動態(tài)心電圖（holterecg）

1、動態(tài)心電圖DCG： Dynamic Electro-cardiogram AECG： Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,動態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日常活動狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長程心電圖。,DCG特點:非創(chuàng)傷性檢查，動態(tài)的,常態(tài)下

2、,長時間的連續(xù)紀(jì)錄,信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高。,DCG的發(fā)展：1961年應(yīng)用于臨床 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：單導(dǎo)-→3導(dǎo)-→12導(dǎo)-→18導(dǎo)記錄時程：數(shù)小時-→24h-→48h-→72h -→1.5-2年記錄方式：磁帶-→固態(tài)-→大容量數(shù)字記 錄軟件分析功能：單純心率、節(jié)律分析 -→ST段分析-→HRV、起搏通道、 Q-T、晚電位分析等,臨床應(yīng)

3、用：------捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析,四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率變異性分析起搏信號分析,1.識別一過性癥狀（如：心悸、胸悶、 胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、 抽搐等）是否與心血管病變有關(guān)， 可協(xié)助診斷和鑒別診斷。適應(yīng)癥：疑為一過性心原性癥狀的病 人。,2.心律失常診治中的應(yīng)用：捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷；對任何類型的心律失常進行定性和定量分析，了解發(fā)生機制、判斷程度和危險性、

4、推測預(yù)后；了解心律失常發(fā)生與日常活動的關(guān)系；發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；,評價抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。適應(yīng)癥：懷疑心律失常需明確診斷的病人已診斷為心律失常的病人治療前、治療過程中以及隨訪；懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。,3、在冠心病診治中的應(yīng)用：對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。 確定有無心肌缺血，協(xié)助診斷冠心病 ； 定性和定量分析心肌缺血，

5、對嚴(yán)重程度、 與日?；顒拥年P(guān)系等進行判斷； 診斷不同類型的心絞痛，對發(fā)作特點、 嚴(yán)重程度等進行判斷。特別對診斷無癥 狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心 絞痛等價值更大；,評定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心臟功能狀態(tài)、儲備能力，估測預(yù)后， 是否需要調(diào)整治療等，指導(dǎo)康復(fù)治療； 對于進行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù) 后的病人，判定療效、危險分層、預(yù)后 推測等有指導(dǎo)意義。 對于進行藥物干預(yù)、介入治療

6、、搭橋術(shù) 后的病人，判定療效、危險分層、預(yù)后 推測等有指導(dǎo)意義。,可在某種程度上替代運動負(fù)荷試驗。適應(yīng)癥： 懷疑或臨床診斷的冠心病病人。 急性或陳舊性心肌梗死病人， 已確診的冠心病人診治前后 冠脈造影前后 需要做運動負(fù)荷試驗，但不能或不宜進 行運動者。,4.在心臟起搏治療中的應(yīng)用： 協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應(yīng) 癥、適用起搏器類型、評定起搏器功能 及監(jiān)測起搏器引起的心律失常。適應(yīng)癥： 緩慢或快速心

7、律失常病人，需安裝心 臟起搏器治療者； 已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起 搏器功能和療效者； 安裝起搏器，進行抗心律失常治療者。,5.根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后； 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合 癥； 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對 心臟自主神經(jīng)功能的影響。,適應(yīng)癥：各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高

8、血壓病、心臟移植等；心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能異常者。6.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的需要。,正常人DCG表現(xiàn)：,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析。張開滋等《心電信息學(xué)》和沈文錦主編《現(xiàn)代心功能學(xué)》中，正常人DCG表現(xiàn)：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm 最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡 增加而降低。 最低心率：睡眠中多

9、>40bpm，運動員可 更低，約38bpm，甚至26bpm。,竇性心動過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過性竇緩：某一時間內(nèi)HR100bpm（2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)>140000次。,* 研討會上，吳杰教授在3年的研究中，對5300多18-84歲的正常人檢測，結(jié)果：男性心率較恒定，與年齡關(guān)系不大，平均67-68bpm。女性心率變化較大，隨年齡增大而降低，50歲后可再上升，平均快于男性。 下

10、限值：男 51bpm，<60bpm的發(fā)生率18% 女 54bpm， <60bpm的發(fā)生率9% 建議：心率50（男）/55（女）- 95bpm 1992年美國人提出：心率50-90bpm 1994年英國人提出：心率50-95bpm（男）

11、55-100bpm（女）,2、節(jié)律： 可出現(xiàn)各種類型的心律失常。 竇性心律不齊 竇性停搏：多為1.5-2.0s，睡眠中。 >2.0s常是異常。運動員>2s的占37.1%。 室上性心律失常： 50-75%正常人可有，隨年齡增長。 以房早為多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。,短陣，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見。 室性心律失常：

12、 50%的正常人 可見，隨年齡增多。 10次/1000次心搏，多為非生理性。 單發(fā)為多，偶有多源性、成對、R on T、VT等。,傳導(dǎo)阻滯： 主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運動員更多，可有房室分離，逸搏等。3、ST-T變化： 活動后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達30%。水平型、下斜型壓低少見。 ST段抬高發(fā)生率可達25%，呈凹面向上。

