舌骨下頸部筋膜間隙——解剖與疾病診斷精講

1、（舌骨下）頸部筋膜間隙——解剖與疾病,朱峰正整理,舌骨下頸部,范圍：舌骨至胸廓入口。,分區(qū),傳統外科分區(qū)：以體表可觸及的肌肉或骨骼邊緣，劃分為數個三角區(qū)。便于手術應用，但有頭尾方向，不適用與MRI、CT等斷層影像分析。根據深筋膜間隙分區(qū)：適用于CT、MRI等斷層圖像，便于分析、理解與交流。,外科三角,舌骨下頸部（主要）筋膜間隙,,1.內臟間隙：位于中心，包含喉咽、甲狀腺、甲狀旁腺、喉、氣管、頸段食管及喉返神經。2.頸動脈間隙：內臟

2、間隙外側，包含頸動脈、頸內靜脈、迷走神經、交感神經3.咽后間隙：僅含脂肪組織及咽喉淋巴結，與舌骨上、縱膈相通。4.頸后間隙：動脈間隙后外側，含脂肪、淋巴、神經組織。5.椎周間隙：圍繞椎周，包含椎前、后肌肉。椎前間隙、危險間隙、頸前間隙…,皮下氣腫，氣體將各間隙分開。,頸部疾病分析步驟,1.病灶位于哪個間隙？2.該間隙含有哪些正常結構？3.該間隙好發(fā)哪些疾病？影像所見是否對應某種疾病病理表現、與臨床表現是否符合？,內臟間隙

3、,注意4對帶狀肌：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌，長/扁呈帶狀。位于甲狀軟骨前面，連接舌骨，吞咽、說話時向下牽拉舌骨。,內臟間隙,Case 1,1.位于哪個間隙？？帶狀肌深面，中心位于甲狀軟骨內側。,2.含哪些結構(喉上、甲狀軟骨層面）？甲狀腺、假裝旁腺、氣管、喉返神經沒這么高。下咽部顯示清楚。胚胎結構/甲狀舌管囊腫，多位于甲狀軟骨前面。排除以上：來源于喉?。?3.該部位常見病鑒別。病灶囊性，壁強化。粘

4、膜光滑，排除鱗癌，粘膜下疾病鑒別。軟骨肉瘤：全囊，無鈣化，排除。節(jié)細胞瘤、神經鞘瘤：全囊，排除。喉膨出，符合（結合基礎疾病則診斷更明確）。,喉膨出，多繼發(fā)于喉室病變，多為鱗癌。本例右圖，聲門平面可見喉癌病灶。,喉膨出機理：真假聲帶間為喉室。病變致喉室完全堵塞，分泌液體潴留，局部液性膨大，可向上膨出于甲狀軟骨外緣。喉室不完全堵塞，壓力使部分氣體進入，形成含氣喉膨出。,Case 2,右側梨狀窩粘膜不規(guī)則增厚，邊界不清，鱗癌！

5、咽后間隙清晰。,室?guī)用妫河液硎臆浗M織腫塊，明顯強化。喉上層面：右側液囊，左側氣囊，喉癌并雙層喉膨出。（聲帶正常）,Case 3,1.位于哪個間隙？？左頸部腫物數年。甲狀軟骨左側板淺面，帶狀肌深面——內臟間隙。,Case 4,2.含哪些正常結構？下咽、喉，腫塊位于其外側，排除氣管、食道，層面不對，排除氣管旁淋巴，位于帶狀肌淺面，排除胚胎結構，甲狀舌管囊腫，實性排除甲狀腺或甲狀旁腺來源,3.影像分析識別與參考臨床

6、信息上縱隔增寬，氣管受壓右移動腫塊邊界清除，內見多發(fā)片狀鈣化，病史多年綜合：結節(jié)性甲狀腺腫,Case 5,帶狀肌深面、中線、全囊性——內臟間隙下咽、食道、氣管、喉返神經、甲狀腺、喉來源，排除胚胎組織——甲狀舌管囊腫，符合.,甲狀舌管囊腫： 胚胎期甲狀腺原基自舌底（盲孔）下降，直至最終位置。下降的路徑即形成甲狀舌管，正常情況下退化，未退化則可形成囊腫。75%位于中線、25%中線旁，65%舌骨下、20%舌骨上、15%

7、舌骨層面,中線旁 甲狀舌管囊腫要點：帶狀肌深面,舌甲狀腺——始基未下降，于舌底形成甲狀腺診斷甲狀舌管囊腫時，注意觀察甲狀腺是否在正常位置，誤切后果嚴重,頸動脈間隙,Case 1,1.位于哪個間隙？左頸部腫塊位于頸內/外動脈間，血管推壓改變。右頸部血管旁亦見一小腫塊。,,2.該間隙哪些正常結構？動、靜脈：受壓但現實清晰。淋巴結：一般位于血管外出，而不是中間。先天殘留：第二鰓裂囊腫，為囊性。迷走神經、交感叢：位于大血管間，符

