹痛的機制,包括：什么刺激可以引起急性腹痛？ 什么刺激產生何種性質的腹痛？ 什么部位的腹痛是什么內臟疼痛的 反映？ 什么刺激產生的疼痛很劇烈，什么

3、 刺激產生的疼痛不劇烈？診斷的過程就是解釋腹痛各個方面的過程。,,腹痛的分類:,一類來自內臟；二為壁層腹膜腹膜是一層薄而光滑的漿膜，由單層扁平上皮和結締組織構成，覆蓋于腹盆壁內面和腹盆腔各臟器的表面。臟層腹膜和壁層腹膜，臟、壁腹膜相互移行，其間所圍成的一個漿膜間隙，稱腹膜腔。,壁層腹膜痛的特點：病人能夠準確定位；疼痛為持續(xù)性。 可判斷出有腹膜炎，同時患處有壓痛及肌緊張，其范圍和腹膜炎的范圍一致。,刺激物: 刺或割、

4、高溫、酸性和堿性物質、血液可以引起壁層腹膜疼痛.,胃液、十二指腸液、膽汁、胰液最重,大腸內容物,血液,,,內臟痛的分類:,1）中空 刺激為平滑肌的強烈收縮或痙攣，如腸梗阻、膽管或輸尿管結石，為絞痛。陣發(fā)性為特點。2）實質 內臟無痛覺，但包膜承受增加的壓力可有痛感。為持續(xù)性、部位固定。3）內臟 急性缺血產生劇烈的持續(xù)痛，如腸絞窄，臟器動脈栓塞。內臟痛均無腹肌緊張。如并發(fā)腹膜炎，自當別論。,外科常見急腹癥,(一)炎癥性疾病

5、1 急性膽囊炎:Murphy 征（＋）2 急性胰腺炎： 膽源性胰腺炎占病因大部； 胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值 愈高，診斷的正確率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重 程度不一定成正比，嚴重的出血壞死性胰腺 炎由于腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產生減少， 血清淀粉酶反而不升高。,3 急性梗阻性化膿性膽管炎4 急性闌尾炎： 以轉

6、移性右下腹痛為特點，但非絕對； 老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。,（二）臟器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指腸潰瘍急性穿孔： X線平片可見膈下游離氣體。 2 胃癌急性穿孔 3 急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎等。,（三）梗阻或絞窄性疾病1 膽道系統(tǒng)結石： 膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石，均可引

7、起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。2 急性腸梗阻： 可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現血運障礙。,腸梗阻病因： 腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病 可因外傷、腫瘤、炎癥等原因； 有肝區(qū)痛、消瘦等，應考慮肝癌破裂出血； 生育年齡婦女應注意有無異位妊娠破裂可能。,(五)腹腔血管性病變1 腸系膜上動脈栓塞: 栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心

8、內膜炎。2 腹主動脈瘤：其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。,胃腸：,急性胃腸炎；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性出血；幽門梗阻；急性胃粘膜病變出血（出血性胃炎、應激性潰瘍等）急性出血壞死性腸炎；,急性闌尾炎；腸梗阻： 1 粘連性腸梗阻； 2 腸扭轉； 3 腸套疊

9、 4 腸阻塞腸系膜血管阻塞病,肝臟：,外傷性肝破裂；細菌性肝膿腫；重癥肝炎；門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血；,膽囊：,急性膽囊炎； 膽石癥； 膽道蛔蟲癥； 急性梗阻性化膿性膽管炎； 膽管出血；,胰腺： 急性胰腺炎； 胰腺損傷； 胰腺假性囊腫破裂； 脾臟： 外傷性脾破裂； 腎臟： 腎損傷；腎結石,小兒外科急癥：,急性闌尾炎；急性

10、腸套疊；急性出血性壞死性小腸炎；原發(fā)性腹膜炎；胎糞性腹膜炎；嵌頓性腹股溝斜疝；先天性肥厚性幽門梗阻；先天性小腸閉鎖、小腸狹窄；先天性腸旋轉不良；先天性巨結腸；；先天性肛門閉鎖。,超聲造影診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,CT檢查,腎外傷,男，43歲，主因左側腰部外傷6小時急診入院。 患者于6小時前在工作時不慎從3米高處墜落，摔傷左腰部，當時左側腰部腹部

