艾滋病及其消化道癥狀臨床分析

1、艾滋病 及其消化道表現(xiàn)臨床分析,濰坊市中醫(yī)院消化科許昕,Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS,艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS),是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的, 主要通過性接觸、血液傳播、母嬰傳播的致命性慢性傳染病。消化系統(tǒng)

2、是最常見累及的系統(tǒng)之一, 高達(dá)90%以上的HIV感染AIDS(HIV/AIDS)患者在病程中可表現(xiàn)有程度不等的消化道癥狀。從口至肛門的整個(gè)消化道及肝膽胰均可受累, 病變還可累及腸系膜、腹膜及腹膜后組織。,Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS,1981年美國(guó)了首例AIDS，目前，150多個(gè)國(guó)家發(fā)生本病。我國(guó)1985年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病患

3、者，迄今為止，估計(jì)實(shí)際感染人數(shù)超過100萬。近年來HIV感染病例逐年上升、由高危人群向普通人群擴(kuò)散、綜合性醫(yī)院中收治病例呈上升趨勢(shì)，以呼吸科、消化科首診多見。,病原學(xué)與發(fā)病機(jī)理,根據(jù)血清學(xué)分型，HIV分為Ⅰ型（HIV-1）和Ⅱ型（HIV-2） 全球HIV流行主要是指HIV-1的流行而言 HIV-1是一種核糖核酸（RNA）逆轉(zhuǎn)錄病毒，屬慢病毒屬 外膜有2個(gè)主要蛋白—gp120、gp41,HIV結(jié)構(gòu)示意圖,,HIV病毒模擬圖,病原學(xué)

4、,HIV對(duì)外界抵抗力較弱，離開人體后不易存活。對(duì)熱敏感，60℃以上可迅速被殺死，56℃30min滅活。許多化學(xué)物質(zhì)都可以使HIV迅速滅活，如乙醚、丙酮、0.2%次氯酸鈉、50%乙醇、0.1%漂白粉、2%戊二醛及4%甲醛液等。紫外線不能滅活。,HIV傳播方式,性接觸傳染：同性、異性戀及性亂血液、血制品傳染：靜脈吸毒、血液及制品被HIV污染、診療操作母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)道及哺乳其他：人工授精、器官移植 及意外接觸。,高危人群,男同性戀

5、，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽性血清的嬰兒；醫(yī)務(wù)人員、HIV研究員等；15～49歲多發(fā)。,發(fā)病機(jī)制,HIV-1的靶細(xì)胞為CD4+細(xì)胞 CD4+細(xì)胞表面的CD4分子是HIV-1的受體，病毒表面的包膜蛋白gp120為其天然配體,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)病毒表面的gp120與細(xì)胞的CD4結(jié)合后，使gp41暴露出來，gp41一端進(jìn)入細(xì)胞膜，使病毒與細(xì)胞發(fā)生融合，病毒核心則進(jìn)入靶細(xì)胞，由此完成病毒自吸附到脫殼的感染初始階

6、段 HIV-1通過T4細(xì)胞表面分化抗原受體使T4細(xì)胞感染，繼而殺死T4細(xì)胞，造成免疫抑制，最終導(dǎo)致機(jī)體高度易感“機(jī)會(huì)性”感染和惡性腫瘤 這種免疫缺損是進(jìn)行性且不可逆的,診斷標(biāo)準(zhǔn),1．HIV感染者 受檢血清初篩試驗(yàn)，如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫酶法或間接免疫熒光試驗(yàn)等方面檢查陽性，再經(jīng)確證試驗(yàn)，如蛋白印跡法等方法復(fù)核確診者。2．艾滋病確診病例 （1）艾滋病病毒抗體陽性，又具有下述任何一項(xiàng)者，可確診為艾滋病患者。①近期內(nèi)（3～6個(gè)月

7、）體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達(dá)38℃一個(gè)月以上。②近期內(nèi)（3～6個(gè)月）體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日達(dá)3次～5次）一個(gè)月以上。③卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）。④卡波西肉瘤（KS）。⑤明顯的霉菌或其它條件致病菌感染。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（2）若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，且具有以下任何一項(xiàng)時(shí)，可為實(shí)驗(yàn)確診艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值<1，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。②全身淋巴結(jié)腫大。③明顯

