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文檔簡介
1、兒 科 學(xué),江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛暉,消化系統(tǒng)疾病,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(一),口腔——粘膜血管豐富、柔嫩、 易破損、易感染。胃——腺體發(fā)育不完善、胃酸、 酶分泌量少、濃度低、 活性較弱,故消化功能差。,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(二),腸——結(jié)腸:小 腸 新生兒 1∶6 嬰
2、 兒 1∶5 年齡越小結(jié)腸相對越短, 故大便 越?。ú怀尚危?、次多 成 人 1∶4 小腸系膜長、易活動——易發(fā)生腸套疊、 易扭轉(zhuǎn)。,,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(三),腸道菌群——生后2~3天出現(xiàn),有合成VitK 及B族V
3、it的作用,拮抗致病 菌、增強免疫。 母乳喂者 ——雙歧桿菌多 混合喂養(yǎng) ——大腸桿菌多 人工喂養(yǎng) ——大腸桿菌多 當(dāng)飲食異常(換食等)、感染、受涼、 用藥(抗生素)等易致失調(diào)→腹瀉,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(四),腸道免疫——嬰兒血中SIgA、IgA、IgM均
4、 少,故易患消化道感染糞 便—— 新生兒(3~4天內(nèi))——胎便(墨綠色) 人乳喂養(yǎng)——金黃色軟膏樣,酸味,2~4次/天 牛乳喂養(yǎng)——淡黃(土黃)色、硬膏狀、 較臭、偏堿,可見皂塊樣物. 人工喂養(yǎng)——介于人、牛乳之間,鵝口瘡,病原——白色念珠菌表現(xiàn)——新生兒多見 口粘
5、膜乳凝塊物,點、片狀,不易拭去 重者伴吐、吞咽困難,聲嘶、呼困(累 及呼吸道)治療——2~4%碳酸氫鈉 洗口1%龍膽紫涂患處 重者:口服制霉菌素預(yù)防——口腔衛(wèi)生,洗口不宜過勤,宜輕柔,皰疹性口腔炎,病原——單純皰疹病毒表現(xiàn)——1~3歲多見,四季散發(fā) 發(fā)熱、拒
6、食、口腔疼痛、流涎、 口腔齒齦、頰粘膜皰疹(單或簇)、潰 瘍,周圍有紅暈。 治療—— 冰鵬散、皰疹凈 2.5~5%金霉素甘油 2%利多卡因(進食前涂抹) VitB、C,急性球菌性口腔炎,病原——金葡、鏈 球菌表現(xiàn)——嬰幼兒,
7、抵抗力低下者 全口腔粘膜均可充血水腫、淺層糜爛、潰瘍, 可融合成片,表面有假膜(灰白色、黃褐色) 邊界清楚,易拭去,涂片有大量細(xì)菌,局部疼 痛、流涎、拒食,T39~40℃,淋巴結(jié)腫痛, 脫水、酸中毒、血WBC↑.治療——抗感染
8、 口服護理:3%雙氧水洗潰瘍面 1%龍膽紫或金霉素甘油涂抹 2%利多卡因抹局部(疼痛時) 輸液、激素——全身中毒癥重時,小兒腹瀉,infantile diarrhea,小兒腹瀉---定義,又稱腹瀉病,是嬰兒時期的常見病(6個月~2歲多見),是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增
9、多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。,小兒腹瀉--病因,(一)內(nèi)因(易感因素) 1、嬰幼兒消化系統(tǒng)功能不完善 2、機體防御功能差 3、人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)易發(fā)生,小兒腹瀉--病因,,小兒腹瀉病的發(fā)病機理,,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)(一),按病程分 急 性腹瀉 2個月,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)(二),按病情輕重分輕型——腹瀉為主要表現(xiàn)<10次/天, 蛋花樣、風(fēng)泡狀重型——A、消化道癥狀:
