新醫(yī)改背景下上海市醫(yī)療保險支付模式研究.pdf

1、　　醫(yī)療保險支付是控制醫(yī)療費用的閥門，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的杠桿，是醫(yī)療保險必不可少的環(huán)節(jié)；醫(yī)療保險支付模式的選擇，對參?；颊吆歪t(yī)療服務(wù)提供方均有較大的影響。因此，醫(yī)療保險支付改革正被看作是“新醫(yī)改”第二階段的中心環(huán)節(jié)，關(guān)乎醫(yī)療保險制度的可持續(xù)，關(guān)乎“新醫(yī)改”的成敗。
　　本研究以上海醫(yī)療保險支付模式作為研究對象，運用文獻分析、社會調(diào)查等定性方法和逐步回歸等定量方法，在對相關(guān)概念及內(nèi)涵進行重新梳理和界定的基礎(chǔ)上，對上海醫(yī)療保險支付模式的

2、改革歷程及現(xiàn)狀進行了回顧、總結(jié)和評價。上海目前的醫(yī)保支付模式是總額預(yù)算管理和三大機制框架下的混合支付模式，本文稱之為“倒品字型”醫(yī)保支付模式，其中總額預(yù)算管理和三大機制是上海醫(yī)保支付模式的兩大特色，混合支付是上海醫(yī)保支付模式中的核心內(nèi)容，包括按項目支付、按床日支付、按病種支付和總額預(yù)付等支付方式?，F(xiàn)行醫(yī)保支付模式在醫(yī)療費用控制方面有一定成效，但也存在諸如對按病種支付重視不夠等問題。
　　根據(jù)上?，F(xiàn)行醫(yī)保支付模式所存在的問題，以及

3、“新醫(yī)改”進程中家庭醫(yī)生制度和醫(yī)療聯(lián)合體制度對現(xiàn)行醫(yī)保支付模式的挑戰(zhàn)；本文在借鑒國際經(jīng)驗基礎(chǔ)上，從支付目的、支付主體、支付方式和支付標準四個維度對上海醫(yī)保支付模式進行優(yōu)化設(shè)計。支付目的維度，控費不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價，醫(yī)療保險支付應(yīng)當兼顧保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用不合理增長。支付主體維度，針對支付主體雙重角色問題，提出兩種改革路徑：一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)去行政化，實行法人化、專業(yè)化、職業(yè)化改革；二是依據(jù)委托——代理理論將支付業(yè)務(wù)委托給商