肛腸科

1、肛腸疾病的診療與預防,,,錄,目,,,,,,,什么是肛腸疾病,01,發(fā)病率,據(jù)有關普查資料表明，痔瘡等肛門直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，痔瘡占所有肛腸疾病中的87.2%，而其中又以內(nèi)痔最為常見，占所有肛腸疾病的52.19%。男女均可得病，女性的發(fā)病率為67%，男性的發(fā)病率為53.9%，以女性的發(fā)病為高(由于女性患者一般不愿接受痔瘡治療，故部分臨床治療痔瘡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性痔瘡患者多于女性)；任何年齡都可發(fā)病，而 20-40歲的人較為多

2、見，并可隨著年齡的增加而逐漸加重，故有“十人九痔”之說。,,,,肛腸疾病發(fā)病誘因,02,,飲食因素,,遺傳關系,,職業(yè)關系,,不良習慣,誘 因,,,,肛腸疾病常見種類,03,,肛周膿腫,常見疾病種類,,直腸息肉,,直腸脫垂,,肛門尖銳濕疣,,腸炎,·····,痔瘡,痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。,便

3、 血,墜 痛,痔核脫出,瘙 癢,臨床表現(xiàn),痔瘡的檢查,肛門視診　　用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到，對有脫垂者，最好在蹲位排便后立　　即觀察，這可清楚地看到痔塊大小，數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義?！　≈蹦c指診　　內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時 不易捫出 但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變 特別是除外直腸癌及息肉　　肛門鏡檢查　　

4、先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目，大小和部位。,痔瘡的分型與分期,1、內(nèi)痔,痔瘡的分型與分期,2、外痔,痔瘡的分型與分期,2、混合痔,痔瘡的治療,治療原則：對癥治療,必要時可手術治療.治療方針：根據(jù)混合痔的分期采用非手術治療或手術治療.藥物治療：Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔以非手術治療為主,包括局部用藥(栓劑,軟膏,特別

5、是保護肛管直腸黏膜的栓劑及軟膏、洗劑等),口服藥以改善局部血管叢靜脈張力.相關藥品：痔瘡栓手術治療：主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術治療無效者.不論采取何種手術方法,均應盡量保留病變不嚴重的肛墊.,痔瘡的治療,治療原則：對癥治療,必要時可手術治療.治療方針：根據(jù)混合痔的分期采用非手術治療或手術治療.藥物治療：Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔以非手術治療為主,包括局部用藥(栓劑,軟膏,特別是保

6、護肛管直腸黏膜的栓劑及軟膏、洗劑等),口服藥以改善局部血管叢靜脈張力.相關藥品：痔瘡栓手術治療：主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術治療無效者.不論采取何種手術方法,均應盡量保留病變不嚴重的肛墊.,痔瘡的治療,手術治療：　　1.內(nèi)痔注射，外痔切除術，適用于外痔為結締組織的混合痔。　　2.外剝內(nèi)扎術治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔。物療法也可以分為很多種的。混合痔治療方法中的外科手術療

7、法，切除痔核，仍是目前最常用的治療方法，其特點中隨著手術方法的改進，手術中及后痛苦較輕，創(chuàng)面愈合快，療效肯定，但要求手術條件較高，是目前治療痔瘡最可靠的方法?！　∑渌幕旌现讨委煼椒ㄓ校核幬镒⑸浏煼?，枯痔療法，紅外線治療，冷凍療法，激光療法等等，混合痔治療方法一般分非手術治療和手術治療，患者們要依據(jù)自身的情況選擇適合自己的治療方法。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，混合痔又稱里外痔，中醫(yī)講混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團

8、塊，內(nèi)外相連，無明顯分界。西醫(yī)認為是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團塊。不同的癥狀要采用不同的混合痔治療方法,痔瘡的治療,痔瘡PPH手術又稱為“痔上黏膜環(huán)切術”，這是一種以肛墊病變引起痔瘡這一發(fā)病機制的新認識為理論根據(jù)的新技術。PPH手術是用一種稱為“PPH吻合器”的特殊器械，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除。手術時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂

9、的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。由于齒狀線以上的直腸黏膜受內(nèi)臟神經(jīng)支配，手術后患者幾乎沒有疼痛的感覺；又由于手術既切除了直腸黏膜脫垂帶，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，消除了痔瘡發(fā)生的根源，對內(nèi)痔、外痔、混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等都有著非常理想的治療效果。具有術后見效快、恢復快、無痛苦等特點。,痔瘡的治療,骶管麻醉成功的關鍵：在于骶裂孔的正確的定位，首先必須熟悉其解剖關系，骶裂孔的定位方法為：①骶裂孔是第五骶椎尚未

