呼吸系統(tǒng)疾病copd、肺心病、肺癌護(hù)理學(xué)

1、呼吸系統(tǒng)疾病(Diseases of Respiratory System),病理學(xué)系 楊 紅 軍,P153,Flu symptom,Are we ready to meet bird flu challenge?,Pneumonia-how common it is!,Pulmonary tuberculosis-old disease Continuing,Waging war on lung cancer,SARS-the

2、 mystery illness,呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺疾病 (P161) 慢性支氣管炎肺氣腫支氣管擴(kuò)張癥慢性肺源性心臟病(P169)肺癌 (P176),慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease ,COPD),傳導(dǎo)部：支氣管→小支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管 小氣道： ＜2mm的小、細(xì)支氣管 終末細(xì)支氣管：＜1mm，纖毛柱狀上皮，軟骨、腺體消失 呼吸部：呼

3、吸性細(xì)支氣管→嬰兒濕疹最佳治療方法肺泡管→肺泡囊→肺泡 肺小葉：3-5個終末細(xì)支氣管＋各級分支＋肺泡 肺腺泡：呼吸性細(xì)支氣管＋其遠(yuǎn)端所屬的肺組織 肺泡：Ⅰ型肺泡上皮：95%， http://www.qrld.com扁闊，氣血屏障 Ⅱ型肺泡上皮：少，立方，分泌表面活性物質(zhì),,,,,,,,,慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease

4、,COPD),概念 是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱。 共同特點(diǎn)：肺實(shí)質(zhì)和小氣道受損，導(dǎo)致慢性氣道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。,慢性支氣管炎 (Chronic Bronchitis),概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理特點(diǎn) 臨床病理聯(lián)系,,支氣管黏膜及周圍組織慢性非特異性炎癥40-65歲人群患病率為15-20%臨床特征: 咳、痰、喘臨床診斷：每年>3個月，連續(xù)>2年嚴(yán)重性：反復(fù)、持續(xù)發(fā)作

5、?肺氣腫、肺心病,,一、概 述,二、病因和發(fā)病機(jī)制 外因： 感染因素：反復(fù)病毒和細(xì)菌感染 理化因素：吸煙、大氣污染 氣候因素：天氣多變寒冷 過敏因素：嬰兒濕疹最佳治療方法哮喘、對花粉過敏等內(nèi)因：抵抗力下降，防御功能受損，內(nèi)分泌 失調(diào),三、病理變化（以細(xì)支氣管受累為主） 上皮：纖毛倒伏、脫落，上皮變性、壞死、 脫落，杯狀細(xì)

6、胞增多，鱗狀上皮化生粘膜下腺體：增生肥大、分泌亢進(jìn)，漿液腺體黏液化生→黏液栓→氣道阻塞支氣管壁：充血水腫、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤 平滑肌斷裂、 http://www.qrld.com萎縮或增生肥大 軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化,,,Chronic Bronchitis,,,Squamous metaplasia of chronic bronchitis,,,,,Mucous m

7、etaplasia of serous gland,,四、臨床病理聯(lián)系粘液腺肥大增生、分泌↑+感染→炎癥、分 泌物↑→咳、痰（嬰兒濕疹最佳治療方法白色黏液泡沫痰或膿痰）支氣管痙攣、狹窄、阻塞→喘慢性萎縮性支氣管炎→分泌物↓→少痰、無痰 小氣道狹窄、阻塞→阻塞性通氣障礙→肺過度 充氣→肺殘氣量↑→ 肺氣腫、肺心病,肺 氣 腫 (Pulmonary emphysema),定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病變類型 病理變化

8、 臨床病理聯(lián)系,,,定義：呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺 泡過度充氣持久擴(kuò)張 肺泡間隔破壞 肺組織彈性減弱 體積增大 功能降低,,,吸煙 大氣污染 小氣道炎癥

9、 肺泡間隔斷裂 感染因素嗜中性粒細(xì)胞 氧自由基巨噬細(xì)胞 基質(zhì)金屬蛋白酶 抗胰蛋白酶 彈性蛋白酶 抗胰蛋白酶缺乏,,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,病變類型肺泡性肺氣腫(alveolar emphysema) 腺泡中央型―-呼吸細(xì)支氣管 腺泡周圍型―-肺泡管、肺泡囊 全腺泡型―-呼吸細(xì)

