結(jié)核病歸口管理與轉(zhuǎn)診

1、結(jié)核病控制工作中結(jié)核病人歸口管理,邢臺市疾控中心結(jié)核科 盧杰0319-2291515,結(jié)核病人歸口管理重要性,所謂“歸口”管理，就是所有肺結(jié)核病人都要集中到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、治療管理。為什么？因?yàn)榉谓Y(jié)核需要治療的時(shí)間相對較長(為6－8個月)，如果不進(jìn)行系統(tǒng)管理，往往在病人短期治療癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，誤以為已經(jīng)“治愈”而自行停藥；,,另一方面是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有治療管理系統(tǒng)，或?qū)ΜF(xiàn)代肺結(jié)核治療管理的概念缺乏了解而用藥不合理，其結(jié)果都

2、會導(dǎo)致治療的失敗。因此肺結(jié)核病人 “歸口”治療管理應(yīng)包括兩個方面的因素：一是病人懷疑自己患肺結(jié)核時(shí)(咳嗽、咳痰兩周以上或咯血)，直接到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，二是綜合醫(yī)療部門的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后，將病人轉(zhuǎn)診至結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)。,,目前，我市結(jié)核病防治規(guī)劃的主要執(zhí)行單位是結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。據(jù)2000年全國流調(diào)顯示，91%的結(jié)核病患者首次出現(xiàn)結(jié)核病癥狀時(shí)到縣級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不是到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。在上

3、述醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的活動性結(jié)核病人當(dāng)中,只有25%的患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診到了結(jié)防機(jī)構(gòu)，絕大部分未轉(zhuǎn)診的患者在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷和治療。為了規(guī)范肺結(jié)核病人的登記報(bào)告和發(fā)現(xiàn)水平，我們必須加強(qiáng)歸口管理與轉(zhuǎn)診。,由于絕大多數(shù)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)施DOTS，不能提供免費(fèi)診斷和抗結(jié)核藥物，對病人又缺乏必要的管理，延誤診療、治療中斷等現(xiàn)象常有發(fā)生，這也是我國結(jié)核病耐藥率居高不下的主要原因之一。雖然我市各市、縣落實(shí)了DOTS策略，但綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DOTS策略

4、存在諸多問題，如限于醫(yī)院人力和職責(zé)等，只能對門診就診和住院的病人進(jìn)行有限的督導(dǎo)管理，病人歸口管理和轉(zhuǎn)診登記不夠規(guī)范，所以肺結(jié)核病人的歸口管理與轉(zhuǎn)診也勢在必行。,國家出臺的一系列政策為歸口管理提供可靠依據(jù) 為提高病人發(fā)現(xiàn)率和治療管理質(zhì)量，規(guī)范肺結(jié)核病人登記管理，2004年1月起，在全國開展的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)在不同程度上推動了綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)核病的報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作的開展。但是結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作的機(jī)制仍然存在不少問題。

5、,,2004年7月和2005年1月，衛(wèi)生部辦公廳分別下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核疫情報(bào)告和病人管理的通知》和《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》（見附件三），制定了一套肺結(jié)核病人報(bào)告、轉(zhuǎn)診和登記的工作規(guī)范和加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作的協(xié)調(diào)機(jī)制。這一文件的出臺為加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作(PPM-DOTS)、提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、規(guī)范病人管理提供了政策保證。,歸口管理與轉(zhuǎn)診的目的,通過加強(qiáng)各級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)

6、肺結(jié)核病人歸口管理與轉(zhuǎn)診登記，進(jìn)一步提高活動性肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平，確保結(jié)核病人獲得規(guī)范化的治療及管理服務(wù)，真正落實(shí)DOTS策略，從而保證高治愈率，預(yù)防及降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生，有效推進(jìn)結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施進(jìn)程，盡快降低結(jié)核病疫情。,結(jié)核病報(bào)告的依據(jù)：,依照國務(wù)院2004年頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》中的規(guī)定，將結(jié)核病列為乙類傳染病。因此必須按乙類傳染病的報(bào)告要求對肺結(jié)核病例限時(shí)進(jìn)行報(bào)告。,報(bào)告單位與報(bào)告人：,各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

7、的醫(yī)療保健人員及個體開業(yè)醫(yī)生，均為結(jié)核病疫情的責(zé)任報(bào)告人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通常由門診醫(yī)生在診斷之后填寫傳染病報(bào)告卡進(jìn)行報(bào)告，或上報(bào)本單位預(yù)防保健科/指定負(fù)責(zé)科室，由其填卡上報(bào)。,報(bào)告時(shí)限：凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任單位應(yīng)于24小時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，為了避免遲報(bào)，我市要求，當(dāng)天登記的疑似肺結(jié)核病人，必須當(dāng)天及時(shí)錄入到網(wǎng)絡(luò)，即診斷日期和錄入日期不能超過24小時(shí)，縣級疾控負(fù)責(zé)疫情人員看到醫(yī)院報(bào)告的信息后，應(yīng)及時(shí)審核，最晚不能超過24

