我國轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療保險基金支付內(nèi)部控制研究——在上海市醫(yī)保環(huán)境下的一次探索.pdf

1、隨著我國從傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)向社會主義市場經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，作為市場經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)轉(zhuǎn)的重要前提，社會保障體系的重要性凸現(xiàn)，受到了前所未有的關(guān)注與重視。社會醫(yī)療保險體系作為社會保障體系的重要有機(jī)組成部分，經(jīng)過一段時間的建設(shè)后已取得的令人矚目的成就，目前我國已有上億人可通過醫(yī)?；鹣硎苌鐣t(yī)療保險。 但是，任何復(fù)雜經(jīng)濟(jì)實(shí)體的有效運(yùn)行，都必須以建立有效的內(nèi)部控制為前提——而由于社會醫(yī)療保險所固有的內(nèi)在特征，對醫(yī)療保險基金支付進(jìn)行有效內(nèi)部控制存

2、在著一般經(jīng)濟(jì)實(shí)體所不具有的阻礙和困難，使其成為了一個世界性的課題。目前醫(yī)?？刂浦械闹T多缺陷和不足，以一系列的案例為代表，必須引起醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及學(xué)術(shù)界的充分重視與研究。 本研究以上海市醫(yī)療保險基金的支付控制作為研究對象，首先對醫(yī)療保險一般經(jīng)濟(jì)特征進(jìn)行了總結(jié)，同時采用包括多類對象問卷調(diào)查在內(nèi)的多種研究方法對上海市醫(yī)療保險基金支付過程控制現(xiàn)狀進(jìn)行全面歸納和評價。 本研究報告的重點(diǎn)則是通過對COSO報告理論框架的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)保的

3、行業(yè)特征和我國的具體國情，嘗試建立一套適合醫(yī)療保險基金支付過程管理的的內(nèi)部控制框架。本研究提出的內(nèi)部控制框架包括醫(yī)?；鹬Ц哆^程內(nèi)部控制的概念、目標(biāo)，并歸納為12條內(nèi)控原則。鑒于如何控制不合理支付是我國目前醫(yī)療保險所面臨的最迫切的控制難題，本文特別針對不合理支付的形式、原因及綜合治理作了深入分析。在理論研究的基礎(chǔ)上，本研究針對上海市醫(yī)?；鹬Ц秲?nèi)部控制現(xiàn)狀，提出了一系列改進(jìn)建議。 雖然本研究報告以上海為背景，但對于我國其他地區(qū)的