10、支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡間質(zhì)性肺氣腫(interstitial emphysema) 支氣管、血管→肺門、縱隔→胸部、頸部皮下氣腫  其它類型肺氣腫       瘢痕旁肺氣腫 ：肺大泡(bullae lung)   代償性肺氣腫 老年性肺氣腫,,病理變化,大體：膨大，邊緣鈍圓，灰白色，質(zhì)軟 切面可

11、見擴(kuò)大的氣腫囊腔鏡下：肺泡擴(kuò)張、間隔變窄斷裂→較大囊腔 肺毛細(xì)血管床↓ 肺小動脈內(nèi)膜纖維性增厚 小、細(xì)支氣管慢性炎癥,pulmonary emphysema,,,,pulmonary emphysema,臨床病理聯(lián)系呼氣性呼吸困難桶狀胸自發(fā)性氣胸呼吸衰竭及肺性腦病肺源性心臟病及右心衰竭,支氣管擴(kuò)張癥(Bronchiectasis),,定義：小支氣管持久性擴(kuò)張+管壁纖維性增厚

12、臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰+反復(fù)咯血,慢性支氣管炎 肺結(jié)核 → 慢性化膿性炎癥 支氣管肺炎 ↓ 損壞支氣管壁支撐結(jié)構(gòu) ↓ 中小支氣管持久擴(kuò)張 ↑ 先天、遺傳性支氣管發(fā)育不全,,病

13、因和發(fā)病機(jī)制,大體變化累及一個或多個肺段，＞2mm中小支氣管支氣管圓柱狀/囊狀擴(kuò)張→蜂窩狀肺腔內(nèi)見黃綠色或血性滲出物周圍肺組織萎陷、纖維化或肺氣腫,鏡下變化,支氣管壁慢性炎癥 柱狀上皮增生鱗化、管壁增厚→咳膿痰管壁破壞 平滑肌、彈力纖維、軟骨破壞→咯血肺組織纖維化、淋巴組織增生,bronchiectasis,,,bronchiectasis,,bronchiectasis,,bronchiectasis,,bron

14、chiectasis,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局,阻塞、炎癥→支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺壞疽、膿胸、膿氣胸支氣管壁的血管遭到破壞→咯血   晚期肺廣泛纖維化→肺A末梢阻力增加→肺A高壓→肺心病,慢性肺源性心臟病(cor pulmonale),慢性肺疾病、肺血管疾病、胸廓運(yùn)動障礙→阻塞性通氣障礙→肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓→右心室肥厚、擴(kuò)張→右心衰竭,病因和發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺疾病 肺毛細(xì)血管床減少 →

15、缺氧 → 肺小A痙攣 → 肺循環(huán)阻力增加 → 肺A高壓 → 右心肥大、擴(kuò)張   胸廓運(yùn)動障礙性疾病      壓迫肺部 → 血管扭曲、肺萎陷 → 肺循環(huán)阻力增加 → 肺心病    肺血管疾病 反復(fù)發(fā)生的肺小A多發(fā)性栓塞、原發(fā)性肺A高壓,病 理 變 化,肺部病變 ①肺小動脈的變化：肌型小動脈中膜肥厚，內(nèi)

16、膜下出現(xiàn)縱行肌束；無肌型細(xì)動脈肌化；肺小動脈炎、肺小動脈血栓形成和機(jī)化； ②肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少； ③肺組織原有病變。,病 理 變 化大體 心臟重量增加，心尖鈍圓 右心室肥大、擴(kuò)張，乳頭肌、肉柱增粗 肺動脈瓣下2cm處右心室壁厚≥5mm鏡下 心肌肥大，核大、深染 心肌萎縮，肌漿溶解，橫紋消失 間質(zhì)水腫，膠原纖維增生 ↓臨床 呼吸困難、氣急、發(fā)

17、紺 心悸、全身淤血、肝脾腫大、下肢浮腫,,慢性肺源性心臟病,,慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病,肺 癌(Carcinoma of the lung),P176,,一、概述歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)病率和死亡率為惡性腫瘤之首我國京津滬、東北三省、云南個舊,多數(shù)大城市發(fā)病居惡性腫瘤第一或第二位 北京市肺癌男性發(fā)病率為十萬分之四十九點(diǎn)六，女性發(fā)病率為十萬分之三十四WHO：21世紀(jì)，原發(fā)性支氣管肺癌與AIDS并列成為主要醫(yī)學(xué)問題之一

