上海市醫(yī)療保險違規(guī)行為及其監(jiān)督的研究.pdf

1、醫(yī)保違規(guī)行為是指醫(yī)保領(lǐng)域中供需雙方為追求自身利益，侵犯其他醫(yī)療市場主體利益，侵占醫(yī)?；?，且違反了醫(yī)保法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定的道德風(fēng)險行為。醫(yī)保違規(guī)行為與道德風(fēng)險有著密切的關(guān)系。 道德風(fēng)險亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時，做出不利于他人的行動。一般來說，在有醫(yī)保的情況下，人們會自覺或不自覺地傾向于提高醫(yī)療消費水平，擴(kuò)大醫(yī)保費用的開支，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。信息不

2、對稱所帶來的道德風(fēng)險的收益，為供需雙方提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)和激勵機(jī)制。 鑒于醫(yī)保領(lǐng)域存在廣泛的道德風(fēng)險和違規(guī)行為，醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)督顯得尤為重要和迫切。因比，應(yīng)加強(qiáng)規(guī)制，設(shè)定更多更嚴(yán)厲的處罰，增加供需雙方的違規(guī)成：本。 上海醫(yī)保供方違規(guī)行為種類繁多、費用驚人，存在于收費和醫(yī)療、售藥行為的各個方面。針對醫(yī)?？傤~預(yù)算支付政策的違規(guī)行為是其主要表現(xiàn)形式。導(dǎo)致供方違規(guī)的原因很多：一是定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在片面追求經(jīng)濟(jì)利益的內(nèi)在動力

3、；二是補(bǔ)償不足為定點醫(yī)院違規(guī)提供了借口；三是醫(yī)療市場的信息不對稱和第三方付費制度，為定點醫(yī)院違規(guī)提供了便利條件；四是醫(yī)保支付制度的固有缺陷，使定點醫(yī)院違規(guī)成為可能；五是醫(yī)療收入與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤的利益激勵機(jī)制：六是醫(yī)保監(jiān)督不力，違規(guī)成本低，使違規(guī)得到縱容。 需方違規(guī)行為主要存在于門診醫(yī)療中。冒用或出借醫(yī)保憑證、濫用藥品、販賣藥品套取醫(yī)保基金是其主要表現(xiàn)形式。需方違規(guī)的主要原因是醫(yī)保覆蓋面低，需方個體間醫(yī)保待遇差異較大，存在大量道

4、德風(fēng)險。上海目前的自由就醫(yī)制度和定點醫(yī)院的不加限制是需方違規(guī)得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)。 供需雙方的共謀違規(guī)行為也大量存在。其主要原因是由于第三方付費制度和“保險因子”的存在，需方不會反對甚至歡迎供方的誘導(dǎo)需求。 遏制醫(yī)保違規(guī)行為的基本路徑有：一是從體制上消除定點醫(yī)院的營利動機(jī)；二是調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生的利益激勵機(jī)制；三是強(qiáng)化供方的制約：四是完善醫(yī)保支付制度；五是弱化定點醫(yī)院提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系；六是實行定點醫(yī)院的有限

5、定點方式；七是擴(kuò)大保險覆蓋面，降低不同人群間待遇差別，建立合理的費用分擔(dān)機(jī)制；八是加強(qiáng)對供需雙方的監(jiān)督。 上海市醫(yī)療保險監(jiān)督體系由市、區(qū)縣兩級醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)組成。醫(yī)保監(jiān)督根據(jù)監(jiān)督的對象分為供方監(jiān)督和需方監(jiān)督。 對供方的監(jiān)督主要有常規(guī)監(jiān)督檢查、專項監(jiān)督檢查、針對性監(jiān)督檢查和舉報調(diào)查四種方式。監(jiān)督檢查主要審查供方收費行為的合理性和醫(yī)療、售藥行為的合理性。對供方違規(guī)的處理一般為追款、罰款、通報批評、中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

6、對需方的監(jiān)督一般針對其門診醫(yī)療行為。主要的方式有門診費用和就診次數(shù)異常審核以及舉報調(diào)查。主要審核需方是否有出借、冒用醫(yī)保憑證以及超出需要配藥的行為。對需方違規(guī)的處理一般為退款和罰款，有犯罪嫌疑的，移送司法部門處理。 醫(yī)保監(jiān)督存在很多問題。一是監(jiān)督體制不科學(xué)；二是監(jiān)督隊伍不能適應(yīng)監(jiān)督任務(wù)；三是監(jiān)督手段落后；四是監(jiān)督方法不科學(xué)；五是監(jiān)督處罰力度太弱；六是對供方的監(jiān)督不力。上述問題中，最主要的問題是監(jiān)督體制上的嚴(yán)重弊端。醫(yī)保部門受衛(wèi)生

7、行政部門的領(lǐng)導(dǎo)。而衛(wèi)生行政部門實際上仍是醫(yī)院的總院長，很大程度上代表醫(yī)院的利益，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)督無法有效開展。尤其是區(qū)縣醫(yī)保部門對供方的監(jiān)督作用幾乎沒有發(fā)揮。 針對上述醫(yī)保監(jiān)督工作中存在的問題，提出以下對策：一是加強(qiáng)醫(yī)保立法，為醫(yī)保監(jiān)督提供法制保障；二是改革醫(yī)保監(jiān)督體制，排除體制性干擾；三是加大對供需雙方違規(guī)的處罰力度，增大違規(guī)成本；四是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督隊伍建設(shè)，保證足夠的監(jiān)督力量；五是采取信息化監(jiān)督手段，提高監(jiān)督工作效率；六是改進(jìn)監(jiān)督