高血壓病的臨床用藥

1、高血壓病的臨床用藥,血壓的調(diào)節(jié)BP=心排血量(CO)×總外周阻力(PR)心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制： 急性調(diào)節(jié)：壓力感受器、交感神經(jīng) 慢性調(diào)節(jié)：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié),常用的降壓藥 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 2.血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 3.β阻斷劑（BB）

2、4.鈣通道阻斷劑（CCB） 5.利尿劑 6.α-阻滯劑,利尿劑(一) 保鉀利尿劑：安體舒通 噻嗪類：雙氫克尿噻、吲達(dá)帕胺 襻利尿劑：速尿 評價：ＪＮＣ ７特別強(qiáng)調(diào)利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3、 利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預(yù)防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。 2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。,利尿劑(二) 副作用：長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。 小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起

4、多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補(bǔ)因應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低。,利尿劑(三) JNC-7中把吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用。對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。吲噠帕胺：國產(chǎn)：壽比山(2.5mg/片），進(jìn)口：鈉催離(1.5mg

5、/片， 2.5mg/片）,β-阻滯劑 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預(yù)防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。 分類： 1.選擇性β1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等， 2. 非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如心得安等 3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如柳胺芐心 定、卡維地洛等。 前兩種對血甘油三酯、血糖

6、等有不良作用。,鈣拮抗劑(一)分類：Ⅰ類：二氫吡啶類：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，長效如絡(luò)活喜、波依定、拜心同等（血管：心臟=20：1）Ⅱ類：苯噻氮唑類：地爾硫卓 介于Ⅰ類和Ⅲ類之間Ⅲ類：苯脘胺類：異搏定，尤其緩釋型更適用于降壓（血管：心臟=1：20）,鈣拮抗劑(二) 評價：其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。 1999年 W

7、HO-ISH公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。,.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 1.有較好的降壓作用 2.能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。 3.能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。 4.ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟

8、病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。,α阻滯劑 常用的有選擇性α1受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等，非選擇性如酚妥拉明、苯芐胺等。非選擇性α受體阻滯劑常由

9、于對β受體激活發(fā)生心動過速。 評價：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。,,高血壓治療的目標(biāo) 最終目的：減少腦卒中、心肌梗死和腎臟損害，降低死亡率。將血壓降至<140/90mmHg時伴有心腦血管疾病的顯著減少。在有糖尿病或腎臟疾病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是<13

10、0/80mmHg。,高血壓病的藥物選擇(一)用藥原則：小劑量、聯(lián)合用藥、選用長效制劑。注意：高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而是主要取決于血壓降低本身，但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處。,冠心病合并高血壓的選藥1） 高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。2） 急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB和ACEI，必要時可聯(lián)合其他藥物。3）

11、 心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應(yīng)強(qiáng)化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。。,心力衰竭合并高血壓在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯(lián)合使用袢利尿劑。,糖尿病高血壓患者的選藥 為將病人血壓降至<130/80mmHg，通常需要

12、聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物。 噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預(yù)后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益。盡管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預(yù)后改善的作用肯定。 CCB和ACEI/ARB在對預(yù)后硬終點(diǎn)的作用一致，沒有顯著差別。對于延緩糖尿病腎病進(jìn)展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢作用。,慢性腎臟疾病的高血壓用藥為將這

13、些病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物。已有臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護(hù)作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些病人中使用ACEI和ARB時，只要不出現(xiàn)高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾?。ㄏ鄳?yīng)的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢

14、利尿劑的劑量。,腦血管病患者 的高血壓治療 在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩(wěn)定或改善之前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩(wěn)定后仍應(yīng)認(rèn)真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)?？蛇x擇鈣拮抗劑、α1 受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類利尿劑等。 注意：只有當(dāng)血壓得到滿意控制后，才可考慮使用小劑量阿司匹林，否則會增加出血性腦卒中的危險(xiǎn)。

15、,國內(nèi)的研究結(jié)果： 1. 降壓治療對腦卒中二級預(yù)防是有效的 2. 利尿劑預(yù)防腦卒中再發(fā)的效果明確 3. 降壓治療對中國腦血管病患者療效更好 4. 中國腦血管病患者基線血壓水平與腦卒中再發(fā)相關(guān) 5. 中國腦血管病患者長期血壓平均水平與腦卒中再發(fā)有關(guān) 6. 降壓治療對有或無高血壓的腦血管病患者均有益 7. 降壓治療對缺血性或出血性腦卒

16、中均有益,肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療肥胖是發(fā)生高血壓和心血管疾病的常見危險(xiǎn)因素。2. 存在以下≥3種情況定義為代謝綜合征： (1)腹部型肥胖（腰圍男性>102cm，女性>89cm），(2)糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L） (3)血壓≥130/85mmHg， (4)高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L） (5)低高密度脂蛋白膽固醇（男性<

17、;40mg/dl，1.04mmol/L,女性<50mg/dL, 1.03mmol/L）。,肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療 肥胖病人常對降壓藥療效較差，選擇脂溶性藥物效果較好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。 肥胖者大多伴胰島素抵抗及糖尿病，若有，則可選擇ACEI或ARB及非二氫吡啶類CCB、長效二氫吡啶類CCB，氨氯地平及非洛地平對胰島素敏