8、小時(shí)。,報(bào)告對象：凡在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核?。òù_診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核病人均為病例報(bào)告對象，分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢。,報(bào)告內(nèi)容：具有肺結(jié)核病確診能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已開展痰結(jié)核菌檢查的具有確診能力的縣（市、區(qū)）級以上結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，對診斷的新發(fā)活動性或傳染性肺結(jié)核病人，除了進(jìn)行病例分類報(bào)告外，還需進(jìn)行分型報(bào)告，開展痰結(jié)核菌檢查（包括涂片和培養(yǎng)）、不具備肺結(jié)核病確診能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人或疑似

9、肺結(jié)核病人均以疑似病例進(jìn)行報(bào)告。,建立健全歸口管理與轉(zhuǎn)診制度的方法和措施,8.1 行政措施 在開展世行貸款結(jié)核病控制項(xiàng)目期間，為進(jìn)一步提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)水平，規(guī)范肺結(jié)核病人的就診與治療，省結(jié)防機(jī)構(gòu)制定了對市、縣（區(qū)）級年終督導(dǎo)內(nèi)容和方法，要求各市、縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)必須有上級和/或本級制定的肺結(jié)核病歸口管理文件，必須制定完善的轉(zhuǎn)診制度，綜合醫(yī)院必須有可疑病人轉(zhuǎn)診登記制度。,8.2 各級結(jié)防機(jī)構(gòu)監(jiān)督轉(zhuǎn)診制度化 使轉(zhuǎn)診工作落到實(shí)處

10、 各市、縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)定期對當(dāng)?shù)馗骶C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，主要督查綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)可疑結(jié)核病人登記報(bào)告與轉(zhuǎn)診情況，對發(fā)現(xiàn)有可疑肺結(jié)核病人不轉(zhuǎn)診或截留現(xiàn)象的單位，除提出通報(bào)批評外，還要與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門聯(lián)手，將其納入年終考核內(nèi)容，從而進(jìn)一步加強(qiáng)、提高病人轉(zhuǎn)診力度和轉(zhuǎn)診數(shù)量，規(guī)范肺結(jié)核病人歸口管理與轉(zhuǎn)診工作。,,8.3 為轉(zhuǎn)診病人提供有力的技術(shù)保證 為有效配合轉(zhuǎn)診到位病人的登記與治療工作，各級結(jié)防機(jī)構(gòu)要經(jīng)常組織本

11、級專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高和樹立結(jié)防機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)刂委熃Y(jié)核病的聲望和地位，用自身醫(yī)療實(shí)力吸引轉(zhuǎn)診病人，并為其提供合理科學(xué)的治療方案，督導(dǎo)病人規(guī)律用藥，提高治愈率，轉(zhuǎn)變病人以往對結(jié)防機(jī)構(gòu)的陳舊認(rèn)識和傳統(tǒng)觀念，解除其后顧之憂，由此提高病人轉(zhuǎn)診到位率。,,8.4 加強(qiáng)宣傳力度，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對歸口管理重要性的認(rèn)識 由于病人出現(xiàn)癥狀后首次就診大多在綜合醫(yī)院, 而非結(jié)防機(jī)構(gòu),但綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重的是病人臨床治療，對病人的全部治

12、療過程無法進(jìn)行監(jiān)督管理，容易造成病人不規(guī)則治療，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生,從而產(chǎn)生大量復(fù)治、難治病例，這對結(jié)核病控制極為不利。,,所以，各市、縣（區(qū)）結(jié)防所（科）向各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力宣傳結(jié)核病歸口管理在結(jié)控工作中的重要意義，宣傳《中華人民共和國傳染病防治法》和《結(jié)核病防治管理辦法》，爭取上級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同力協(xié)作，相互配合，從而提高他們執(zhí)行歸口管理、轉(zhuǎn)診制度的自覺性。,,8.5 常規(guī)與年終督導(dǎo)相結(jié)合，使歸口管理工作常抓不懈