10、愈合所形成裂孔，距尾骨尖4-5厘米；②?骶裂孔頂端是第四脊椎脊突，左右有兩個骶骨角，三者呈等邊三角形；③骶裂孔的容積約25-30毫升；④骶裂孔與兩個髂后上嵴呈等邊三角形；⑤蛛網(wǎng)膜下腔常至于第二骶椎，相當于兩個髂后上嵴下1-2厘米，穿刺時針尖不能超過此線。體位：仰臥位或側(cè)臥位,骶管麻醉及體位,痔瘡的治療,患者側(cè)臥位，肛門及周圍皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。術者左手食指插入肛門、摸到肛門白線，令患者咳嗽的同時，在距肛門緣約2cm截石位3點處，

11、刺入針尖。先在皮內(nèi)做一皮丘，然后垂直向深部進針，至坐骨直腸窩內(nèi)，注射藥液(因支配肛門外括約肌及肛管肛門皮膚的脊神經(jīng)之陰部內(nèi)神經(jīng)，經(jīng)過坐骨直腸窩，再分布到肛門外括約肌、肛管及肛門皮膚。)。將針尖退至皮下，然后呈45度角，分別向前后方向進針，分別注藥。藥液注射時要深達肌層，如注射藥液過淺，可造成肛門部皮下水腫從而影響手術操作以及術后傷口愈合。同法在距肛門緣2cm，截石位9點處做扇形麻醉。,局麻的方法及體位,肛裂,肛裂的臨床癥狀,肛裂的典型臨

12、床表現(xiàn)為疼痛、便血和便秘。1.疼痛是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時間預示著肛裂的輕重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。排便時糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)，稱為排便時疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，此時患者會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。

13、待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。2.便血以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，出血的多少與裂口的深淺、大小有關，但不會像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會周期性反復發(fā)作。3.便秘很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往復形成惡性循環(huán)。,肛裂的分型與分期,三分法是臨床上普通采用的分法，簡便實用，明確易行。　?、衿诟亓眩阂卜Q初發(fā)肛裂，即新鮮肛

14、裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常?！　、蚱诟亓眩阂卜Q單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無合并癥，無肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等?！　、笃诟亓眩杭粗戈惻f性肛裂，一般指肛裂三聯(lián)癥，也包括四聯(lián)癥或五聯(lián)癥等提法。其表現(xiàn)為，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。,肛裂的治療,一般治療：1.擴肛:用手指或器械擴張肛門,主要適用I、II期肛裂.2.注射肉毒桿菌毒素,適用各期肛裂.藥物

15、治療：1.軟化大便的藥物大便秘結可加用潤腸通便藥物,服用益生菌類.局部用藥常用有止痛類藥物、促裂口愈合的藥物及緩解括約肌痙攣的藥物.展開相關藥品：祛腐生肌膏手術治療：適用于有肛裂三聯(lián)征或非手術治療無效的慢性肛裂者,常用的術式有肛裂切除術和側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術.手術目的是切除肛裂及其附屬物,對肛管作降壓處理.其他治療：擴肛適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者.用手指或器械(可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡)擴張肛門

16、,對緩解肛門劇痛有一定效果,但會復發(fā),且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時間內(nèi)肛門失禁等不良反應.預后情況：保守療法效果較差,且容易復發(fā),手術是其主要治療手段.,肛周膿腫,肛周膿腫最主要的癥狀是疼痛,疼痛劇烈,且逐漸加重.膿腫自行潰破后,疼痛暫時有所緩解.低位膿腫出現(xiàn)劇烈肛門疼痛,且這種疼痛持續(xù)不減.直腸周圍膿腫最主要表現(xiàn)是局部墜脹和便意感.發(fā)熱常見,最高可超過40°.,肛周膿腫,1.肛周皮下膿腫屬于最表淺的膿腫，分布在肛緣