8、的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。,臨床表現(xiàn),急性感染期 無癥狀HIV感染期（CD4+≥200/ul）又稱臨床潛伏期 艾滋病期（CD4+<200/ul）,臨床表現(xiàn),（一）“窗口期”與潛伏期 “窗口期”（window period）是指從患者感染HIV到形成抗體所需的時(shí)間。一般感染HIV-1后產(chǎn)生血清抗體的平均時(shí)間為45日，或更短。通過輸血感染者出現(xiàn)血清抗體陽性的時(shí)間為2周～8周，

9、性交感染者出現(xiàn)血清抗體陽性時(shí)間為2周～3周。窗口期內(nèi)患者具有傳染性。潛伏期(latent period)是指從感染HIV起，至出現(xiàn)艾滋病癥狀和體征的時(shí)間。兒童平均12個(gè)月，成人平均29個(gè)月，個(gè)別患者可超過5年，最長(zhǎng)達(dá)14.2年，最短僅6日（輸入血液制品而感染的急性病例）。潛伏期患者是重要的傳染源。,臨床表現(xiàn),（二）HIV感染的臨床分期 1.急性HIV感染期：多數(shù)人在感染初期無任何癥狀與體征。少數(shù)患者感染后3周～4周出現(xiàn)急性HIV感染

10、的臨床表現(xiàn)，癥狀比較輕微，常被忽略，其癥狀為非特異性的，包括發(fā)熱、乏力、肌痛、畏食、惡心、腹瀉、咽痛、頭痛； 2.無癥狀HIV感染期（或病毒攜帶者，asymptotic carrier，AC）患者無癥狀，僅少數(shù)有淋巴結(jié)腫大，CD4+T淋巴細(xì)胞正常，CD4+/CD8+比值正常，血清HIV抗體陽性。,臨床表現(xiàn),3.艾滋病相關(guān)綜合征（AIDS-related complex，ARC）　患者發(fā)熱、乏力、盜汗、腹瀉、伴體重下降，全身淺表淋巴結(jié)腫

11、大，血清HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞下降至0.2×109～0.4×109/L。4.完全型艾滋病（full-blown AIDS）　血清抗HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞明顯下降，低于0.2×109/L，伴有各種機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤。,臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)：HIV感染者皮膚表現(xiàn)高達(dá)90%。包括急性HIV皮疹、口腔毛狀粘膜白斑、脂溢性皮炎、銀屑病 、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、卡波西肉瘤、各種感染（包括帶狀皰疹、單

12、純皰疹、巨細(xì)胞病毒感染、尖銳濕疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、銅綠假單胞菌感染、隱球菌病、嗜酸性膿皰性毛囊炎、分枝桿菌感染、桿菌性血管瘤病等）。,臨床表現(xiàn),1．肺部：卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），是85%的艾滋病患者的主要致死原因。除此外，有肺結(jié)核、巨細(xì)胞病毒性肺炎及其它細(xì)菌、真菌感染。 2．消化道：口腔、食管、肛周念珠菌病，腸道細(xì)菌感染（沙門氏菌、志賀菌等），病毒（巨細(xì)胞病毒）、

13、原蟲（隱孢子蟲屬）等感染，導(dǎo)致腹瀉、體重減輕、吸收不良。 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：20%～40%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。亞急性腦炎是艾滋病癡呆的基礎(chǔ)，出現(xiàn)認(rèn)知、行動(dòng)和行為不能。,臨床表現(xiàn),免疫缺陷致惡性腫瘤 以卡波西肉瘤和非霍奇金病最常見，常侵犯肺部，胃腸黏膜，下肢皮膚，口腔黏膜及眼部。,消化道表現(xiàn),HIV 進(jìn)入人體后, 可引起消化系統(tǒng)的原發(fā)和繼發(fā)損害, 侵犯從口腔到肛門的各段消化道及肝膽、胰腺等消化腺體。,口腔,AIDS 患者可伴有口腔的各

14、種感染。（1）唇周的單純皰疹病毒(HSV) 唇沿和口角周圍的高密度、成群的小水皰, 基底稍紅, 水皰擦破后可形成潰瘍。其特點(diǎn)是病損大而深, 且有疼痛, 常伴繼發(fā)感染, 癥狀多較嚴(yán)重, 病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?；疾〔课豢膳囵B(yǎng)出HSV。活檢可查到典型的包涵體。（2）白色念珠菌性口腔炎在兒童患者中多見，其臨床表現(xiàn)為口腔粘膜、舌及咽喉、齒齦或唇粘膜上的乳白色斑片物, 易剝離, 露出鮮濕紅潤(rùn)基底?；颊吒杏X明顯咽部不適、咽痛、吞咽困難、吞

