降壓與降糖該如何兼顧？

1、降壓與降糖：該如何兼顧？,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王寧,,,Date,Presentation title,2,,,Date,Presentation title,3,病例描述-患者基本情況,病例描述：體格檢查及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果,主要實驗室檢查,心臟超聲檢查報告：心臟房室大小正常，室壁厚度正常。眼底檢查報告：視網(wǎng)膜動脈硬化，變細(xì)，動靜脈交叉壓迫。眼底有滲出和小出血點，視盤輕度水腫。75g糖耐量(OGTT)及胰島素釋

2、放結(jié)果：,病例描述：其他特殊檢查,問題一：如何診斷,A 糖尿病B 高血壓C 糖尿病/高血壓,超過60%的糖尿病患者合并高血壓,在一項納入19374例，年齡在60歲以上人群的健康體檢調(diào)研，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,糖尿病合并高血壓人群是心血管事件的高危人群,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,中國高血壓防治指南2010,心

3、腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍；死亡風(fēng)險將增加7.2倍,糖尿病患者的降壓目標(biāo)及獲益,臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。海?40/90mmHg。,,ACCORD研究,中國高血壓防治指南2010,從HOT研究中進(jìn)一步探討糖尿病患者的血壓控制目標(biāo),HOT研究是一項全球多國家、多中心參與的隨機(jī)對照臨床研究，比較不同血壓控制目標(biāo)對患者的長期心血管事件的潛在影

4、響。研究共納入18790名高血壓患者，平均年齡61.5歲。其中包括1501名糖尿病伴高血壓患者。對這些受試者平均隨訪時間長達(dá)3.8年。對糖尿病亞組進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討強(qiáng)化降壓對糖尿病患者心血管事件的長期影響。,Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.,糖尿病患者強(qiáng)化降壓可以顯著降低心血管事件風(fēng)險,,,,事件,嚴(yán)重心血管事件,嚴(yán)重心血管事件，包括靜息心梗,心血管死亡,事件數(shù),事件數(shù)/1000患者

5、年,Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.,問題二：選擇何種治療原則,積極控制患者血糖積極控制患者血壓根據(jù)患者情況，在兼顧血糖的同時，選擇適當(dāng)?shù)难獕嚎刂颇繕?biāo),糖尿病合并高血壓的綜合管理,診斷,2013中國糖尿病指南-三級預(yù)防,在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量,2010中國高血壓指南高血壓合并糖尿病降

6、壓首選ARB/ACEI,基于大量臨床試驗證據(jù)RASI被推薦為高血壓合并糖尿病治療的基石；ARB/ACEI不僅有效降壓，而且改善糖代謝、顯著減少尿蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物；糖尿病高血壓患者不應(yīng)將非選擇性的β-受體阻滯劑作為首選藥物；高血壓合并糖尿病患者不建議將利尿劑作為一線降壓藥物，但可作為聯(lián)合用藥，建議使用小劑量利尿劑(12.5～25mg/d)或吲噠帕胺類藥物；,糖尿病合并高血

7、壓的血壓控制目標(biāo),2010版中國高血壓指南：糖尿病患者一般<130/80mmHg，但治療應(yīng)個體化；2013版中國糖尿病指南：糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)為140/80mmHg以下,問題三：選擇何種降壓藥物治療,RASI(ARB/ACEI)利尿劑RASI聯(lián)合利尿劑,高血壓合并糖尿病患者的藥物治療步驟,,,,,第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑/CCB,RASI＋CCB+利尿劑,＋β或/和α阻滯劑

8、,第二步,第三步,第四步,,,,,,,降壓達(dá)標(biāo),George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ARB特異性阻斷AT1，不影響AT2降壓更完全，同時保護(hù)靶器官,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89; Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010

9、: 101749,利尿劑有助于糖尿病高血壓患者獲益顯著SHEP研究,Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,SHEP研究是一項隨機(jī)雙盲對照試驗，共納入4736名60歲以上高血壓患者，其中包括583名糖尿病患者。評價小劑量利尿劑對伴有/不伴有糖尿病的高血壓患者心血管風(fēng)險的影響。,積極治療組給予低劑量的氯噻酮(12 .5～2 5 .0mg/d)聯(lián)合阿替洛爾(5.0-50.0毫克/天)，如果需

10、要也可加用利血平(0.10 mg/d)。安慰劑組接受安慰劑及醫(yī)生為降壓所處方的任何有效的降壓藥。,本例患者治療方案及療效,藥物治療方案：1. 厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg, QD 3.阿托伐他汀20mg qn2. 甘精胰島素20U, QD 4.阿司匹林75mg/d,2周后患者血糖及血壓值：血壓：140/85 mmHg空腹血糖：5.9 mmol/L餐后血糖：8.5 mmo

11、l/L,藥物調(diào)整方案厄貝沙坦300mg+氫氯噻嗪12.5mg, QD,四周后復(fù)診血壓：132/78 mmHg LDL-C 1.72 mmol/L,治療體會,糖尿病合并高血壓人群是心血管事件的高危人群；根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的血糖/血壓控制目標(biāo)。目前推薦的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg；HbA1c＜7%ARB與ACEI是目前指南推薦的治療高血壓合并糖尿病的一線降壓藥。在降壓同時，還能改善