上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心2019年1月28日

1、上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心2019年1月28日,上海市新一周期醫(yī)院等級評審工作實施與安排,一、評審總體概況,報告內(nèi)容,二、評審標(biāo)準(zhǔn)介紹,三、評審工作實施,一、評審總體概況,（一）醫(yī)院等級評審工作相關(guān)背景,1、遵照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和原國家衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，依據(jù)國家衛(wèi)生行政部發(fā)布的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則和醫(yī)療服務(wù)能力指南”等文件要求，制定新一周期醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，并啟動實施等級評審工

2、作。2、新一周期醫(yī)院等級評審工作是在上海市衛(wèi)生健康委和上海市醫(yī)院協(xié)會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與部署下，由市醫(yī)院綜合評價（評審）中心具體負(fù)責(zé)實施。,3、2014年完成第一周期醫(yī)院等級評審工作后，市評審中心在上海市衛(wèi)生健康委與上海市醫(yī)院協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)下，著手新一周期醫(yī)院等級評審的準(zhǔn)備工作 （1）學(xué)習(xí)、解讀國家醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （2）梳理近7年來國家及上海市頒布的衛(wèi)生工作相關(guān)文件 （3）開展醫(yī)院基本情況與技術(shù)服務(wù)能力基線調(diào)研 （4）召開各

3、類專題研討會4、2018年12月，上海市衛(wèi)生健康委頒布《上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》，正式啟動本市新一周期醫(yī)院等級評審工作。,（一）醫(yī)院等級評審工作相關(guān)背景,以評促建，以評促改；評建并舉，重在內(nèi)涵。,（二）新一周期醫(yī)院評審指導(dǎo)思想,二、評審標(biāo)準(zhǔn)介紹,（一）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制定總體原則,1、遵照上海市衛(wèi)生健康委要求，上海新一周期醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與原國家衛(wèi)生計生委相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的內(nèi)容保持一致。2、上海新一周期醫(yī)院評審

4、標(biāo)準(zhǔn)的制定堅持“源于國標(biāo)，高于國標(biāo)”的原則。3、堅持第一周期上海醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的體例，采用“必備、準(zhǔn)入、管理與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”的框架。,（二）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,1、必備標(biāo)準(zhǔn)（1）由上海市衛(wèi)生健康委在第一周期必備標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改與制定（2）共20條，主要考核被評審醫(yī)院在堅持正確辦院方向、公益性、依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)等方面的情況（3）新一周期必備標(biāo)準(zhǔn)強化了“行風(fēng)建設(shè)”、“東西部扶貧協(xié)作”、“藥品零加成”等要求,（4）必備標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,

5、（5）必備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求,1）由上海市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)審核2）根據(jù)上海市醫(yī)院綜合評審管理辦法要求: 被評審醫(yī)院： 必備標(biāo)準(zhǔn)1項未通過，延遲1年評審； 必備標(biāo)準(zhǔn)2項未通過，延遲至下一周期評審。,2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),（1）制定概況1）堅持第一周期評審準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的框架2）在連續(xù)多次開展全市三級綜合醫(yī)院基本情況調(diào)研的基礎(chǔ)上制定3）三級甲等與三級乙等綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)分別制定 三甲綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)在運行指標(biāo)、

6、人才結(jié)構(gòu)、重點學(xué)科建設(shè)、科研立項與成果、醫(yī)學(xué)教育等方面有明顯提高； 三乙綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也有適度提高4）增加病例組合指數(shù)（CMI值）和附加分項目,（2）三級甲等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（2）三級甲等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（2）三級甲等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（2）三級甲等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（3）三甲綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)合格要求,（4）三級乙等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（4）三級乙等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（4）三級乙等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)

7、準(zhǔn)內(nèi)容,（4）三級乙等綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容,（5）三乙綜合醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)合格要求,3、管理標(biāo)準(zhǔn),（1）制定原則 以原國家衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（專家討論稿）》為依據(jù)，結(jié)合國務(wù)院、國家衛(wèi)健委與上海市衛(wèi)健委頒布的相關(guān)文件要求進(jìn)行修訂。 共包括七個章節(jié)，第一章至第六章共67節(jié)253條442款，用于對醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評價。第七章共7節(jié)，為醫(yī)院管理統(tǒng)計指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。

8、 本次管理標(biāo)準(zhǔn)評審與醫(yī)院巡查相結(jié)合，現(xiàn)場一并進(jìn)行,（2）管理標(biāo)準(zhǔn)項目與條款分布,（3）管理標(biāo)準(zhǔn)評價表述方式,A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目或同意不設(shè)置的項目。,（3）管理標(biāo)準(zhǔn)條款評價表述方式,評分制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action， 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,★ 全

9、“C”再評“B”，全“B”再評“A”！,（4）管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容舉例,（5）管理標(biāo)準(zhǔn)合格要求,（6）定期評審與周期內(nèi)日常評價相結(jié)合,管理標(biāo)準(zhǔn)除現(xiàn)場評審?fù)猓€與周期內(nèi)日常評價結(jié)果相結(jié)合。內(nèi)容包括：年度質(zhì)控成績、滿意率測評與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為計分。,（7）醫(yī)院巡查表單,4、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),（1）制定原則1）以原國家衛(wèi)生計生委于2016年10月18日頒布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》為依據(jù)2）在全市三級綜合醫(yī)院技術(shù)服務(wù)能力基線調(diào)查的

10、基礎(chǔ)上，由上海市醫(yī)學(xué)會各專業(yè)委員會就“專科項目總數(shù)”與“單項考核例數(shù)”進(jìn)行了修訂,（2）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考核方法,考核方法,,（3) ?？颇芰υu價,,1）內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、 腎臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、免疫科、新生兒科、兒科其他、皮膚科、精神科、感染科、中醫(yī)科、老年醫(yī)學(xué)科2）外科系統(tǒng)臨床科室：普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胸外科、心臟外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、燒傷外科、

11、整形外科3）其他臨床科室：腫瘤科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射治療科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛科、介入科4）醫(yī)技科室：放射診斷科、醫(yī)學(xué)檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)超聲科、核醫(yī)學(xué)科,（4） ?？颇芰υu價的科室分類,（共41個專科）,（5）病種、技術(shù)項目覆蓋率評價,（6）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合格要求,?？颇芰υu價（滿分1000分）,病種、技術(shù)項目覆蓋率評價,（三）評審結(jié)果認(rèn)定,在必備標(biāo)準(zhǔn)通過的基礎(chǔ)上： 準(zhǔn)入、管理與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均通過三級甲等綜合醫(yī)院合格要求的

12、醫(yī)院可被評為三級甲等綜合醫(yī)院；準(zhǔn)入、管理與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均通過三級乙等綜合醫(yī)院合格要求的醫(yī)院可被評為三級乙等綜合醫(yī)院。,評審工作實施,（一）新一周期醫(yī)院評審流程,（二）各類標(biāo)準(zhǔn)評審分工,（三）現(xiàn)場評審日程安排,現(xiàn)場評審時間為3天，現(xiàn)場評審包括：評審工作啟動會、現(xiàn)場分組評審、評審專家內(nèi)部討論會和評審總結(jié)反饋會 ，具體請見下表：,（四）現(xiàn)場評審專家組成,注：另設(shè)領(lǐng)隊、觀察員與聯(lián)絡(luò)員。,（五）信息化評審手段,1、啟用評審信息系統(tǒng)（醫(yī)院申報系統(tǒng)與現(xiàn)場