15、咽痛, 因疼痛害怕進(jìn)食等。分泌物涂片可找到念珠菌。,食管,食管炎、食管的KS、食管動(dòng)力異常等。念珠菌性食管炎（最常見）。 AIDS 患者常以食管的機(jī)會(huì)性感染為首發(fā)癥狀, 是AIDS遠(yuǎn)期預(yù)后不良的表現(xiàn)之一, 可單獨(dú)存在或與口腔炎同時(shí)發(fā)生。真菌(白色念珠菌)、病毒如: HSV、巨細(xì)胞病毒(CMV)及其他病原體是常見原因。,食管,臨床表現(xiàn)為胸骨后不適、吞咽時(shí)胸骨后疼痛加重、吞咽困難等。內(nèi)鏡下可見食管部分或全部受累, 表現(xiàn)為食管粘膜彌

16、漫性充血、變脆、糜爛、潰瘍, 粘膜表面被覆白色偽膜。內(nèi)鏡下細(xì)胞刷片可找到念珠菌。念珠菌性食管炎經(jīng)抗真菌治療后, 患者食管炎癥狀很快緩解、生活質(zhì)量明顯改善, 但該病容易復(fù)發(fā)。 食管測(cè)壓異常，如: 非特異性食管動(dòng)力異常、胡桃夾樣食管、LES壓力升高伴松弛障礙等。,胃及十二指腸,胃腸感染和腫瘤。胃十二指腸的KS多同時(shí)合并皮膚或淋巴結(jié)的KS，也可單獨(dú)存在。KS在胃腸道的數(shù)量可以較多, 但腫瘤體積一般較小。淋巴肉瘤多表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)大腫

17、塊。臨床上可出現(xiàn)上消化道出血、梗阻、貧血等表現(xiàn)。,胃及十二指腸,胃及十二指腸炎表現(xiàn)為胃和十二指腸的各種機(jī)會(huì)性感染, 如CMV感染、隱孢子蟲感染、弓形蟲感染等。CMV胃炎可引起劇烈的炎癥反應(yīng), 產(chǎn)生潰瘍、粘膜皺褶擴(kuò)大、水腫等。白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎。單純十二指腸的KS和病變局限的KS對(duì)化療效果較好，能有效改善胃腸道癥狀。,空腸和回腸,小腸的KS和感染。病原體多為條件致病體原蟲類感染的隱孢子蟲, 細(xì)菌感染中的鳥型分枝桿菌、沙門

18、菌屬、彎曲菌屬較為常見。其炎癥反應(yīng)一般較輕, 多數(shù)無明顯臨床癥狀。隱孢子蟲感染是導(dǎo)致AIDS 腹瀉的最常見原因。主要表現(xiàn)為吸收不良性腹瀉; 可引起嚴(yán)重、水性和霍亂樣腹瀉; 水樣便量大, 且難于控制; 可伴有痛性腸痙攣、有時(shí)伴惡心、嘔吐等。診斷腸道是否感染隱抱子蟲, 主要依靠腸道粘膜活檢或糞便查找原蟲卵囊。,結(jié)腸和直腸,結(jié)腸和直腸的癌癥、肉瘤和機(jī)會(huì)性感染。感染病原以溶組織阿米巴原蟲、藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲及CMV、HSV為多。臨床表現(xiàn)為局部紅

19、腫、糜爛潰瘍、全身發(fā)熱及肛周疼痛等炎癥癥狀。內(nèi)鏡下可見粘膜潰瘍形成。結(jié)腸的病毒感染, 多為灶性充血或點(diǎn)狀出血, 偶見小泡囊或糜爛, 嚴(yán)重時(shí)可有潰瘍及穿孔。艱難梭菌引起的結(jié)腸炎在AIDS患者中較普遍, 尤其是曾接受抗生素治療的患者。腺病毒結(jié)腸炎也是引起長(zhǎng)期腹瀉的原因之一。,肛門,肛門及周圍的潰瘍和腫瘤HSV感染引起的肛周潰瘍, 呈慢性化趨勢(shì), 常伴粘液膿性分泌物。肛門癌表現(xiàn)為局部出血、疼痛、腫塊、有時(shí)伴疹癢, 確診需依賴組織活檢。A