13、 省、市、縣三級要將日常督導(dǎo)與年終督導(dǎo)有機(jī)結(jié)合起來，認(rèn)真檢查歸口管理的各個環(huán)節(jié)，以此來促進(jìn)各級結(jié)防機(jī)構(gòu)的歸口管理工作。若發(fā)現(xiàn)問題，如轉(zhuǎn)診制度不健全、漏轉(zhuǎn)、漏登或轉(zhuǎn)診到位率低者，要分析原因，找出問題產(chǎn)生的根源，提出改進(jìn)措施，進(jìn)一步規(guī)范歸口管理與轉(zhuǎn)診工作，提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率。,,9 綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其有關(guān)人員在轉(zhuǎn)診工作中的職責(zé),綜合醫(yī)院 （1）門診醫(yī)生 （2）放射科/檢驗(yàn)科醫(yī)生

14、 （3）病房醫(yī)生 （4）預(yù)防保健科或其他指定科室 鄉(xiāng)村衛(wèi)生所/社區(qū)為生服務(wù)中心 鄉(xiāng)、村醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生,綜合醫(yī)院-門診醫(yī)生：,1）發(fā)現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀者，立即開出胸部X光檢查單和/或痰檢單；2）門診醫(yī)生將發(fā)現(xiàn)的活動性或疑似活動性肺結(jié)核記錄在門診日志上，同時(shí)填報(bào)傳染病報(bào)告卡和《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》，見三聯(lián)單，一份留門診、一份給病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診時(shí)用、一份由

15、該院防?？屏魴n，備結(jié)防機(jī)構(gòu)督查時(shí)核對。,轉(zhuǎn)診要求,填寫轉(zhuǎn)診登記本附件2.docx患者轉(zhuǎn)診登記本和轉(zhuǎn)診單填寫不能漏項(xiàng)，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫清楚。患者的專員和出院情況要及時(shí)在傳染病信息報(bào)告系統(tǒng)中進(jìn)行訂正。,3）轉(zhuǎn)診前對病人進(jìn)行健康教育,對于轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人，門診醫(yī)生應(yīng)對其先進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳。門診醫(yī)生可結(jié)合病人的實(shí)際情況從以下信息中選擇部分對病人進(jìn)行宣傳。,宣講內(nèi)容,肺結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染

16、病。得了肺結(jié)核病如果不能徹底治療就會完全喪失勞動能力，而且還會傳染他人，對個人和家庭都是極大的危害。,,肺結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時(shí)噴出的飛沫傳播給他人。肺結(jié)核病是由一種叫結(jié)核菌的細(xì)菌引起的傳染病。但是，只有痰中能夠查出結(jié)核菌的肺結(jié)核病人才有傳染性。一般來說，被感染并不一定發(fā)病，只有當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，才能進(jìn)展成為肺結(jié)核病,,肺結(jié)核病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查、治療和管理。

17、為了保證結(jié)核病人能夠得到正規(guī)的治療，衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將有肺結(jié)核癥狀的可疑患者和肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的檢查、治療和管理。,,目前，我國已經(jīng)實(shí)行對傳染性肺結(jié)核病人進(jìn)行免費(fèi)檢查和免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療。病人可到所在地的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)檢查和治療。免費(fèi)檢查的范圍包括：胸部透視、拍攝X光胸片和痰涂片檢查。免費(fèi)治療的范圍包括：統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物。其他費(fèi)用仍需自付。,,4）如病人需要住院，在傳染病報(bào)告卡備注欄里應(yīng)注

18、明病人住院及住院日期。報(bào)告對象和內(nèi)容：凡在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人均為肺結(jié)核疫情的病例報(bào)告對象。,綜合醫(yī)院-放射科/檢驗(yàn)科醫(yī)生,1）在日常工作日志上記錄X光片顯示肺結(jié)核病及可疑肺結(jié)核病人的登記；或建立肺結(jié)核病及可 疑肺結(jié)核病人登記本；2）放射科、檢驗(yàn)科將檢查結(jié)果為活動性或疑似活動性肺結(jié)核的病人通知首診醫(yī)生。,綜合醫(yī)院-住院醫(yī)生,住院醫(yī)生應(yīng)將給住院治療后出院的肺結(jié)核病人填寫三聯(lián)轉(zhuǎn)診單（程序同門診

19、）。肺結(jié)核患者住院指征：只有當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)才需住院治療：1、存在較重合并癥或并發(fā)癥者；2、治療過程中出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者；3、需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；4、合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；5、其他情況需要住院者。除以上情況外的肺結(jié)核患者均可在門診接受不住院督導(dǎo)治療。,鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生 鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生應(yīng)將接診的可疑肺結(jié)核癥狀者及時(shí)推薦或轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)作進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)診時(shí)要填寫可疑