18、90%≥40歲，男>女，4:1→1.5:1,二、病 因1．吸煙： 吸咽>不吸咽，25倍80－90％男性肺癌與吸煙有關(guān)苯并芘等多環(huán)芳烴碳?xì)浠衔?芳烴羥化酶→環(huán)氧化物/終致癌物＋DNA→基因突變、細(xì)胞轉(zhuǎn)化,,2．空氣污染工業(yè)生活廢氣→苯并芘→城市>農(nóng)村室內(nèi)氡增加肺癌危險(xiǎn)性，氡平均濃度每增加100貝克／立方米，肺癌發(fā)病率增高19％～31％3. 職業(yè)因素接觸鈾，吸入石棉、鎳、砷,4.既往結(jié)核病史

19、肺結(jié)核并存肺癌結(jié)核性瘢痕組織阻礙淋巴回流→致癌物積聚→誘發(fā)癌癥結(jié)核病灶慢性刺激→病灶與鄰近組織上皮細(xì)胞異常增生結(jié)核病灶周圍支氣管擴(kuò)張→引流不暢,致癌物潴留→機(jī)體免疫功能↓,三、病理變化（一）大體類型 發(fā)生于段支氣管以上 位于肺門 中央型 右>左 (60-70%) 上>中、下葉 巨大癌塊 形狀

20、不規(guī)則，界不清 癌周見衛(wèi)星灶 癌內(nèi)見壞死空腔 沿支氣管、淋巴管浸潤,,發(fā)生于段以下支氣管 周圍型 近臟層胸膜的肺組織(30%-40%) 直徑2－8cm 球形、結(jié)節(jié)狀，無包膜 界清 侵犯胸膜、與支氣管關(guān)系不明顯  沿肺泡管、肺泡彌漫生長 彌漫型(2%-5%) 肺

21、炎樣外觀／大小不等的結(jié)節(jié),,,管內(nèi)型/中央型 早期肺癌 管壁浸潤型/中央型 周邊型< 2cm  肺內(nèi)無明顯腫塊、X線（一） 隱性肺癌 痰查見癌細(xì)胞 原位癌 手術(shù)切除 早期浸潤癌

22、 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,,（二）組織學(xué)類型（WHO分類）1．鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 最常見，約占60％以上 中老年男性，吸煙 生長慢，轉(zhuǎn)移遲 源于段以上支氣管,80-85%中央型 痰中易檢出癌細(xì)胞,分型 高分化 角化珠,細(xì)胞間橋 中分化 細(xì)胞內(nèi)角化,細(xì)胞間橋

23、 低分化 排列彌漫 核分裂像較多 異型性明顯電鏡 張力微絲束、細(xì)胞間橋粒免疫組化 高分子keratin(+)支氣管粘膜上皮→鱗狀化生→異型增生→肺鱗癌,,,,,2．腺癌(adenocarcinoma)第二，約30％-35％女>男，>50％5年存活率 4cm 常累及胸膜 肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

24、多見,,高分化 細(xì)支氣管肺泡癌 彌漫/多結(jié)節(jié) 單層/多層，肺泡間隔完整鏡下 中分化 腺腔、乳頭狀，粘液分泌 低分化 實(shí)心條索狀，分泌少，異型大 電鏡 微腔，微絨毛免疫組化 低分子角蛋白、EMA、CEA（+）,,,支氣管的粘膜上皮及腺上皮→ 肺腺癌支氣管分泌粘液的上皮/Cla

25、ra細(xì)胞II型肺泡上皮細(xì)胞 細(xì)支氣管肺泡癌,,,,3. 腺鱗癌 10% 50%鱗癌+50%腺癌 多種分化潛能的干細(xì)胞,4. 小細(xì)胞癌(small cell lung carcinoma)約占10％-20％35-60歲，80%男性，吸煙大體 中央型多 癌細(xì)胞很小鏡下 圓形/淋巴細(xì)胞樣，短梭形/燕麥形 胞漿少，似裸核 癌細(xì)胞梁巢狀、彌

26、漫分布或呈假菊形團(tuán)電鏡 胞質(zhì)內(nèi)見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒,神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床 生長快，轉(zhuǎn)移早，<1年,,小細(xì)胞癌分型（WHO） 復(fù)合性小細(xì)胞癌免疫組化 NSE、CgA、Syn、Leu7(+),,支氣管粘膜內(nèi)Kulchitsky細(xì)胞,小細(xì)胞癌,,5．大細(xì)胞癌（large cell lung carcinoma) 15-20%實(shí)性團(tuán)塊，片狀/彌漫分布腫瘤細(xì)胞體積大，胞漿豐富核異型