10、吐、腹瀉頻繁 (10~ 數(shù)十次/天)腹脹(痛) B、中毒癥狀:發(fā)熱、神萎、意識 改變(嗜睡昏迷等)驚厥 C、水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),酸堿失 衡表現(xiàn),小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)(二),低鉀血癥 (血鉀<3.5mmol/L) a、精神萎靡、嗜睡、食欲↓ b、全身肌張力低:軟弱無力,腱反射消失 或減弱
11、、腹脹、腸麻痹、呼吸肌麻痹 c、心音低鈍、緩慢、節(jié)律紊亂(心肌收縮 無力)→心衰, T波低平,U波出現(xiàn),小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),低鈣血癥 面部抽動、驚厥、手足搐搦 低鎂血癥 震顫 手足搐搦 全身驚厥 低磷血癥 血磷<0.5mmol/L 嗜睡、精神錯亂、昏迷、 肌縮無力、呼吸變淺,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),脫水性質(zhì) 等滲性脫水——最
12、常見,水、鈉丟失比例相當(dāng), 血Na+130~150mmol/L常見于病程短、 營養(yǎng)狀況可 低滲性脫水——失水失鈉,血Na+>150mmol/L, 可呈煩渴等神經(jīng)癥狀,常見于有高熱、 病程短、進水少、汗多者,脫水程度,,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒 a、神經(jīng)精神癥狀:神萎、嗜睡、昏迷 (<6m
13、小兒 更甚) b、呼吸深大:(<6m小兒不顯,呼吸代償功 能差) c、唇紅如櫻(櫻紅),口有爛菜果味 d、血CO2CP<40VOL%,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),幾種常見類型腸炎的特點1、輪狀病毒——所致腹瀉稱秋瀉,水樣或蛋花樣便.2、致病性大腸桿菌——蛋花樣大便3、產(chǎn)毒性大腸桿菌——水樣或蛋花樣大便4、侵襲性大腸桿菌——粘液膿血便5、出血性大腸桿菌——黃色水樣→血水便
14、6、鼠傷寒沙門氏菌——稀糊狀或粘液膿血便有特殊臭味.,小兒腹瀉---診斷及鑒別,診斷:(略)鑒別:生理性腹瀉——<6m, 常有濕疹,無其他癥狀.,小兒腹瀉---治療,A、酌情減輕胃腸道負(fù)擔(dān),調(diào)整飲食B、排除病因,合理用藥C、預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)紊亂及 酸堿失衡D、護理、對癥處理,原則,小兒腹瀉---治療,(一)飲食療法:強調(diào)繼續(xù)飲食,滿足生理需要,補 充疾病消耗,縮
15、短康復(fù)時間。 母 乳 者——繼續(xù),暫停輔食 人工喂養(yǎng)者——喂等量米湯或稀釋奶,其他代乳品 漸過渡到正常飲食 嚴(yán)重嘔吐者——禁食4~6小時(不禁水),好轉(zhuǎn)后 由少到多,由稀到稠。
16、 病毒性感染——暫停乳類(∵雙糖酶即乳糖酶缺 乏),改豆制代乳品、發(fā)酵奶,小兒腹瀉---治療,(二)去除病因,合理用藥1、抗生素——粘液膿血便患兒適用。水 樣便者,有明顯中毒表現(xiàn)(尤 其是免疫低下時)可酌用2、微生態(tài)療法——為維護生物屏障從而 達到治療腹瀉的作用的一種治 療方法,小兒腹瀉---治療,生物屏障:
17、 以雙歧桿菌為代表的厭氧菌與腸粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合而產(chǎn)生占位性保護作用,并產(chǎn)生有機酸,降低腸PH及氧化還原電位(Eh),抑制病原菌的入侵及繁殖,并能合成多種B族Vit及促進絨毛上皮細(xì)胞的修復(fù)。,小兒腹瀉---治療,A、微生態(tài)制劑:促菌生 回春生 培菲康 樂弗爾 腸康復(fù)——由無毒無害的需氧芽胞桿菌制 成,口服后吸腸多余氧,利于厭氧 菌生長
18、,恢復(fù)腸正常菌群的生態(tài)平 衡,達到止瀉目的。 用藥期間停用抗生素,小兒腹瀉---治療,B、護屏劑: 思密達——天然的鋁、鎂的硅酸鹽,對病原體有強大的吸附作用,可抑制輪狀病毒的復(fù)制、傳播。有一定的抑菌作用,還可與粘液蛋白相互作用,使粘蛋白韌性增加,分布于腸道,加強腸粘膜屏障,阻止病原攻擊。,小兒腹瀉---治療,(三)護理、對癥
