生殖內分泌疾病——人衛(wèi)《婦產科學》第七版配套

1、1,,,第一節(jié) 功能失調性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding,,,2,功能失調性子宮出血,簡稱：功血指內外生殖器官及全身無器質性病變、由調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,3,分 類,無排卵性功能失調性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經失調 (ovulatory m

2、enstrual dysfunction),第一節(jié) 功能失調性子宮出血,4,無排卵性功能失調性子宮出血,病因和病理生理 子宮內膜病理改變 臨床表現診斷治療,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,5,,無排卵性功能失調性子宮出血,,,靶細胞效應異常,卵巢不排卵,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,6,青春期功血,在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟 大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷 FSH呈持續(xù)低水平

3、 無促排卵性LH高峰形成 不排卵,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,7,絕經過渡期功血,在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,8,低水平雌激素維持在閾值水平,子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長,內膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,

4、多數生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,,,,,,,,,,,,,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,9,子宮內膜出血自限機制缺陷,組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,10,子宮內膜病理改變,子宮內膜增生癥（endometrial hyperplasia）（1）單純型增生（simple hyp

5、erplasia）（2）復雜型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,11,子宮內膜增生癥,增生期子宮內膜 （proliferative phase endometrium）萎縮型子宮內膜 （atrophic endometrium）,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,12,臨床表現,子宮不規(guī)則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，

6、經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,13,異常子宮出血分類,月經過多：周期規(guī)則，但經期延長（>7日）或經量過多（>80ml）經量過多：周期規(guī)則，經期正常，但經量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經期延長，經量過多,子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經期可延長而經量正常月經過頻：月經頻發(fā)，周期縮短,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,14,1．病

7、史,異常子宮出血的類型、發(fā)病時間出血前有無停經史及以往治療經過患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統有無相關疾病,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,15,2．體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質性病變,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,16,3．輔助檢查,（1）子宮內膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素的患者子宮

8、內膜活組織檢查,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,17,3．輔助檢查,（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎體溫呈單相型（5）激素測定月經周期黃體期合適時間（第21日）測定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵 測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內分泌疾病,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,18,3．輔助檢查,（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數及血細胞比

9、容：了解貧血情況（10）凝血功能測定,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,19,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染,激素類藥物使用不當及宮內節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進或減退等,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,20,一般治療,預防感染糾正貧血加強營養(yǎng)，保證休息,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,21,藥物治療 - 功血的一線治療,治療原則青春期及生育年齡無排卵性功

10、血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,22,1. 止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,23,1）聯合用藥,口服避孕藥 ——— 青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青

11、春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期復方單相口服避孕藥 急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯合的基礎上，加用雄激素，可加速止血,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,24,2）雌激素,適應證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,25,3）孕激素,作用機制：

12、 子宮內膜轉化為分泌期 起藥物性刮宮作用適應證： 體內已有一定雌激素水平的功血患者,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,26,3）孕激素,4）雄激素： 適用于絕經過渡期功血5）宮內孕激素釋放系統： 常用于治療嚴重月經過多。通過在宮腔內放置含孕 酮或左炔諾酮的宮內節(jié)育器，使孕激素在局部直接 作用于子宮內膜6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物,

13、第一節(jié) 功能失調性子宮出血,27,2. 調整月經周期,青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復正常的內分泌功能，以建立正常月經周期對絕經過渡期患者 起到控制出血、預防子宮內膜增生癥的發(fā)生,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,28,1）雌、孕激素序貫法：,通過模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,,,,,21,,,,,,1,用藥日期,6,10,15,20,25,,人工周期日數,,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,,,,雌激素,黃體酮10mg/d,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,29,2）雌、孕激素聯合法：,適用于生育年齡功血內源性雌激素水平較高者或絕經過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常

15、月經周期者，可重復上述聯合療法,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,30,3）后半周期療法：,適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,15,20,,,,,25,,,,,,6,周期日期,1,5,10,,用藥日數,,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,

16、,,,,黃體酮10mg/d,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,31,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,32,（三）手術治療,刮宮術： 適用于急性大出血或存在子宮內膜癌高危因素的功血子宮內膜切除術： 適用于經量多的絕經過渡期和經激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術前必須有明確的病理學診斷子宮切除術： 經各種治療效果

17、不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,33,排卵性月經失調,黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宮內膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium),第一節(jié) 功能失調性子宮出血,34,黃體功能不足,月經周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短,第一節(jié) 功能失

18、調性子宮出血,35,發(fā)病機制,卵泡期FSH缺乏,LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷,卵巢發(fā)育不良,神經內分泌調節(jié)功能紊亂,生理性因素,高催乳激素血癥,卵泡發(fā)育緩慢,雌激素,對垂體及下丘腦正反饋不足,排卵后黃體發(fā)育不全,孕激素,卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷,排卵后顆粒細胞黃素化不良,孕激素,子宮內膜分泌反應不足,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,36,病理：,子宮內膜腺體呈分泌不良反應 間質水腫不明顯