27、明顯，核分裂象多低分化腺癌或鱗癌惡性高，生長快,易廣泛轉(zhuǎn)移存活<1年,,6. 肉瘤樣癌sarcomatoid carcinoma 少見高惡分化差形態(tài)：多形性、梭形等免疫組化：雙相表達(dá),7.類癌 carcinoid,分型（核分裂、有無壞死）： 典型 不典型免疫組化： CgA、Syn、CD56(+)預(yù)后： 較好,四 擴(kuò)散途徑1．直接蔓延 直接

28、 縱隔、心包、周圍血管中央型 支氣管 同側(cè)或?qū)?cè)肺組織周圍型 直接 胸膜 胸壁2．轉(zhuǎn)移淋巴道：支氣管旁、肺門 縱隔、鎖骨上、腋窩LN血 道：腦、腎上腺、骨、肝、腎、胰、甲狀腺,,,,,,,,五、臨床病理聯(lián)系1．早期發(fā)現(xiàn) 40歲以上，長期吸煙史 咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛 無痰干咳，體位相關(guān)的刺激性嗆咳 X線 痰涂片 纖支鏡,2．晚期肺萎

29、縮／肺氣腫←癌阻塞或壓迫支氣管胸腔積液←癌侵及胸膜支氣管食管瘺←侵食管上腔靜脈綜合征←侵縱隔、支氣管旁淋巴結(jié) ↓ 壓迫上腔靜脈交感神經(jīng)麻痹/Horner綜合征←肺尖癌上肢疼痛／手部肌肉萎縮←侵犯臂叢神經(jīng),副腫瘤綜合征（Paraneoplastic syndrome) 類癌綜合征←小細(xì)胞癌異位內(nèi)分泌

30、 肺性骨關(guān)節(jié)病 肌無力綜合征 高血鈣、低血糖、低鈉血癥 Cushing綜合征 男性乳房發(fā)育癥,形成性練習(xí),1.慢性支氣管炎咳嗽、咳痰的病變基礎(chǔ)是（ ） A.粘膜上皮的纖毛粘連倒伏 B.粘液腺肥大、增生，分泌亢進(jìn) C.支氣管壁內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞浸潤 D.粘膜及粘膜下層充血水腫 E.粘膜上皮增生并有鱗狀上皮化生,B,2.慢性支氣管炎的病理變化不包括（ ） A．

31、纖毛粘連、倒伏 B．上皮細(xì)胞異型 C．粘液腺增生 D．粘膜及粘膜下層充血、水腫 E．淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,,B,3.不符合支氣管擴(kuò)張癥特點(diǎn)的是（ ）多發(fā)生于葉及段等大支氣管支氣管壁的炎癥損傷是主要發(fā)病基礎(chǔ)C. 肺膿腫為其常見合并癥D. 可導(dǎo)致肺心病E. 臨床表現(xiàn)咳大量膿痰及反復(fù)咯血,A,4.支氣管擴(kuò)張癥的病變不包括（ ） A. 支氣管呈節(jié)段性囊性擴(kuò)張 B. 囊內(nèi)為膿

32、性滲出物 C. 支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞 D. 支氣管壁多量炎細(xì)胞浸潤 E. 支氣管上皮呈乳頭狀增生,E,5.腺泡中央型肺氣腫病變主要累及（ ） A.肺泡管 B.終末細(xì)支氣管 C.肺泡囊 D.呼吸性細(xì)支氣管 E.細(xì)支氣管,D,6.肺氣腫可導(dǎo)致（ ） A.肺源性心臟病 B.自發(fā)性氣胸 C.肺性腦病 D.桶狀胸 E.以上都是,E,7.有關(guān)肺源性心臟病的描述,哪項(xiàng)是錯誤的?（ ） A．多由慢性阻塞性肺氣腫引

33、起 B．持續(xù)性肺動脈高壓是發(fā)病基礎(chǔ) C．大循環(huán)淤血 D．肺淤血 E．肺肌型小動脈壁增厚,D,8.下列哪一項(xiàng)不符合肺小細(xì)胞癌? （ ） A．多發(fā)生于肺周邊部 B．細(xì)胞小、排列密集 C．惡性度高 D．腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒 E．起源于嗜銀細(xì)胞,A,思考題,1. 試述COPD發(fā)病機(jī)制、組成、病理變化及臨床病理聯(lián)系；2. 肺心病發(fā)病機(jī)制、病理變化及臨床病理聯(lián)系；3. 名詞解釋：Horner綜合