19、 1、護理——口腔:防鵝口瘡 臀:防靡爛、尿布疹 隔離、支持等 2、對癥——止吐 、止瀉,小兒腹瀉---治療,止吐: 頻繁者酌用嗎叮啉 針刺內(nèi)關(guān),足三里(調(diào)節(jié)病態(tài)下的胃 腸功能) 足三里穴位注射 (供參考)
20、 VitB125~50mg/次 2%普魯卡因1~2ml/次 +N.S3~5ml 異丙嗪 0.3~0.5mg/kg/次,,小兒腹瀉---治療,止瀉收斂劑——當(dāng)遷延不愈時酌用,次碳酸鉍、鞣酸蛋白異丙嗪、氯丙嗪——對分泌性腹瀉效果明顯, 1mg/kg/次 im Qd易蒙停——阻乙酰膽堿和前列腺素
21、釋放而止瀉, 0.1mg/kg/次 Bid po阿司匹林、消炎痛等——前列腺素抑制劑,小兒腹瀉---治療,腹脹------補鉀、肛管排氣、新斯的明腹痛------阿托品類(654-2) Vitk3 4~8mg/次(無阿托品 樣副作用) im改善消化功能------胃蛋白酶,捏脊療法,小兒腹瀉---治療,(四)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸 堿
22、失衡(液體療法) 1、預(yù)防脫水 2、治療脫水,小兒腹瀉---治療,1、預(yù)防脫水 以口服補液療法(ORT. oral rehydration test)為主A、米湯+鹽——預(yù)防脫水的最佳液體B、糖鹽水 C、口服補液鹽——(oral rehydration salts ORS),小兒腹瀉---治療,A、米湯+鹽——預(yù)防脫水的最佳液體
23、 5%米湯500ml+細(xì)鹽1.75g(1/2 個 啤酒瓶蓋) 為1/3張,不含雙糖 用法:隨時口服,能喝多少給多少 無脫水者40ml/kg 已脫水者60~80ml/kg 于4~6小時內(nèi)分次服完B、糖鹽水——500ml清潔水+白糖(兩小勺)
24、 10g+細(xì)鹽1.75g煮沸后服,隨時服,小兒腹瀉---治療,C、口服補液鹽 oral rehydration salts ORS NaCL 3.5g配方 NaHCO3 2.5g +1000ml 為2/3張 KCL 1.5g (溫開水)
25、 G.S 20g 或+1500ml 為1/3張,,小兒腹瀉---治療,ORS優(yōu)勢 a.配方中G.S濃度為20‰(2%),可使Na+及水 滿意吸收 b.溶液中滲壓接近血漿 c.所含Na+、Cl-、K+能補其丟失,NaHCO3可 用于糾酸 注:用枸櫞酸三鈉替代NaHCO
26、3時可達到不易潮解, 口感好,易為患兒接受等效果(84年WHO公布),小兒腹瀉---治療,ORS為治療腹瀉脫水最好的藥 用法: 每隔5~10min喂一次, 10~20ml/次 +母乳、開水等 輕度脫水 —— 50~80ml/kg 中度脫水 —— 80~100 ml/kg
27、 4~6小時服完 重度脫水——100~120 ml/kg,小兒腹瀉---治療,2、治療脫水 以靜脈補液為主,適用于病情重、吐 瀉劇烈、有明顯失水、酸中毒者 三定:定量、定性、定速 鹽 糖原則 三先:先 濃 后 淡 快
28、 慢 驚 鈣 三見:見 尿 補 鉀 酸 堿,,,,,,,小兒腹瀉---治療,,A、定量——據(jù)脫水程度補,補液定性,,小兒腹瀉---治療,B、定性——據(jù)脫水性質(zhì)補注:1、當(dāng)有休克時 可用2:1含鈉等滲液(搶救液)即
29、 2 份N.S,1份1/6M堿性液 2、小兒腹瀉以等滲性脫水為多 故一般輕~中度脫水或無條件測血 Na+時,可先按1/2張含鈉液補,1/6M 堿性液的含義,1/6M堿性液為等滲液,而市售則為 非等滲液(11.2%NaLa 5%NaHCO3)據(jù)溶液稀釋前后溶質(zhì)相等 即A濃度×A容積=B濃度×B容積
30、NaLa 分子量為112 故mol(1克分子) NaLa溶液為112g/L,即11.2%需稀釋 6倍即成等滲液, 即1/6M NaLa=11.2%÷6=1.87%,,1/6M 堿性液的含義,NaHCO3分子量為84,故mol(1克分子) NaHCO3溶液為84g/L, 即8.4%需稀釋6倍即成等滲液,
31、即1/6M NaHCO3=8.4%÷6=1.4% NaHCO3 而市售NaHCO3為5%(需稀釋3.5倍才成 為等滲液) 故1/6M NaHCO3=5%÷3.5=1.4% NaHCO3,,1/6M 堿性液的含義,故:11.2% NaLa所需數(shù) = 1/6NaLa數(shù)÷6 ∵ 11.2%NaLaA/6=1.87% NaLaB B