11、疼痛劇烈，呈持續(xù)性，疼痛不向其它部位放射，無惡心、嘔吐。,腎蒂未見明顯損傷征象,患者經絕對臥床休息、補液、抗休克、抗炎、止血、輸血等保守治療后，病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，肉眼血尿逐漸消失。,脾外傷病例1,患者,男,37歲,墜落傷4天入院,當時患者感左上腹疼痛，無明顯胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無咯血及明顯呼吸困難等癥狀。2天后患者感覺左上腹疼痛加劇，伴有輕度腹脹、惡心而來我院就診。,超聲造影可清晰顯示脾實質損傷的部位和范圍，但未見明確活動

12、性出血征象。,術中探查,腹腔內約1000ml暗紅色血性腹水，左上腹可見較多陳舊性血凝塊，脾臟中度腫大，約12.0cm×7.0cm×4.0cm大小，脾臟上極有兩處圓形隆起樣血腫，約5cm×4cm，血腫中央有4cm長深在的星狀裂口，伴活動性出血。因脾臟破口深，無法修補，決定行脾切除術。,脾外傷病例2,患者，男，35歲，車禍傷后3小時。,脾外傷病例3患者，男，墜落傷后4小時。,脾外傷病例5 男，25歲，脾外傷

13、后第一天。,彩色多普勒超聲在原位肝移植術后肝動脈并發(fā)癥的診斷應用,肝動脈血栓形成和狹窄是原位肝移植術后最常見的血管并發(fā)癥，發(fā)生率分別為2％－12％和3％－5％。由于移植肝臟的肝內膽管上皮細胞僅能從肝動脈獲取血供，因此肝動脈血流灌注減少后，不僅可導致實質的損害，還可出現膽道并發(fā)癥如膽管壞死、膽汁瘤、非吻合口處的膽管狹窄等。,肝動脈血栓、狹窄的早期診斷可顯著提高溶栓及支架植入等介入治療的成功率，從而有可能逆轉膽管的缺血狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥的

14、發(fā)生。,血管造影可對肝動脈血栓形成和狹窄做出明確診斷，但因為有創(chuàng)不能作為術后的常規(guī)檢查手段。多普勒超聲為無創(chuàng)、敏感、相對價廉的檢查方法，可用于肝移植術后各種并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥的觀察。,由于自體肝臟和移植肝臟的動脈供血有一定差別，移植肝臟由于切斷了所有的側支血管，當肝動脈主干發(fā)生阻塞時，側支循環(huán)不能有效形成，可導致肝實質和膽管出現一系列并發(fā)癥。因此，如肝移植術后早期（術后4周內）超聲檢查發(fā)現肝門處及肝內肝動脈血流信號的缺失，應視為肝移植

15、術后出現的一種危重征象，須立即行動脈造影檢查和血管再通治療，甚至行急診肝移植。,研究表明，肝動脈狹窄處血流速度明顯增高，以PSV＞2m/sec診斷肝動脈狹窄具有較大的應用價值。但由于肝動脈狹窄常發(fā)生在肝動脈吻合口處或吻合口附近，受患者腹部切口及腸氣的影響，超聲顯示狹窄處高速血流的敏感性較低，但肝內肝動脈分支異常的血流信號（RI＜0.5、SAT＞0.08s），可提示肝動脈主干血栓形成或狹窄，具有較高的敏感性和特異性。,由于肝移植術后肝動脈

16、狹窄和血栓形成均可導致肝內肝動脈分支異常血流頻譜的出現，當超聲未探及肝動脈狹窄處的高速血流信號時，僅憑肝內異常血流頻譜難以鑒別肝動脈血栓形成或狹窄，但可提示臨床醫(yī)生肝動脈血流灌注異常而進一步行血管造影明確診斷。,因此，對肝移植術后患者除了仔細檢查肝門處肝動脈主干的血流外，還應仔細檢查肝內肝動脈主要分支處的血流，并分析頻譜特征，當肝內肝動脈分支出現異常血流頻譜時，應行血管造影以及早明確診斷。,肝動脈異常時，肝內可出現局灶性缺血灶、膿腫或膽

17、瘺形成。因此，肝移植術后如超聲檢查發(fā)現肝實質內這些異常表現時，應高度懷疑肝動脈并發(fā)癥，對此類患者應仔細檢查肝動脈，以及早診斷肝動脈血栓或狹窄。,檢查方法： 檢查時將探頭放置在右上腹做右側肋間或肋緣下斜切，顯示出第一肝門，在肝門處門靜脈旁尋找肝動脈血流信號。 測量RI(resistance index) SAT(systolic acceleration time)