20、IDS肛周的人類乳頭瘤病毒(HPV) 感染, 是導(dǎo)致肛門上皮內(nèi)新生物(AIN)、引起肛門癌的危險(xiǎn)因素。,肝膽,各種病原可侵犯肝膽管, 引起肝膽的原發(fā)或繼發(fā)感染。組織學(xué)可呈肉芽腫性肝炎, 脂肪肝, 急、慢性肝炎及肝硬化等表現(xiàn)。膽管可有類似于硬化性膽管炎的改變。AIDS患者肝炎的主要表現(xiàn)為: 發(fā)熱、腹部疼痛、肝臟腫大、肝功能異常。接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療者, 也可引起藥物性肝損害。膽道感染主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹痛及肝功能損害等。胰膽管造

21、影顯示: 遠(yuǎn)端膽管狹窄、近端擴(kuò)張, 膽囊壁串珠樣。膽囊摘除及內(nèi)鏡下乳頭切開對(duì)部分患者有效。,胰腺,胰腺在AIDS 患者的尸檢中, 約90%有胰腺的形態(tài)學(xué)改變。多數(shù)患者臨床上可無任何癥狀, 腹部B超、CT、組織抽取液或活檢有助于診斷。,消化系統(tǒng)檢查,內(nèi)鏡: 包括胃鏡結(jié)腸鏡、逆行胰膽管造影(ERCP)、肛門鏡等。CT/腹部B超, 對(duì)于胰腺的機(jī)會(huì)性感染及腫瘤診斷非常有幫助。消化吸收功能檢查: 脂肪、糖類、蛋白質(zhì)吸收試驗(yàn), 可檢查消化吸收功

22、能。小腸粘膜活檢對(duì)于明確吸收不良的原因有幫助。胃腸動(dòng)力檢測(cè): 食管測(cè)壓、胃排空試驗(yàn)、肛門壓力測(cè)定, 可診斷AIDS患者的胃腸道功能損害.以上檢查需根據(jù)患者的病情決定.有創(chuàng)檢查時(shí), 必須做好消毒隔離措施, 防止醫(yī)源性傳染。,治療：抗病毒與對(duì)癥治療相結(jié)合,抗病毒治療 治療原則：（1）監(jiān)測(cè)血漿病毒濃度和CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）在明顯的免疫缺陷出現(xiàn)前（免疫系統(tǒng)較健全時(shí)，藥物的毒副反應(yīng)也較少）實(shí)施抗病毒治療；（3）至少應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合

23、治療，以最大限度發(fā)揮抗病毒效果。 根據(jù)抗病毒藥物的不同作用機(jī)制, 聯(lián)合使用兩種或兩種以上不同的抗病毒藥物進(jìn)行治療(HIV逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑), 即HAART也稱雞尾酒療法, 是目前推薦的常用方法。,治療,提高免疫功能：目前用于臨床的有α-干擾素、丙種球蛋白、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及粒細(xì)胞集落刺激因子等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療。對(duì)癥處理: 發(fā)熱、消瘦、出血、腹瀉等的處理。消化道并發(fā)癥的治療包括治療腫瘤: 可考慮手術(shù)治療、

24、放療、化療等。機(jī)會(huì)性感染主要根據(jù)不同的病種, 選用不同的藥物, 如抗病毒藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥、抗生素等。,機(jī)會(huì)性感染治療,1．卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：復(fù)方新諾明（TMP-SMZ）是首選藥，每日用量TMP15mg～20mg/kg，SMZ75mg～100mg/kg，分3次～4次，靜注或口服，連續(xù)14日～21日。 2．鵝口瘡或念珠菌感染：用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑治療。,Kaposi肉瘤治療,皮損內(nèi)注射長(zhǎng)春花堿，或者放射治療和聯(lián)合化療

25、。,中醫(yī)藥治療,近年來實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)多種中草藥對(duì)HIV有抑制作用。一些中藥提取物具有較明顯的抗HIV效果，如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白、香菇多糖等，部分已試用于臨床。,中醫(yī)藥調(diào)護(hù),消化道癥狀首診的AIDS病例中，以食欲不振、消瘦、腹瀉為最常見。中醫(yī)認(rèn)為，AIDS中醫(yī)辯證多屬寒熱錯(cuò)雜、脾胃虛弱、脾腎陽虛和腸道濕熱證。半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散、四神丸、理中湯、真人養(yǎng)臟湯加減等具有臨床驗(yàn)效。,反思,詳詢病史嚴(yán)格篩查加強(qiáng)防護(hù),謝 謝,