20、肺結(jié)核癥狀者或可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單，以備上級部門的督導(dǎo)檢查。,結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé) 各級結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對轄區(qū)內(nèi)的各級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸口管理執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查（包括該單位轉(zhuǎn)診制度的建立健全、肺結(jié)核病人登記報(bào)告與轉(zhuǎn)診、結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等情況），對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題要分析其產(chǎn)生原因，解決方法和整改措施，以提高歸口管理、轉(zhuǎn)診實(shí)施質(zhì)量和病人發(fā)現(xiàn)水平。,督導(dǎo)及反饋 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健科或指定負(fù)責(zé)的科室人員應(yīng)配合結(jié)防機(jī)構(gòu)對本單位的結(jié)核病報(bào)告

21、及轉(zhuǎn)診情況每月進(jìn)行一次檢查及督導(dǎo)，并及時(shí)將督導(dǎo)后的信息反饋給衛(wèi)生行政部門及本單位領(lǐng)導(dǎo)。督導(dǎo)方法及內(nèi)容：,（1）通過查閱門診日志、放射科日志、 預(yù)防保健科或其他指定科室登記本、藥房處方及出院病歷等記錄檢查醫(yī)院內(nèi)漏報(bào)情況；（2）督促現(xiàn)住院病人出院后的轉(zhuǎn)診。,病人發(fā)現(xiàn)工作的評價(jià),（1）發(fā)現(xiàn)率： 涂陽肺結(jié)病人發(fā)現(xiàn)率的定義是新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人登記數(shù)占估算新發(fā)涂陽肺結(jié)病人數(shù)的百分比（后者是當(dāng)年平均人口數(shù)與涂陽肺結(jié)核發(fā)病率的乘積）。

22、 發(fā)現(xiàn)率是評價(jià)“病人發(fā)現(xiàn)”的數(shù)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)率越高，說明發(fā)現(xiàn)工作越好。,肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的意義 在結(jié)核病控制工作中，“病人發(fā)現(xiàn)”是基本的組成部分。它的目的是發(fā)現(xiàn)“隱藏”在人群中的結(jié)核病傳染源，通過化學(xué)治療，使其失掉傳染性，從而切斷結(jié)核菌的傳播環(huán)節(jié)，最終達(dá)到控制結(jié)核病在社會人群中流行。因此，“病人發(fā)現(xiàn)”必須與“病人治療”緊密聯(lián)結(jié)在一起作為一個整體，否則，“病人發(fā)現(xiàn)”本身是沒有什么意義。,及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的傳染性肺結(jié)核病人并給予徹底、

23、規(guī)范的治療是當(dāng)今結(jié)核病控制措施中最重要的策略，在這一策略中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人無疑是基礎(chǔ)。痰涂片陽性的肺結(jié)核由于痰中含有大量結(jié)核桿菌，因此具有極強(qiáng)的傳染性，未經(jīng)治療的痰涂片陽性病人每年可能傳染10～20人；而痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陽性的患者痰中僅含少量結(jié)核桿菌，傳染性較小，每年僅傳染2～4人；因此，痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是病人發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)。,（2）發(fā)現(xiàn)延誤： 這是衡量發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)延誤包括（患者）就診延誤與（醫(yī)生）診斷延誤兩部分，二

24、者相加稱“發(fā)現(xiàn)延誤” 目前肺結(jié)核“發(fā)現(xiàn)延誤 ”情況據(jù)4省社會評價(jià)調(diào)查結(jié)果表明還很嚴(yán)重。其中約30%的患者就診延誤，約一半的病人確診時(shí)間超過兩周。,（3）肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作對病人發(fā)現(xiàn)率的影響： “轉(zhuǎn)診”與“發(fā)現(xiàn)率”的關(guān)系：發(fā)現(xiàn)率的含義是指新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人登記數(shù)占估算 新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人數(shù)的百分比（后者是當(dāng)年平均人口數(shù)與涂陽肺結(jié)核發(fā)病率的乘積）。轉(zhuǎn)診工作的加強(qiáng)，使更多的涂陽肺結(jié)病人被結(jié)防機(jī)構(gòu)所登記，也就是說提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。 “轉(zhuǎn)

25、診”能提高結(jié)核病管理綜合效應(yīng)（ICT）。,,2013年1-10月份各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告疑似肺結(jié)核患者情況追蹤分析.xls各縣市區(qū)轉(zhuǎn)診的患者和轉(zhuǎn)診到位的患者存在著明顯的差別，反映出什么問題？,2008～2012年，全市共累計(jì)登記活動性肺結(jié)核患者18503例，其中來源前3位的依次是因癥就診10116例，占總就診人數(shù)54.7%；轉(zhuǎn)診4118例，占總就診人數(shù)22.3%；因癥推薦2415例，占總就診人數(shù)13.2%。三者合計(jì)占總就診人數(shù)90.0%，從