19、腺體與間質發(fā)育不同步,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,37,臨床表現,月經周期縮短月經周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,38,診斷,月經周期縮短、不孕或早孕時流產婦科檢查無引起功血的生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高相期小于11日子宮內膜活檢顯示分泌反應至少落后2日,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,39,治療,促進卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協同FSH促進優(yōu)勢卵

20、泡發(fā)育（2）氯米芬：與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放FSH和LH促進月經中期LH峰形成 在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經中期LH排卵峰,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,40,治 療,黃體功能刺激療法 基礎體溫上升后開始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭,第一節(jié) 功能失調性子宮出

21、血,41,子宮內膜不規(guī)則脫落,有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導致子宮內膜不規(guī)則脫落,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,42,發(fā)病機制,下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂或溶黃體機制失常引起黃體萎縮不全內膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,43,病理,月經期第5～6日仍能見到呈分泌反應的子宮內膜，常表現為混合型子宮內膜,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,44,診斷,月經周期正常，但經期延長，且出血量多基

22、礎體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應的內膜，與增生期內膜并存,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,45,治療,孕激素無生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足,第一節(jié) 功能失調性子宮出血,46,,,第二節(jié) 閉 經 Amenorrhea,,,47,定義,原發(fā)性閉經（primary amenorrhea）年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經還未來潮或年齡超過14歲尚無第二

23、性征發(fā)育者 繼發(fā)性閉經（secondary amenorrhea）正常月經建立后月經停止6個月 按自身原有月經周期計算停止3個周期以上者,第二節(jié) 閉 經,48,病因,原發(fā)性閉經常因遺傳學原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經病因復雜,第二節(jié) 閉 經,49,原發(fā)性閉經,第二性征存在的原發(fā)性閉經 第二性征缺乏的原發(fā)性閉經,第二節(jié) 閉 經,50,（1）第二性征存在的原發(fā)性閉經,米勒管發(fā)育不全綜合征（M

24、üllerian agenesis syndrome，又稱Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome） 雄激素不敏感綜合征（androgen insensitivity syndrome）對抗性卵巢綜合征（savage syndrome） 生殖道閉鎖 真性兩性畸形,第二節(jié) 閉 經,51,米勒管發(fā)育不全綜合征,由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形染色體核型正常，為46，XX促性腺激

25、素正常，有排卵外生殖器、輸卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宮或無子宮、無陰道常伴泌尿系統異?；蚬趋阑?第二節(jié) 閉 經,52,激素不敏感綜合征,X染色體上的雄激素受體基因缺陷染色體核型為46，XY睪酮男性水平，但不發(fā)揮生物學效應性腺為睪丸（位于腹腔內或腹股溝），表型為女型陰道為盲端，較短淺，子宮及輸卵管缺如青春期乳房隆起豐滿，但乳頭發(fā)育不良,第二節(jié) 閉 經,53,對抗性卵巢綜合征,又稱卵巢不敏感綜合征卵巢內多數為

26、始基卵泡及初級卵泡內源性促性腺激素，特別是FSH升高；卵巢對外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在,第二節(jié) 閉 經,54,生殖道閉鎖,生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無孔處女膜,第二節(jié) 閉 經,55,真性兩性畸形,染色體核型可為XX，XY及嵌合體同時存在男性和女性的性腺女性第二性征存在,第二節(jié) 閉 經,56,（2）第二性征缺乏的原發(fā)性閉經,低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropic hypogonadi

27、sm）GnRH或促性腺激素產生/分泌不足 高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌減少,第二節(jié) 閉 經,57,低促性腺激素性腺功能減退,體質性青春發(fā)育延遲（最常見）嗅覺缺失綜合征 原發(fā)性閉經女性第二性征缺如嗅覺減退或喪失女性內生殖器分化正常,第二節(jié) 閉 經,58,高促性腺激素性腺功能減退,特納綜合征（Turner?s syndrome）染

28、色體核型為X染色體單體（45，XO）或嵌合體（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、魚樣嘴、肘外翻等臨床特征,第二節(jié) 閉 經,59,高促性腺激素性腺功能減退,46，XX 單純性腺發(fā)育不全（pure gonadal dysgenesis）條索狀卵巢，無功能實體子宮發(fā)育不良，女性第二性征發(fā)育差外生殖器為女型,第二節(jié) 閉 經,60,高促性腺

29、激素性腺功能減退,46，XY 單純性腺發(fā)育不全（Swyer綜合征）條索狀性腺有女性生殖系統無青春期性發(fā)育，女性第二性征發(fā)育不良,第二節(jié) 閉 經,61,2、繼發(fā)性閉經,下丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經其他內分泌功能異常,第二節(jié) 閉 經,62,下丘腦性閉經,最常見，以功能性原因為主精神應激性體重下降和神經性厭食運動性閉經藥物性閉經 顱咽管瘤,第二節(jié) 閉 經,63,下丘腦性閉經,（1）精神應激性：

30、精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經內分泌障礙所致機制：可能為應激狀態(tài)下促腎上腺皮質激素釋放激素和皮質素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素,第二節(jié) 閉 經,64,下丘腦性閉經,（2）體重下降和神經性厭食：中樞神經對體重急劇下降極為敏感（3）運動性閉經 ：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運動劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制,第二節(jié) 閉 經,65,下丘腦性閉經,（4）藥物性閉經：通常是可逆