8、合神經來源,3.神經來源疾病鑒別。迷走神經：神經鞘瘤/纖維瘤，頸鞘發(fā)病少，多單發(fā)，明顯強化但少見流空血管。（左頸腫塊明顯強化、灶內較多流空血管、推壓頸內外動脈),交感叢——神經節(jié)細胞瘤/頸動脈體瘤，3~5%多發(fā)，20~30%有家族史，明顯強化，灶內流空血管常見。,F,21y.右頸內/外動脈間腫塊，富血供，流空血管。carotid body tumor 。,Case 2,位于哪個間隙？間隙內正常結構？病變來源結構？影像表現符合

9、何種疾?。縎chwannoma,Case 3,左頸部腫痛一天，數年前曾行全喉切除術,,頸內靜脈血栓：作為并發(fā)癥，常見于頭頸感染、手術、中心靜脈置管、靜脈藥物濫用Lemierre‘s syndrome ：指口咽感染向頸部擴散引起血栓性靜脈炎，進而形成濃毒血栓，最終濃毒栓子可能向肺內擴散，預后差、死亡率高。,,Lemierre’s syndrome診斷頸內靜脈血栓時，別忘觀察肺部情況,Case 3,F，36y,左頸部漸進行腫脹。近期扁

10、桃體膿腫病。查體：左扁桃腺瘺管。,,1.左頸動脈間隙！2.來源？動靜脈：顯示良好，排除神經：位于血管間，先不考慮淋巴結：需考慮先天殘余結構/第二鰓裂囊腫：需考慮3.結合臨床，考慮第二鰓裂囊腫。,第二鰓裂囊腫占鰓裂囊腫95%多表現為囊腫，有時合并竇道、瘺管合并感染時，密度增高、壁增厚、可出現分隔,F，12yUS:頸動靜脈淺面、腮腺與頜下腺間囊性腫塊，囊內低回聲，可見移動性碎屑。,MRI：右側頸動間隙囊性腫塊，頜下腺后

11、緣/胸鎖乳突肌前緣之間（典型部位），環(huán)形強化。囊內壁小片強化——鰓裂囊腫可含少量淋巴組織,咽后間隙,咽后間隙：上至顱底，下達后縱膈氣管分叉層面，內含脂肪組織及少量咽后淋巴結。口腔感染可經其向后縱膈蔓延。咽喉間隙后方還有兩間隙，容易與其混淆：1.椎前間隙，位于椎體與椎前筋膜之間。2.危險間隙，位于椎前間隙與咽后間隙之間。,Case 1,患兒發(fā)熱、吞咽困難咽后間隙擴大、多處積液（感染并膿腫形成），椎前肌后移，咽后壁前移，咽腔變窄

12、。需緊急處理，外科引流，以防氣道堵塞。,,咽后間隙膿腫引流術后改變。,,咽后間隙感染途徑：1.小兒上呼吸道感染，如咽炎、扁桃體炎，向咽后淋巴結擴散，引起典型的咽后間隙膿腫。2.穿通傷，如異物（魚骨）、內窺鏡及插管造成的醫(yī)源性損傷。,左：（梨狀窩）喉癌，咽后間隙清晰右：放療后，咽后間隙擴大，脂肪密度增高（咽后間隙水腫）,頸后間隙,Case 1,1.哪個間隙？胸鎖乳突肌深面/頸內靜脈背側,多發(fā)結節(jié),2.該間隙有哪些結構？脂肪

13、：顯示正常，排除副神經：不會如此彌漫多發(fā)灶，排除臂叢：病灶可多發(fā)，但應沿神經分布，排除原始胚性淋巴囊：多囊融合，低密度，排除3.影像表現符合哪種疾病病理/臨床？經排除，確定為淋巴結來源；病灶多發(fā)、密度均勻，符合淋巴瘤。鑒別：轉移瘤、結核，常見壞死、相關病歷,F,67y, NKL病史，近期左頸脹痛 1.間隙？頸內靜脈后方,等密度,Case 2,,2.結構？沿著臂叢分布3.符合疾病（病理/臨床）？符合淋巴瘤復發(fā)，并侵犯

14、臂叢,左頸后間隙脂肪瘤,Case 3,右頸后間隙脂肪瘤,Case 4,F，12y,左頸腫塊，質軟1.間隙？,,2.結構？脂肪：未見異常，信號不符，排除神經：副神經病變少，全囊罕見，排除淋巴：實性或部分實性原始胚胎性淋巴囊：需考慮3.符合哪種疾?。慷嗄胰诤?，年齡，臨床查體，符合囊性淋巴管瘤,,囊性淋巴管瘤：胚胎性淋巴囊/湖未發(fā)育形成正常引流而擴張，良性，無包膜。90%發(fā)生于小孩，2Y以下多見；10%發(fā)生于成人。可發(fā)生于

15、頭頸任何部位，多見于頸后間隙，10%向縱膈蔓延。MRI:T2WI高信號，T1WI取決于蛋白含量，出血后可突然增大、形成液-液平面,,口底囊性淋巴管瘤。,椎周間隙,Case 1,左頸腫塊，緩慢生長,,1.間隙？2.結構？頸椎：骨質未累及，排除臂叢：更靠近椎旁、本例病灶靠后，排除椎動靜脈：未累及，排除椎前、椎旁肌肉：明顯累及椎旁肌3.疾?。考∪鈦碓础装Y、肉瘤、纖維瘤病、淋巴瘤，臨床過程符合腫瘤，脂肪間隙模糊支持惡性，病理