32、容積=A容積×6 而B容積已知, 故: A容積 = B容積÷6 (11.2%) (等滲NaLa) 5% NaHCO3所需數(shù) = 1/6M NaHCO3數(shù)÷3.5 如所需∵ 5%NaHCO3?已知1/6M NaHCO3200ml 故5% NaHCO3數(shù)=200÷3.5=60
33、ml,,小兒腹瀉---治療,C、定速——據(jù)脫水程度、性質(zhì)、繼續(xù) 損失量及心腎功能而定 輕度、中度脫水者——,前8小時輸完總量1/2 后16小時輸完余量,小兒腹瀉---治療,重度脫水或有休克者——盡快補充血容量 (擴容階段) 用2:1含鈉等滲液(搶救液N.S 2份,1/6M堿
34、 液1份)或血漿或平衡液 10~20ml/kg 快速滴注,前0.5~1小時輸完 如10kg小兒用20×10=200ml 按200ml/60分鐘=30ml/10分鐘=3ml/分 (15gtt為1ml計算)即15×3=45gtt/min (營養(yǎng)不良兒補液不宜過快,量也應(yīng)減少1/3),小兒腹瀉---治
35、療,分階段 擴容階段--- 前0.5~1小時 用于重癥者 a、補血容量,改善微循環(huán)、腎功 b、補部分累積損失量 c、糾正部分酸中毒,酌用強心劑,小兒腹瀉---治療,a、補累積損失量,部分生理需要 量,繼續(xù)損失量,繼續(xù)改善微 循環(huán),腎功。 b、繼續(xù)糾酸 不宜補鉀,快速補液階段
36、——前8小時,小兒腹瀉---治療,繼續(xù)補液階段——后16小時 a、繼續(xù)補當(dāng)天生理需要量, 繼續(xù)損失量 b、酌補鉀、酌加VitC、抗 生素、激素等,小兒腹瀉---治療,D、糾酸——見酸補堿. 據(jù)CO2CP、腎功、臨床表現(xiàn)酌用, 輕度者一般經(jīng)補液而恢復(fù). 重度者經(jīng)補液仍有表現(xiàn)時。
37、 NaHCO3——5%NaHCO3 5ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或(40 - CO2CP值VoL%)×0.5×wt(kg) NaLa ——11.2%NaLa 3ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或(40-- CO2CP值VoL%)×0.3×wt(kg)
38、 新生兒肝功差,不宜選用NaLa,小兒腹瀉---治療,E、補鉀——見尿補鉀(或叩膀胱區(qū)呈濁音時) 量1~3ml/kg 注意:a、忌靜推 b、須稀釋<0.3% (10%kcl 3ml +G.S 100ml) 濃度<0.3% 新生兒為0.15% C、補鉀至飲食恢復(fù)半量時停,小兒腹瀉
39、---治療,F、補鈣——見驚補鈣 10%CaG.S 5~10ml + 等量 10%G.S iv緩 ×1~2次 重復(fù)2次后效不佳,考慮低鎂存在G、補鎂——25%MgSO4 0.2~0.4ml/kg im深 2~3次/天, 癥狀消失后停用,小兒腹瀉---治療,3、靜脈補液有關(guān)事項: A、療效估計:眼窩
40、、前囟 、皮膚、尿等 B、對營養(yǎng)不良兒(慢性、遷延性) 其失水以低滲性多見—— 補液含鈉可高些,1/2~2/3張 失鉀、失鈣多見——及時補K+、Ca++ 脫水程度估計易偏高——補計算(估計)總量的2/3 (∵皮下脂肪少,彈性差) 代謝低下,心腎功能較差——液滴速宜慢,小兒腹瀉---治療,3、靜脈補液有關(guān)事項: C、
41、補液后尿多而脫水征改善不佳—— 液張力不足,應(yīng)加含鈉鹽 補液后出現(xiàn)墜積性水腫—示液體 Na+ 太多,應(yīng)調(diào)整。,鵝 口 瘡,鵝口瘡,母乳喂養(yǎng)兒大便,母乳喂養(yǎng)兒大便,人工喂養(yǎng)兒大便,小兒腹瀉補液,一歲小兒中度脫水(等滲性)定量:10(kg)×120m
42、l=1200ml定性:選3:2:1 即10%葡萄糖 600ml (每份為200ml) 0.9%氯化鈉 400ml 5%碳酸氫鈉 60ml (由1.4%NaHCO3200ml÷3.5≈60ml)定速:前8小時輸完總量的1/2即10%葡萄糖 300ml iv 0.9%氯化鈉 200ml 15gtt/min 5%碳酸氫鈉 30ml(注:15gtt=1ml 總量1/
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