肝硬化抗病毒治療策略探討

1、埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處理路徑,湖南省人民醫(yī)院 感染病科 唐世剛,概述,埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)又稱為Ebola virus disease（EVD） 是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。,埃博拉病毒被稱為“世界上最可怕的病毒”。是“世界上最神秘的六種病毒之首”。,埃博拉病毒,電鏡下的埃博拉病毒,埃博

2、拉病毒結(jié)構(gòu)示意圖,病毒顆粒具有多形性，呈管狀、絲狀或索狀等，直徑為80nm。病毒的核酸為-ssRNA，核衣殼呈螺旋對稱，外有脂蛋白包膜，表面有刺突。病毒在人、猴、豚鼠等哺乳動物細(xì)胞中增殖，在感染的細(xì)胞內(nèi)能形成包涵體。,,埃博拉病毒屬絲狀病毒科。較長的奇形怪狀的病毒粒子相關(guān)結(jié)構(gòu)可呈分枝狀或盤繞狀。,病毒可透過與患者體液直接接觸，或與患者皮膚、黏膜等接觸而傳染。病毒潛伏期可達2至21天，但通常只有5至10天。 在疾病的早期階段，埃

3、博拉病毒可能不具有高度的傳染性。在此期接觸病人甚至可能不會受感染。隨著疾病的進展，病人的因腹瀉、嘔吐和出血所排出的體液將具有高度的生物危險性。,傳 播,目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。,,病毒成指數(shù)地繁殖，毀壞內(nèi)臟使之完全失去作用以致宿主死亡為止。已死或部分已死的器官開始液化。像血液、糞便和嘔吐物這樣的流體，一點一滴都充滿了上百萬的病毒。,,在身體內(nèi)部，心臟開始滲血，滲入周圍的空腔。肝 臟腫大、裂開，然后化膿腐

4、爛；塞滿了死細(xì)胞和血 塊。血細(xì)胞凝結(jié)，妨礙了大腦供氧，最終導(dǎo)致癡呆 和嚴(yán)重的癲癇發(fā)作。病毒摧毀剩余血液的凝結(jié)能力， 以致大出血不受抑制地繼續(xù)。血液隨同死組織及脫 落的粘膜，包括胃、口腔和腸道的粘膜，經(jīng)過嘔吐 和腹瀉排出體外。血管和腸子像流體涌入體腔。,在致命性感染中，表現(xiàn)為嚴(yán)重的體液免疫反應(yīng)受損：測不到病毒特異性IgG抗體IgM抗體；在病人死亡前數(shù)日，T細(xì)胞相關(guān)mRNA消失。誘導(dǎo)免疫抑制是病毒感染具有高度致死性

5、的原因之一。,埃博拉病毒反復(fù)發(fā)作奪去了許多非洲人的生命,血液滲透到周圍的組織里,埃博拉病毒入侵正常細(xì)胞,埃博拉病毒在人體發(fā)作時，人體各處將流血不止,,臨床特點經(jīng)過2~21天的潛伏期，突然發(fā)病。早期出現(xiàn)流感樣非特異癥狀，發(fā)病后5~7天出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。發(fā)病后7~16天出現(xiàn)死亡。死亡的主要原因是出血性休克。死亡率高達90%以上。,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-21天，一般為5-12天。,臨床表現(xiàn),早 期

6、 極 期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),早期 急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于

7、出血、多臟器功能衰竭等。,埃博拉病毒除了骨頭和骨骼的肌肉外，對人體任何其他組織器官都一視同仁地加以侵蝕。,人類患者半數(shù)以上在兩星期內(nèi)七孔流血而死。有人比喻說把HIV病毒一年所起的作用濃縮在一星期里，那就是艾博拉病毒的威力。,診 斷,（一）流行病學(xué)史。 1.來自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史； 2.21天內(nèi)接觸過來自或曾到過疫區(qū)的發(fā)熱者； 3.21天內(nèi)接觸過患者及其血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等； 4.接觸過被感染的動物。,一、診

8、斷依據(jù),診 斷,（三）實驗室檢查。1.血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：特異性IgG抗體：2.病原學(xué)檢查病毒抗原：ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：RT-PCR檢測核酸,一、診斷依據(jù),診 斷,（一）留觀病例。 　　具備上述流行病學(xué)史中任何一項的發(fā)熱（體溫>37.3℃）患者。,二、病例分類和定義,診 斷,（二）疑似病例。 　　具備上述流行病學(xué)史中任何一項，且符合以下三種情形之一者： 　　1.體溫≥38.6℃，

9、出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛； 　　2.發(fā)熱伴不明原因出血 3.不明原因猝死。,二、病例分類和定義,診 斷,（三）確診病例。 留觀或疑似病例經(jīng)實驗室檢測符合下列情形之一者： 1. 核酸檢測陽性：患者血液等標(biāo)本用RT-PCR等核酸擴增方法檢測，結(jié)果陽性。若核酸檢測陰性，但病程不足72小時，應(yīng)在達72小時后再次檢測； 2. 病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；,二、

10、病例分類和定義,診 斷,（三）確診病例。 留觀或疑似病例經(jīng)實驗室檢測符合下列情形之一者（二）： 3. 分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進行病毒分離； 4. 血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高； 5. 組織中病原學(xué)檢測陽性。,二、病例分類和定義,處置路徑,（一）留觀病例。 　　按照確診病例的轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察，動態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察

11、病情。采集標(biāo)本，在醫(yī)療機構(gòu)達到生物安全2級防護水平的實驗室相對獨立區(qū)域內(nèi)進行非病原學(xué)檢測；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進行病原學(xué)檢測。,病例管理,處置路徑,解除留觀條件： 　　1.體溫恢復(fù)正常，核酸檢測結(jié)果陰性； 　　2.若發(fā)熱已超過72小時，采樣進行核酸檢測，結(jié)果陰性； 　　3.仍發(fā)熱但不足72小時，核酸檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行核酸檢測，結(jié)果陰性。,病例管理,處置路徑,（二）疑似病例。 　　1.病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確

12、診病例，進行相應(yīng)診療； 　　2.若發(fā)熱已超過72小時，采樣進行病原學(xué)檢測，陰性者排除診斷； 　　3.若發(fā)熱不足72小時，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診斷。,病例管理,處置路徑,（三）確診病例解除隔離治療的條件。 　　連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測陰性。 　　臨床醫(yī)師可視患者實際情況，安排其適時出院。,病例管理,防治：目前尚無有效的疫苗。主要的防治措施是：加強對感染者的隔離以及對實驗室和醫(yī)護

13、人員的保護。,治 療,一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。,治 療,病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論， 國外有美國的實驗性藥物：Zmapp 國內(nèi)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院新近報道有抗病毒小分子藥物。,治 療,補液和支持治療充分補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。,治 療,保肝抗炎可應(yīng)

14、用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預(yù)防DIC。,治 療,腎功能衰竭及時血液透析等?？刂聘腥炯皶r發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,醫(yī)院感染控制,目前還沒有有效疫苗，應(yīng)加強個人防護在標(biāo)準(zhǔn)防護的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護和呼吸道防護。避免在沒有防護的情況下與病人的血液和體液以及可能受到感染的環(huán)境發(fā)生任何直接接觸。,醫(yī)院感染控制,目前還沒有有效疫苗，應(yīng)加強個人防護（二）當(dāng)與埃博拉病毒病人密切