17、皮下，以后側(cè)和兩側(cè)居多。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚，病灶多局限，很少向周圍蔓延。內(nèi)口在病灶相對應的齒線位置。局限性紅腫，疼痛明顯，但很少發(fā)熱。2.會陰筋膜下膿腫位于肛門前側(cè)，主要是男性，會一直延伸到陰囊根部。這一部位的膿腫分深淺兩層。感染途徑是肛門前側(cè)齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚，所以內(nèi)口一般也位于此處。發(fā)病后如果沒有得到及時治療，往往會向陰囊蔓延。臨床表現(xiàn)同皮下膿腫。3.肛管后間隙膿腫位于肛門后側(cè)，分深淺兩層，淺層和肛周皮下

18、間隙相通。深層通向兩側(cè)坐骨直腸窩。感染途徑是齒線處后側(cè)肛竇和肛門后側(cè)裂口。內(nèi)口多在后正中齒線位置。發(fā)病后易向兩側(cè)蔓延。疼痛明顯，發(fā)熱或不發(fā)熱，局部紅腫明顯。4.坐骨直腸窩膿腫這是肛周最大的膿腫，左右各一個，并通過肛管后深間隙相通。感染途徑基本都是肛竇，內(nèi)口位置有兩種可能，一是和病灶相對應位置，一是后正中。一側(cè)膿腫會向?qū)?cè)蔓延，形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分復雜肛瘺都是來源于這一部位的膿腫。紅腫熱痛均明顯?；颊咦P不安，飲食不下，

19、非常痛苦。,肛周膿腫,5.括約肌間間隙膿腫是指內(nèi)外括約肌之間，是眾多肛周感染的原發(fā)部位。前面談到肛竇是細菌入侵肛門的最主要入口，但真正進入肛門內(nèi)部依靠的是肛腺，而大部分肛腺的腺體位于括約肌之間。細菌往往是先在這里感染，然后再向其他個間隙擴散蔓延。其內(nèi)口沒有確定部位，但以后正中齒線位為多，蔓延方向也不定。疼痛明顯，早期紅腫不明顯，肛門可松弛，廣泛壓痛。6.直腸黏膜下膿腫直腸下端黏膜下，前后左右都有，屬于高位膿腫，細菌入侵途徑是肛

20、竇，病灶多局限，也很少向周圍蔓延，內(nèi)口和病灶在同一位置。很少發(fā)熱，以墜脹和便意感為主要表現(xiàn)，指診可觸及直腸下端柔軟隆起。7.直腸后間隙膿腫位于直腸后側(cè)，是所有膿腫中位置最高的。細菌感染途徑是肛竇，內(nèi)口在后正中齒線處，發(fā)病后有可能向兩側(cè)骨盆直腸間隙蔓延，形成高位馬蹄膿腫和肛瘺，臨床治療難度大。疼痛顯著或不顯著，墜脹、便意感，發(fā)熱，直腸后側(cè)觸及較硬隆起，肛直環(huán)瘢痕樣變。8.骨盆直腸窩膿腫位于直腸下端的兩側(cè)，左右各一，盆底之上，腹

21、膜之下，下面對應的坐骨直腸間隙，屬于高位膿腫。感染途徑是肛竇，內(nèi)口多位于后正中齒線，發(fā)病后有可能借道直腸后間隙向?qū)?cè)蔓延，也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。表現(xiàn)同直腸后膿腫，可在直腸下端兩側(cè)觸及較硬隆起。,肛周膿腫,根治術 ①低位膿腫－直接切開。②馬蹄膿腫－切開加曠置。③高位膿腫－掛線術。④高位膿腫-等壓引流術。由于切割掛線依然切斷了肛直環(huán)，痛苦大，創(chuàng)口深。為進一步減少手術創(chuàng)傷，可采取雙向等壓引流手術治療，術中采取半切割掛線，并放置引流管

22、，可不切斷肛直環(huán)而使膿腔愈合。,肛瘺,可有肛門流膿、腫痛、腫塊、瘙癢等癥狀,膿液經(jīng)常刺激瘺口周圍皮膚,致肛門皮膚瘙癢或濕疹.,手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合.根據(jù)瘺管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術.少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮.,肛瘺的治療,直腸息肉,1.便血:為鮮血、被蓋于糞便表面而不與其混合.息肉合并潰瘍感染時,可有黏液血便和里急后重感.2.脫出:直腸

23、息肉蒂較長時多可脫出肛外.其他癥狀：臨床癥狀常不明顯,即使出現(xiàn)某些消化道癥狀,如腹脹、腹瀉、便秘等,也因較輕微和不典型而被忽視.4.息肉數(shù)量較多、病程較久者,可出現(xiàn)貧血、消瘦等全身虛弱表現(xiàn).,直腸脫垂,主要癥狀為有腫物自肛門脫出。初發(fā)時腫物較小，排便時脫出，便后自行復位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，