13、 T波可低平，雙向。,DCG診斷心肌缺血：,診斷心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊價值。對臨床應(yīng)用價值的大小，尚有爭議，因為影響因素多：設(shè)備因素：導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件分析功能等。目前，已基本解決。日常生活狀態(tài)：活動、體位、吸煙、進食、過度換氣、屏氣、情緒變化等。心臟因素：非缺血性心臟病、心室肥大、心動過速、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。非心性因素：藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等。,研討會對D

14、CG診斷心肌缺血的問題探討較多：1、DCG在心肌缺血診斷中的特殊價值： 不能被冠脈造影和運動試驗等替代。（1）診斷日?；顒右l(fā)心肌缺血的唯一方法。DCG檢測的是日?；顒又休p度或中等程度活動量引發(fā)的缺血，運動試驗檢測的是中等程度以上的活動量引起的心肌缺血。,DCG檢測的心肌缺血更為嚴(yán)重，即當(dāng)患者運動試驗陽性，DCG也陽性時，比單純運動試驗陽性者嚴(yán)重。運動試驗陽性者，DCG檢測只有25-30% 陽性。,能檢測出更多的心肌

15、缺血事件，尤其是無癥狀性心肌缺血。 1999年，ACC/AHA動態(tài)心電圖工作指南中指出：如果不應(yīng)用Holter進行檢測和評估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。DCG檢測限制性小，適應(yīng)面廣，易被接受。,（2）可對心肌缺血進行綜合評估。 DCG通過對ST段偏移的分析：導(dǎo)聯(lián)、起始和終止的時間、持續(xù)時間、發(fā)生前后及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總持續(xù)時間、缺血總負(fù)荷、ST段趨勢圖、晝夜

16、分布以及是否伴隨癥狀等方面，對心肌缺血進行綜合分析，提供更多信息。（3）對不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。,2、心肌缺血的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）“三個一”診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1984年美國國立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結(jié)果，最先提出的。 1986年我國部分心血管專家在廣西百色召開大會，建議接受該標(biāo)準(zhǔn)。 目前多數(shù)學(xué)者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。,“三個一”的主要內(nèi)容：以等電位線為基線，ST段水平

17、型或下斜型下移1mm，下移持續(xù)時間?1min，2次缺血發(fā)作的時間間隔?1min。如果原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。,測量點：以J點后80ms（L點）為準(zhǔn)。注意矯正心率對ST段改變的影響，當(dāng)心率>120bpm時，L點應(yīng)自動變?yōu)镴點后50ms。以ST/HR比值消除心率的影響， 比值?1.2uV/bpm 時為異常。,1999年ACC/AHA的動態(tài)心電圖指南中建議將“三個一”

18、中的2次缺血事件的間隔時間?1min 改為?5min。 研討會上郭繼鴻也推薦此標(biāo)準(zhǔn)。,（2）補充排除條件：在“三個一”的基礎(chǔ)上，① ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%；可能體位改變引起。② 突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。③ 伴隨P-Q段降低的ST段下移；常因心動過速引起。 學(xué)者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有

19、：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。,（3）研討會上提出幾條補充意見：供討論 ① 心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時間的上限： <30min 原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。 ② 更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。心率增快的高低與缺血

20、的程度呈正相關(guān)。假陽性者沒有這種規(guī)律,③ 強調(diào)缺血發(fā)生時ST/HR比值的穩(wěn)定性。④ 其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。 如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時間十分離散時，重復(fù)性差，假陽性可能大。,3、心肌缺血總負(fù)荷（TIB）： ST段下移幅度●發(fā)作陣次●持續(xù)時間1987年美國學(xué)者Cohn提出的，有癥狀和無癥狀心肌缺血的總和。 是缺血評價的唯一定量指標(biāo)，可充分反映缺血程度，是心

21、臟相關(guān)死亡的最強且獨立的危險預(yù)示因子。具有明顯預(yù)后價值的TIB量化值是60mm?min。TIB<60mm?min/24h者，70%預(yù)后佳；TIB≥60mm ?min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預(yù)后佳。,DCG在心律失常診治中應(yīng)用：,1、Lown室性心律失常分級標(biāo)準(zhǔn)： 0 無室性早搏 Ⅰa

22、 室早1次/min Ⅱ 室早≥30次/h（頻發(fā)室早） Ⅲ 多形性或多源性室早 Ⅳa 成對室早 Ⅳb 短陣室性心動過速 Ⅴ 早發(fā)室早（R on T）,LOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個專家認(rèn)為只使用于AMI。室早的數(shù)量不能單獨作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。功能性室早可

23、發(fā)生頻繁，24h內(nèi)可達成千上萬，常起源于右室流出道，常無明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。病理性室早則相反。,2、DCG診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：,關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時應(yīng)疑及SSS： 總心搏數(shù)2.0s； II度SAB； SVT終止時停搏>3.0s；慢快綜合征等。,3、抗心律失常藥物的評價 （1）療效評價：常采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)。用藥后達以下標(biāo)準(zhǔn)者判定