18、 PSV（peak systolic velocity）,診斷標準： 肝動脈主干及其肝內分支血流信號完全缺失，提示肝動脈血栓形成；肝動脈PSV＞2m/sec提示肝動脈狹窄；肝內肝動脈分支異常血流頻譜（RI＜0.5、SAT＞0.08s）則提示肝動脈血栓形成或狹窄。,CDFI 顯示肝門處未探及肝動脈血流信號。,融栓治療成功后，PW顯示肝動脈為正常血流頻譜,肝動脈右支頻譜異常，RI減低為0.33,血管造影顯示肝動脈起

19、始部中度狹窄。,肝動脈狹窄支架植入術后, PW示肝動脈頻譜正常,本研究結果還表明 ,肝右動脈 PSV < 30 cm/ s 和(或) RI<0.5 會導致術后早期高死亡率。術后早期肝動脈并發(fā)癥(如吻合口狹窄或肝動脈痙攣)可能導致上述血流動力血改變。本研究表明 ,肝移植后早期進行超聲檢查時發(fā)現的肝動脈阻力增高是一種常見的表現 ,與臨床表現無關;肝移植術后肝動脈 PVS 早期測值偏低 ,之后逐漸上升 ,而 RI 早期測值偏高

20、,之后逐漸下降;術后早期,,ApersistentmonophasicwavepatternonDopplerUSimagesofthhepatic veins is suggestive of, but not specific for, substantial hepatic vein stenosiafter LDLT. A persistent triphasic wave pattern on Doppler US ima

21、ges can excludthe possibility of substantial stenosis.,,The flow wave isdirected toward the ICV during diastole (d),reverses toward the liver during atrial systole(p), then proceeds back toward the heart andreverses

22、 again to a lesser degree toward theliver during contraction of the right ventricle(v). baseline.,,Interpretation.—Thehepaticvenousflowpatterns in all retrospective and prospec-tive Doppler US studies were analyzed b

23、ythe same pediatric radiologist (S.J.). Flowwas considered to be triphasic when thewave of reversed flow during atrial sys-tole crossed the baseline of the spectralanalysis curve. It was considered to bemodulated (

24、biphasic) when a wave re-versed during atrial systole came close tothe baseline without crossing it. A flowpattern was labeled monophasic when itwas flat, with no or minimal (25%) os-cillations of the distance betwe

25、en thebaseline and peak diastolic flow. The re-turn of monophasic flow to well-modu-lated biphasic or triphasic flow was con-sidered a return to normal flow.,肝移植術后無肝靜脈狹窄,肝移植術后肝靜脈狹窄的血流頻譜,肝移植術后肝靜脈無狹窄,治療前,治療后,,,Figure2.

26、 DopplerUSimagesdepictfindingsoftransplantrejectionina girl aged 9 years 2 months with a reduced left liver graft; her liverfailure had been caused by Langerhans cell histiocytosis complicatedby sclerosing cholangitis

27、. (a) Sagittal image of the left hepatic veinshows a triphasic flow pattern; this was observed at US during each ofthe first 4 days after surgery. Arrows point to reversion of flow duringatrial systole. (b) Sagittal i

28、mage obtained during the 5th day aftersurgery shows a change to a monophasic flow pattern. Results of liverbiopsy confirmed acute cellular graft rejection. (c) Sagittal image of thesame vein on day 13. With treatment,

29、 return to a well-modulatedbiphasic hepatic venous flow pattern has occurred. Arrows point toreversion of flow during atrial systole.,,,Figure 3. Doppler US images in a boy aged 5years 3 months who had received an ent

30、ireliver at age 3 years 3 months for congenitalbiliary atresia and a failed Kasai operation.(a) Transverse image of the middle hepaticvein of the transplant shows that the hepaticvenous flow wave is triphasic. (b) I

31、n an imageobtained 1 month later in the same view as a,hepatic venous flow is now monophasic. Bi-opsyrevealedlymphoidinfiltrationoftheliverin the context of lymphoproliferative disease.These images represent a false

32、-positive Dopp-ler US result.,,,,Change of hepatic venous flow pattern from triphasic to monopha-sic is sensitive but nonspecific for detection of graft rejection. Evidence of persistenttriphasic flow helps eliminate

33、the possibility of graft rejection with a high negativepredictive value.,謝謝！,臨床病例,病例1,病例2,病例3,病例2,主因持續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。術中見闌尾已壞死消失。 術后診斷：闌尾周圍膿腫，急性彌漫性 腹膜炎,病例3,因情緒不穩(wěn)突然出現頭暈、惡心、血壓下降，考慮腹主動脈瘤破裂，行急診手術。