31、的藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制多巴胺使垂體分泌催乳激素增加（5）顱咽管瘤：較為罕見瘤體壓迫下丘腦和垂體柄，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥,第二節(jié) 閉 經,66,垂體性閉經,腺垂體器質性病變或功能失調可影響促性腺激素的分泌垂體梗死 垂體腫瘤 空蝶鞍綜合征,第二節(jié) 閉 經,67,垂體性閉經,（1）垂體梗死：希恩綜合征產后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現為閉經、無泌乳、

32、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質、甲狀腺功能減退,第二節(jié) 閉 經,68,垂體性閉經,（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤,第二節(jié) 閉 經,69,垂體性閉經,（3）空蝶鞍綜合征：因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術破壞，腦脊液流入蝶鞍垂體窩使垂體柄受壓致下丘腦與

33、垂體間的門脈循環(huán)受阻，出現閉經和高催乳激素血癥CT或MRI檢查：垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液,第二節(jié) 閉 經,70,卵巢性閉經,卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內膜不發(fā)生周期性變化而導致閉經卵巢早衰 卵巢功能性腫瘤 多囊卵巢綜合征,第二節(jié) 閉 經,71,卵巢性閉經,（1）卵巢早衰：定義：女性40歲前由于卵巢內卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有

34、關表現：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發(fā)閉經，常伴圍絕經期癥狀,第二節(jié) 閉 經,72,卵巢性閉經,（2）卵巢功能性腫瘤：支持-間質細胞瘤顆粒-卵泡膜細胞瘤（3）多囊卵巢綜合征：長期無排卵及高雄激素為特征臨床表現為閉經、不孕、多毛和肥胖,第二節(jié) 閉 經,73,子宮性閉經,子宮內膜受破壞或對卵巢激素不能產生正常的反應出現閉經Asherman綜合征刮宮損傷子宮內膜、導致宮腔粘連各種感染宮頸錐切術所致宮頸粘連、狹窄

35、手術切除子宮或放療破壞子宮內膜,第二節(jié) 閉 經,74,其它內分泌功能異常,甲狀腺功能減退或亢進腎上腺皮質功能亢進腎上腺皮質腫瘤等,第二節(jié) 閉 經,75,三、診斷,1．病史 詳細詢問可能導致閉經的誘因月經史、生育史 、生長發(fā)育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史2．體格檢查 全身發(fā)育狀況， 內、外生殖器的發(fā)育、第二性征 3．輔助檢查 生育期年齡婦女的閉經首先須排除妊娠,第二節(jié) 閉 經,76,輔助檢查——功能試驗,藥

36、物撤退試驗 激素試驗雌、孕激素序貫試驗垂體興奮試驗（GnRH刺激試驗）了解垂體對GnRH的反應性,第二節(jié) 閉 經,77,輔助檢查——激素測定,血甾體激素測定：雌二醇、孕酮及睪酮血催乳激素及垂體促性腺激素測定 胰島素雄激素：血睪酮、硫酸脫氫表雄酮，尿17酮等,第二節(jié) 閉 經,78,輔助檢查——影像學檢查,盆腔B型超聲檢查 子宮輸卵管造影CT或磁共振顯像（MRI）靜脈腎盂造影,第二節(jié) 閉 經,79,輔助檢查——

37、特殊檢查,宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查性染色體檢查其他檢查,第二節(jié) 閉 經,80,四、治療,全身治療積極治療全身性疾病，提高機體體質，供給足夠營養(yǎng)，保持標準體重及心理治療 激素治療明確病變環(huán)節(jié)及病因，補充不足或拮抗過多 輔助生育技術（見不孕）手術治療,第二節(jié) 閉 經,81,激素治療,1.性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統、骨骼及骨代謝、神經系統等促進和維持第二性征和月經 2.促排卵 - 適用于

38、有生育要求患者3.溴隱亭4.其他激素,第二節(jié) 閉 經,82,1.性激素治療,雌激素替代治療： 適用于無子宮者雌、孕激素人工周期療法： 適用于有子宮者孕激素療法： 適合于體內有一定內源性雌激素水平者,第二節(jié) 閉 經,83,2.促排卵,氯米芬：適用于有一定內源性雌激素水平者 月經第5日始，每日50～100mg，連用5日促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經及氯米芬排卵失敗者 撤藥性出血第3～5日

39、始， HMG或FSH （75～150U/日）連續(xù)7～12日，待優(yōu)勢卵泡成熟時，使用HCG 5000～10000U促排卵促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性閉經,第二節(jié) 閉 經,84,3.溴隱亭,多巴胺受體激動劑抑制垂體PRL分泌，恢復排卵抑制垂體分泌PRL腫瘤細胞生長,第二節(jié) 閉 經,85,4.其它激素治療,腎上腺皮質激素甲狀腺素,第二節(jié) 閉 經,86,手術治療,生殖器畸形可手術切開或成形術Asherman綜合征宮腔鏡