復(fù)雜性雙胎胎兒診治規(guī)范-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系

1、妊娠合并外科疾病,熊 鈺復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,妊娠期急性腹痛,妊娠并發(fā)癥流產(chǎn)異位妊娠黃體破裂早產(chǎn)、臨產(chǎn)胎盤早剝子宮破裂HELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝卵巢囊腫破裂、蒂扭轉(zhuǎn)子宮肌瘤紅色變性,妊娠合并癥急性胃腸炎急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性腎盂腎炎腸梗阻消化性潰瘍穿孔泌尿道結(jié)石,特點,妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學(xué)改變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度妊娠期外科疾病發(fā)展的病程及預(yù)后個

2、體差異更為明顯此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對妊娠的結(jié)局影響較大疾病的處理需多個科室的共同協(xié)作,死亡率,1989 －1998 十年期間，上海市孕產(chǎn)婦死亡273 例,其中因妊娠合并外科急腹癥死亡的孕產(chǎn)婦11 例（占4.03%）。,妊娠合并外科急腹癥孕產(chǎn)婦死亡原因順位,妊娠合并急性胰腺炎,占54.6 %(6/ 11);妊娠合并急性化膿性膽管炎,占18.2％ (2/ 11);妊娠合并急性闌尾炎伴壞疽、穿孔,妊娠合并腸梗阻、腸穿孔

3、,妊娠合并原發(fā)性腹膜炎各1 例,并列第3 位,各占9. 1 %。,內(nèi)容,妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并膽石癥妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并腸梗阻,急性闌尾炎,是妊娠期最常見的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術(shù)的2/3,隨妊娠周數(shù)增加，闌尾向上、向外、向后移位,,妊娠期闌尾炎的特點,妊娠不誘發(fā)闌尾炎，80％發(fā)生于妊娠中晚期誤診率高：臨床體征不典型炎癥不易包裹與局限，易發(fā)生闌尾穿孔孕產(chǎn)婦死亡率、胎兒死亡率、流產(chǎn)率↑,盆腔血液淋巴循環(huán)旺盛

4、，組織蛋白溶解能力加強子宮妨礙大網(wǎng)膜的防衛(wèi)功能增大的子宮減弱腹壁的防衛(wèi)能力闌尾位置的變化、子宮的掩蓋,炎癥,宮縮,,臨床表現(xiàn)與診斷,妊娠早期 與非孕期基本相同 70～80％ 轉(zhuǎn)移性右下腹痛妊娠中晚期 臨床表現(xiàn)不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯右側(cè)腰痛 WBC >15×109/L,鑒別診斷,處理,不主張保守治療確診——抗

5、炎＋手術(shù)高度懷疑——剖腹探查麻醉 EPI＋/－SA切口 早中期－麥?zhǔn)宵c切口 中晚期－壓痛最明顯處 剖腹探查－正中或旁正中,腹腔引流剖宮產(chǎn) 闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重 近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟 病情嚴(yán)重，闌尾暴露困難繼續(xù)抗炎 甲硝唑保胎治療,術(shù)后,急性膽囊炎和膽石病,

6、70％急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發(fā)細(xì)菌感染,相互影響,孕激素,血液及膽汁內(nèi)膽固醇↑,膽道平滑肌松弛膽囊運動能力↓,膽汁淤積,膽固醇沉積,結(jié)石,,,,,,,,急性膽囊炎,漏診誤診,壞死、穿孔，膽汁性腹膜炎,發(fā)熱、疼痛,胎兒窘迫,誘發(fā)宮縮,流產(chǎn)早產(chǎn),,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,與非孕期基本相同上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射惡心、嘔吐、發(fā)熱Murphy 征陽性B超—重要依據(jù),治療,保守治療為主控制飲食 禁食、胃腸減壓

7、 高糖、高蛋白、低脂肪流質(zhì) 抗生素解痙、止痛保守失敗——手術(shù),妊娠合并急性胰腺炎,發(fā)病率：1/1000-1/10000,與非孕期相同。多發(fā)生在妊娠末期與產(chǎn)后。,死亡率,孕婦的死亡率為37% ；胎兒的死亡率為37.9%；國內(nèi)報道其死亡率始終占妊娠合并急腹癥孕婦死亡率的首位( 54.6% ) , 誤診率達72.7%。,病因,膽石癥高脂血癥 薛平，黃宗文等分析妊娠合

8、并急性胰腺炎61例發(fā)現(xiàn)：妊娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率(47. 4% );其次是高脂血癥(39.8%) 。,妊娠期急性胰腺炎的特點,妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并發(fā)癥多,病死率高。 其機制可能是: 妊娠加重營養(yǎng)代謝障礙: 妊娠期體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用，致使腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素的吸收,加重多臟器功能紊亂綜合征,導(dǎo)致病死率增高。妊娠期各個臟器的負(fù)荷增加,對損傷的耐受能力降低。,妊娠期急