34、術中所見，腹腔內少量血液，腹膜后巨大血腫。 術后診斷：腹主動脈破裂，死亡。,病例4,病例5,病例6,病例7,病例8,小 結,注重病史:包括癥狀、體征、化驗 檢查及其它影像學檢查。 有重點、有針對性地進行超聲檢查。 多讀內外婦兒各科的書籍，豐富臨床 知識，不怕做不到，就怕想不到。,（一）急性膽囊炎,病因：多由細菌引起，且多有膽汁淤滯作為發(fā)病基礎。淤膽時，膽汁理化狀態(tài)發(fā)生變化可刺激膽道粘膜使其抵抗力下降。入侵的細

35、菌可經淋巴道或血液到達膽道，也可由腸腔經十二指腸乳頭逆行進入膽道，后者在我國更為多見。,臨床表現,（1）右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇， 可放射至右側肩背部； （2）常伴惡心、嘔吐和發(fā)熱； （3）可觸及腫大的膽囊。Murphy征陽性； （4）感染嚴重時，會出現彌漫性腹膜炎、 膈下膿腫和肝膿腫等。,病理：,急性膽管炎和膽囊炎二者病變相同。 （1）粘膜充血水腫，上皮細胞

36、變性、脫落壞死，管壁內不同程度的中性粒細胞浸潤。 （2）膽囊炎常伴有粘膜腺分泌亢進。,（3）如機體抵抗力強或及時治療，炎癥可吸收消退。（4）如繼續(xù)發(fā)展，膽囊壁各層均為白細胞彌漫性浸潤，漿膜面常有纖維素膿性滲出物覆蓋。（5）如膽囊管阻塞，可引起膽囊積膿。（6）當膽管或膽囊壁的血液循環(huán)障礙時，該處可發(fā)生出血壞死，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。,聲像圖特征：,單純性膽囊炎：膽囊輕度增大，張力增高，膽囊內壁粗糙，局部輕壓痛。化膿性膽

37、囊炎：膽囊擴張明顯，壁模糊，囊壁增厚，可呈雙層或多層回聲帶，囊內透聲差，部分可見結石回聲。探頭加壓壓痛明顯。發(fā)生穿孔時，膽囊周圍可見積液回聲，嚴重者于膈下及肝內可見膿腫形成。,膽囊壁雙邊影的鑒別：,急性膽囊炎 肝源性膽囊改變 臨床表現 右上腹持續(xù)疼痛、惡心 有慢性肝臟病史， 嘔吐、發(fā)熱等急性癥狀 肝功出現異常。

38、 血象高聲像圖特征 膽囊輪廓 模糊，不規(guī)則 清晰，尚規(guī)則 雙邊征 內外層不平行或呈多層改變 內外層常平行 透聲情況 透聲差，常伴結石伴聲影 透聲尚好 肝臟 正常 有肝硬化征象，可

39、 伴腹水,,,,,（二）慢性膽囊炎：,70％的患者膽囊內存在結石。由于炎癥反復發(fā)作，膽囊壁增厚和纖維組織增生，輕者囊壁增厚、重者膽囊變小，濃縮及收縮功能減退。 臨床上多數病人有膽絞痛病史，平時有腹脹、厭油等消化不良癥狀。,病理 ：多由急性者反復發(fā)作遷延而來。此時膽管及膽囊粘膜多發(fā)生萎縮，各層組織中均有淋巴細胞、單核細胞浸潤和明顯纖維化。,聲像圖特征

40、：,1 疾病早期膽囊體積可增大，反復發(fā)作后囊腔縮小。如充滿結石可呈現“WES”征。膽囊嚴重萎縮者即可形成團塊狀強回聲。2 膽囊壁增厚、毛糙、輪廓模糊，急性發(fā)作時見雙邊征。3 膽囊內透聲差，伴結石者可見強回聲。4 脂餐試驗顯示收縮功能差或無收縮功能 。,（三）肝外膽管結石：,從肝內膽管下降而來，或從膽囊內排至肝外膽管，也可在肝外膽管內逐漸形成。,聲像圖特征：,（1）在縱橫切面中均可顯示形狀穩(wěn)定的強回聲團塊，與膽管壁的界限清楚。后方聲