18、感性的作用可能屬中性，尚無定論；利尿劑應(yīng)采用吲噠帕胺；α1受體阻滯劑及α+β阻滯劑(如柳胺芐心定，卡維地洛等)等是可選用的降壓藥。,左心室肥厚時的藥物治療 左心室肥厚是高血壓患者以后發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡孓D(zhuǎn)左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴(kuò)張藥物肼苯噠嗪和米諾地爾，其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，其中ACEI+利尿劑的作用比其他藥效果好。,外周動脈疾病合并有高血壓

19、患者的治療 就未來10年發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險(xiǎn)因素應(yīng)有力控制，應(yīng)使用阿司匹林。,老年人高血壓的特點(diǎn)及治療 在許多老年患者，抗高血壓藥物應(yīng)從小劑量開始。 為達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大多數(shù)老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

20、 首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。利尿劑、β阻滯劑都可選用。 由于有部分老年高血壓病患者常表現(xiàn)為波動增大，尤其在清晨時出現(xiàn)血壓急驟升高，則應(yīng)給長效與短效藥物合用，對此只能靈活機(jī)動地用短效藥物來控制突然血壓升高。 有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認(rèn)識功能障礙的進(jìn)展。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用　 為了達(dá)到降壓的預(yù)期目標(biāo)，大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合使用2種

21、或多種不同類的抗高血壓藥物。 當(dāng)首先選用的單一藥物已用至足夠劑量，血壓的控制仍未達(dá)標(biāo)時，應(yīng)考慮聯(lián)合使用第2種抗高血壓藥物。 如果血壓高出目標(biāo)血壓水平20/10mmHg，應(yīng)考慮起始即聯(lián)合使用2種抗高血壓藥物，可分別處方，也可使用固定劑量的復(fù)方制劑。 起始聯(lián)合使用1種以上的抗高血壓藥物有利于及早控制血壓，但應(yīng)注意體位性（直立性）低血壓，尤其在糖尿病、自主神經(jīng)功能障礙和老年患者。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,加框者為

22、經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用方案?。ㄒ唬┮岳騽榛A(chǔ)的聯(lián)合用藥： 1.利尿劑+ACEI/ARB：利尿劑激活RAS系統(tǒng)， ACEI/ARB 可阻斷RAS的激活。此外，ACEI可防止由于利尿劑所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等不良反應(yīng)。 2.利尿劑+β阻滯劑和/或α阻滯劑合用：利尿劑增快心率作用可被β阻滯劑抵消；而β阻滯劑和（或）α阻滯劑促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消。在擴(kuò)、縮血管作用上

23、，噻嗪類利尿劑可使β阻滯劑的縮血管作用抵消，而使α阻滯劑的擴(kuò)血管作用更強(qiáng)。,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：(1)CCB加ACEI/ARB：在擴(kuò)血管方面，CCB有直接擴(kuò)張動脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴(kuò)張動、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用。由于ACEI有擴(kuò)靜脈作用，尚可抵消雙氫吡啶類CCB常見的踝部水腫副作用。此外，在血管壁局部保護(hù)及心、腎保護(hù)作用方面，已證實(shí)兩種藥物在抗增殖、減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作。(2)CCB加α阻

24、滯劑：兩者對外周血管擴(kuò)張有疊加作用。其中異搏定與特拉唑嗪合用時，由于前者抑制α阻滯劑肝氧化作用使經(jīng)肝代謝增加，血藥濃度上升，從而加強(qiáng)了降壓作用，但應(yīng)注意可能使α阻滯劑常見的首劑低血壓反應(yīng)更明顯。,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：(3)二氫吡啶與非二氫吡啶類CCB合用：由于兩類藥分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應(yīng)的藥物受體結(jié)合，使通道失活，關(guān)閉態(tài)延長，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如：聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、

25、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)二氫吡啶類CCB與β阻滯劑合用：β阻滯劑的縮血管作用、降低心輸出量CO及心率的作用被雙氫吡啶類CCB擴(kuò)血管及輕度增加CO作用所抵消，降壓作用加強(qiáng)。,3.可能不適當(dāng)?shù)慕祲航M合：(1)雙氫吡啶類CCB和利尿劑：與一般降壓藥不同，雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態(tài)時降壓作用更強(qiáng)。當(dāng)與利尿劑同服時，尤其在先用CCB的基礎(chǔ)上加服利尿劑降壓效果無協(xié)同。但是對老年病人，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對同服雙氫吡啶類CC

26、B和利尿劑的反應(yīng)不同于中青年病人，常有協(xié)同降壓作用。非雙氫吡啶類降壓藥如：異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。(2)β阻滯劑和硫氮唑酮：由于兩者對心臟收縮及傳導(dǎo)有疊加抑制作用，僅適用于無心衰及無房室傳導(dǎo)阻滯的高血壓病病人，當(dāng)合并心動過速，但又不宜大量服用β阻滯劑時，可考慮合用。,(3)β阻滯劑和ACEI：可能由于β阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷RAS作用，因此，兩者無明顯協(xié)同降壓作用。有人認(rèn)為，高腎素型高血壓病可選擇兩藥合用。對合