9、性胰腺炎的特點,易誤診。 原因：妊娠期胰腺的位置相對較深,體征不典型,炎癥刺激子宮收縮掩蓋腹痛表現(xiàn),如果產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對本病的認(rèn)識,可誤認(rèn)為臨產(chǎn)。急性壞死性胰腺炎時, 出現(xiàn)腹肌緊張,呈板樣強直,有壓痛,體溫升高或出現(xiàn)休克,誤認(rèn)為胎盤早剝。,診斷（與非孕期相同 ）－癥狀,1. 腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在飲酒和飽餐后突然發(fā)生，疼痛可向左肩或背部放射；2. 惡心嘔吐及腹脹： 嘔吐后腹痛不減輕；3. 發(fā)熱： 初期常

10、呈中度發(fā)熱；4. 低血壓和休克： 僅見于出血壞死性胰腺炎；5. 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；6. 黃疸：膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。,診斷（與非孕期相同 ）－體征,水腫型 上腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛； 出血壞死型 肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛，少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)。Grey－Turner征：兩側(cè)協(xié)腹部皮膚呈暗灰藍色；Gullen征：臍周皮膚青紫。,診斷－實驗室檢查,淀粉酶測定：血

11、淀粉酶在起病后6-12h開始升高,48h開始下降，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶在發(fā)病后12-14h開始上升，下降較慢，持續(xù)1周；常測定血清胰淀粉同工酶（AMY-P）>200u/l；淀粉酶的高低與病情輕重?zé)o關(guān)。,診斷－實驗室檢查,血脂肪酶測定：血脂肪酶常在發(fā)病后24-72h開始上升，持續(xù)7-10天；對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；特異性較高。,診斷－實驗室檢查,其它:白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸

12、酶、血脂均可升高，血鈣降低。,診斷－輔助檢查,B超和CT 檢查　B 超檢查見胰腺彌漫性增大,還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫。CT 檢查多用于產(chǎn)后，但必要時仍需要，對鑒別水腫型和出血壞死型有幫助。,鑒別診斷,消化性潰瘍穿孔急性膽囊炎急性肝炎腸梗阻重度子癇前期并HELLP綜合征,治療原則,妊娠期急性胰腺炎水腫型占90%，主要是保守治療。,治療----一般治療,禁食胃腸減壓靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補充維生素?？寡?/p>

13、治療解痙止痛：首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥（山莨菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起Oddi括約肌痙攣）。,,可減少胰液的分泌,,治療----特殊治療,抑制胰腺外分泌：H2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替?。┛鼓憠A能藥（如山莨菪堿、阿托品）生長抑素（如施他寧）胰酶抑制劑：如抑肽素、加貝酯。,治療----手術(shù)指征,術(shù)前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。積極內(nèi)科治療后病情仍在加重,且B超、CT顯示胰腺外浸潤范圍仍在擴

14、大者。合并胃、腸穿孔者,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,產(chǎn)科處理,預(yù)防早產(chǎn)： 孕婦并發(fā)急性胰腺炎約75%發(fā)生在晚期妊娠,其早產(chǎn)發(fā)生率高達60% 。,產(chǎn)科處理,終止妊娠指征：　孕婦已臨產(chǎn)者可自然分娩,胎心胎動消失者可引產(chǎn)分娩。胎兒窘迫者估計胎兒娩出后有生存能力,應(yīng)及時剖宮產(chǎn)分娩,因為剖宮產(chǎn)可搶救胎兒; 孕婦急診入院行剖宮產(chǎn)時,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜增厚,腹腔內(nèi)有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體,大網(wǎng)膜及腸壁表面充血有點狀膿苔表現(xiàn),要考慮到胰

15、腺炎,請外科協(xié)助治療。,晚期妊娠并發(fā)高血脂性重癥急性胰腺炎(HLSAP),是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎(SAP), 診斷難，容易漏診誤診。 原因： 1. 由于炎癥刺激,孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。 2. 血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。,治療,晚期妊娠并發(fā)HLSAP臨床救治難度遠遠大于非妊娠期。臨床處理應(yīng)按暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP) 處理方案實施, 終止妊娠才

16、有利于SAP 的救治,才能阻止SAP 出現(xiàn)多器官功能障礙。,治療,因此：產(chǎn)科和普外科醫(yī)師應(yīng)密切配合,在積極綜合基礎(chǔ)療法的支持下,先行急診剖宮產(chǎn),再行外科探查。對高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者,果斷行血濾治療效果肯定,也能為手術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。,我們的經(jīng)驗,上腹痛伴惡心嘔吐，血標(biāo)本呈嚴(yán)重脂肪樣；或腹水呈乳糜樣－－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。盡早完善相關(guān)檢查。盡早開始基礎(chǔ)治療。盡早請外科會診，協(xié)助診治。,急性腸梗阻,以腸粘

17、連、腸扭轉(zhuǎn)多見對母子威脅很大,妊娠與腸梗阻的關(guān)系,增大的子宮,粘連的腸管,擠壓,孕激素,腸管平滑肌,腸麻痹,腸系膜過長或過短,牽拉,扭曲或閉塞,盆腔內(nèi)腸管,,,,,張力↓,,,,妊娠期腸管位置改變,,,臨床表現(xiàn)和診斷,常無典型癥狀和體征陣發(fā)性腹部絞痛惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣/排便腹部見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進 結(jié)合超聲和X線檢查,治療,原則與非孕期相同非絞窄性腸梗阻保守治療禁食，胃腸減壓糾正水電