41、影明顯，少數（5％）疏松結石后方見弱聲影。（2）結石阻塞的上段膽管有不同程度的擴張。（3）變動體位時，有時可見管內強回聲團塊有重力性移位征，有此征者診斷更為可靠。（4）急性發(fā)作時或反復發(fā)作后，膽管壁可明顯增厚，回聲較正常強。,掃查技巧:,（1）飲水充盈胃、十二指腸；（2）脂餐后膽管增寬以及張力增大；（3）探頭加壓推移前方氣體；（4）胸膝臥位或頭低足高位使下段膽總管結石上移。,（四） 肝內膽管結石,（1）多為膽色素性混合結石，

42、以肝左外葉最為多見。（2）梗阻和感染、梗阻以上部位有不同程度的膽管擴張；（3）反復發(fā)作可導致管壁纖維組織增生而增厚；（4）如化膿性感染，可引起肝膿腫、肝組織壞死及肝葉萎縮。,聲像圖特征：,（1）肝內膽管中見強回聲斑塊沿膽管排列。結石可以為單發(fā)或多發(fā)。（2）結石所在處膽管擴張。（3）結石后方可見聲影。,肝內膽管結石與肝內鈣化灶的鑒別,肝內膽管結石 肝內鈣化灶部位 沿膽管分布，單個或多個

43、與肝內膽管無關 聯(lián)，常沿肝內動脈 分布，散在性分布形態(tài) 呈強回聲小團塊，與管壁 強回聲斑或呈小等號狀 界清，多個可呈串珠狀排列 聲影 有聲影 可有或無聲影

44、膽管擴張 局部擴張 無,,,,（五）急性胰腺炎,為胰腺疾病中最為常見的一種，臨床上起病急，上腹痛伴惡心、嘔吐、淀粉酶升高，常見的病因有膽系感染、酒精中毒、外傷等。,病理改變：,（1）急性水腫性胰腺炎 較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3／4。病變的胰腺腫大，間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。（2）急性出血性胰腺炎 較少見。發(fā)病急劇，病

45、變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應。,聲像圖特征：,（1）胰腺腫大、輪廓不清，可以為彌漫性腫大或局限性腫大。（2）胰腺內部呈無或低回聲區(qū)。（3）胰腺區(qū)呈氣體全反射。胰腺炎可引起胃腸道積氣，因而使胰腺顯示不清。,（六）慢性胰腺炎,約有半數病人由急性炎癥反復發(fā)作演變而成。聲像圖特征：（1）胰腺輕度增大，呈彌漫性或局限性增大，腫大程度不如急性嚴重。（2）胰腺輪廓不清，邊界常不規(guī)整，與周圍組織界限不清。（3）胰腺內部回

46、聲增強、分布不均勻。（4）胰腺周圍假性囊腫形成或胰管呈串珠狀。,急性闌尾炎,（1）最常見的外科急腹癥之一。（2）根部附于盲腸后內壁，遠端游離，長6- 8cm。（3）闌尾的位置因人而異變化很大?？呻S盲腸的位置變化而有高低之別，既可高達肝下，亦可將入小骨盆腔。本身也有多種位置變化，如可位于盲腸后、盲腸下、回腸前、回腸后，以及向下伸向小骨盆。,病因：,（1）細菌感染和闌尾腔的阻塞是闌尾炎發(fā)病的二個主要因素。闌尾是一條細

47、長的盲管，管腔狹小，易潴留來自腸腔的糞便及細菌；（2）闌尾壁富于神經，受刺激時易收縮使管腔更為狹窄；（3）闌尾動脈為回結腸動脈的終末分支，是一條終末動脈，受刺激時常導致闌尾的缺血甚至壞死。,病理：,（1）急性單純性闌尾炎： 病變多限于闌尾粘膜或粘膜下層。肉眼觀，闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。（2）急性化膿性闌尾炎：肉眼觀，闌尾顯著腫脹，漿膜面高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。闌尾壁各層為大量中性粒細胞彌漫浸潤，并有炎性

48、水腫及纖維素滲出。,（3）急性壞疽性闌尾炎：一種重型闌尾炎。由于闌尾腔內阻塞、積膿、壓力增高及闌尾系膜靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎等，引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。,聲像圖特征：,（1）單純性闌尾炎：闌尾呈腫脹的管狀或指狀結構，闌尾壁明顯增厚，中央闌尾腔為無回聲。（2）化膿性闌尾炎：闌尾膨脹呈囊狀，為低或無回聲區(qū)，腔內有大量膿性（3）壞疽性闌尾炎,腸梗阻：,超聲對腸梗阻的診斷價值除確認梗阻外，更