24、有效： A、室早減少≥70%； B、成對室早減少≥80%； C、短陣室速減少≥90%，連續(xù)15次以上的室速及運動時連續(xù)5次以上的室速消失。,,（2）抗心律失常藥物的致心律失常作用: Velebit等將用藥后心律失常惡化定義為：平均每小時的室早數(shù)較用藥前增加4倍；成對室早或/和室速較用藥前增加10倍；用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速；原有的室速心率明顯加快且難Gallastagul等建議補充一條：停用抗心律失常藥物后，加重

25、的心律失常逐漸消失。,,心率變異性（HRV） 概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動周期之間的微小變異，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計算機心電檢測系統(tǒng)記錄、測量和計算出來，作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。,,測量及計算方法常用的有兩種： 1、靜息短時測量法（5分鐘） 2、動態(tài)長程測量法（24小時）,,常用分析方法：時閾分析：對連續(xù)記錄的正常竇性心搏， 按時間或心搏順序排列

26、的RR間期的數(shù)值， 進行數(shù)理統(tǒng)計學(xué)分析的方法。頻閾分析：對心率變異的速度和幅度進行 心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析?；煦绶治觯簩R間期的變化進行非線性分析，主要采用Poincare散點圖（Loren’s散點圖）進行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。,,正常參考值：國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1996年歐洲心血管學(xué)會（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會（NASPE）專題委員會提出正常參考值，推薦24小時HRV檢測采用時域分析

27、指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標(biāo)。,,臨床意義：HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護因素。大多數(shù)人認(rèn)為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標(biāo)小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。,在頻域分析指標(biāo)中， HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化； LF主要反映交感神經(jīng)張力變化，與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動和心臟泵血

28、功能等多種因素有關(guān)； LF/HF則可以評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動均衡性。,,HRV的分析中應(yīng)注意其對某一具體疾病的診斷并無特異性，只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況，均可導(dǎo)致類似的HRV改變。,,動態(tài)血壓監(jiān)測Ambulatory Blood Pressure Monitor(ABPM),,動態(tài)血壓監(jiān)測是一種采用間接無創(chuàng)性測量方法連續(xù)24小時，按設(shè)定的時間間隔進行跟蹤測量和記錄BP的便攜式血壓監(jiān)測方法。,,臨床意義

29、: 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢，與偶測血壓相比24小時動態(tài)BP監(jiān)護具有以下優(yōu)點: 可提供24h或更長時間的多個血壓測值，具有更好的重復(fù)性，因而可發(fā)現(xiàn)偶測血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高病人，尤其是夜間血壓升高者，明確診斷高血壓。,,ABP監(jiān)測較少受心理行為和安慰劑影響，利于排除“白大衣高血壓”。所反映的血壓水平及晝夜趨勢變化與心腦腎靶器官損害程度之間 具有較好的相關(guān)性，可評價高血壓病人的預(yù)后。研究

30、證明：24h平均血壓值高、標(biāo)準(zhǔn)差大以及血壓晝夜節(jié)律消失的病人，靶器官損害嚴(yán)重的可能性大，預(yù)后較差。,,可提供谷峰比值等常規(guī)血壓測量方法無法取得的資料，是評價抗高血壓藥物的降壓效應(yīng)及維持時間的一個有價值的指標(biāo)，指導(dǎo)治療。 其他:同時進行DCG和ABP可觀察冠心病、心絞痛、心律失常與血壓升高或降低間的因果和時間順序關(guān)系，以及高血壓與HRV變化、植物神經(jīng)張力變化之間的關(guān)系等，有利于推測預(yù)后，制定合理的治療方案。,,[適應(yīng)癥] 有頭昏、頭痛

31、等可由高血壓引起的癥狀需鑒別診斷者。 偶測血壓升高，疑有高血壓者,需明確診斷者。 未經(jīng)治療、或治療中、或治療效果不好的高血壓病人，觀察療效，指導(dǎo)治療。,,[診斷標(biāo)準(zhǔn)] 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一、參考標(biāo)準(zhǔn)正常值 我國衛(wèi)生部和中國高血壓聯(lián)盟制定的《中國高血壓防治指南》（1999年）中推薦的為：24h平均血壓 < 130/80mmHg晝夜平均血壓 白晝（6AM-20PM）：< 135/85mmHg 夜間

32、（20PM~6AM）：< 125/75mmHg夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%～20%。,,二、其他指標(biāo)的參考正常值范圍 在大多數(shù)文獻中采用的標(biāo)準(zhǔn)有: 血壓負(fù)荷值：正常140mmHg或舒張壓>90mmHg；夜間收縮壓>125mmHg或舒張壓>80mmHg的監(jiān)測次數(shù)占總監(jiān)測次數(shù)的百分比。 血壓變異性：24h血壓最高值與最低值之差，反映血壓波動范圍。 血壓變化曲線：呈有節(jié)律的明顯波動，勺形