24、導致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。黏膜糜爛，破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂時癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為排便不盡感、肛門阻塞感等直腸排空障礙一起的癥狀。栓劑插入肛門協(xié)助排便可使排便變得順暢。部分患者在排便時有下腹和腰骶部脹痛。病程較長者亦可引起不同程度的肛門失禁。檢查時患者需下蹲后用力屏氣，使直腸脫出。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，黏膜皺襞呈放射狀；脫出長度一般不超過3厘米；指檢僅觸及兩層

25、折疊的黏膜；若為完全性直腸脫垂，表面黏膜有“同心環(huán)”皺襞；脫出較長，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚；當肛管并未脫垂時，肛門與脫出腸管之間有環(huán)狀深溝。,直腸脫垂,直腸脫垂,治療原則：保守治療為主,硬化劑注射治療或手術治療.治療方針：直腸脫垂的治療依年齡、嚴重程度的不同而不同,主要是消除直腸脫垂的誘發(fā)因素;幼兒直腸脫垂以保守治療為主;成人的黏膜脫垂多采用硬化劑注射治療;成人的完全性直腸脫垂則以手術治療為主.一般治療：1.一

26、般治療養(yǎng)成良好的排便習慣,應注意縮短排便時間,便后立即將脫出直腸復位,防止水腫、嵌頓.積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病,以避免加重脫垂程度和手術治療后復發(fā).2.膠布貼合法適用于幼兒早期直腸脫垂.將脫垂直腸復位后,做直腸指檢,將脫垂腸管推到括約肌上方,取俯臥位,用紗布卷堵住肛門,再將兩臀部靠攏,用膠布固定.收起藥物治療：將硬化劑注射到脫垂部位的黏膜下層內(nèi),或骨盆直腸間隙與直腸后間隙,使黏膜與肌層,直腸與周圍組織產(chǎn)生無菌性

27、炎癥,粘連固定.常用硬化劑為5%石炭酸植物油、5%鹽酸奎寧尿素水溶液.對兒童與老人療效尚好,成年人容易復發(fā),不適合Ⅲ度直腸脫垂的患者,肛門尖銳濕疣,疣病的診斷依據(jù)需要根據(jù)患者的癥狀和具體的檢查來綜合判斷，常見的診斷的依據(jù)包括：1.最近半年內(nèi)有過不潔性行為;2.肛部、陰部有長成大的腫瘤狀增生物;3.發(fā)病部位的增生物為菜花狀、雞冠狀、刺狀、乳頭狀外觀表面凹凸不平，有壓迫感或惡臭味、肛周尖銳濕疣肛周尖銳濕疣4.會有陰部痛癢

28、不適感覺，病人可出現(xiàn)尿血和排尿困難、5.直腸部位會有疼痛、便血、便急等癥狀。若患者出現(xiàn)以上一個或幾個癥狀時，就應該考慮是否感染了肛門疣病。,肛門尖銳濕疣的治療,一： 手術療法—對于單發(fā)、面積小的濕疣，可手術切除;對巨大尖銳濕疣，可用Mohs氏手術切除，手術時用冷凍切片檢查損害是否切除干凈。肛周尖銳濕疣肛周尖銳濕疣二： 冷凍療法—利用-196℃低溫的液體氮，采用壓凍法治療尖銳濕疣，促進疣組織壞死脫落，本法適用于數(shù)量少，面積

29、小的濕疣，可行1-2次治療，間隔時間為一周。三：激光治療—通常用CO2激光，采用燒灼法治療尖銳濕疣，本療法最適用女陰、陰莖或肛周的濕疣。對單發(fā)或少量多發(fā)濕疣可行一次性治療，對多發(fā)或面積大的濕疣可行2-3次治療，間隔時間一般為一周。四 電灼治療—采用高頻電針或電刀切除濕疣。方法：局部麻醉，然后電灼，本療法適應數(shù)量少，面積小的濕疣。五：. 微波治療—采用微波手術治療機，利多卡因局麻，將桿狀輻射探頭尖端插入尖銳濕直達疣體基底，當看

30、到就體變小、顏色變暗、由軟變硬時，則熱輻射凝固完成，即可抽出探頭。凝固的病灶可以用鑷子挾除。為防止復發(fā)，可對殘存的基底部重復凝固一次。,04,飲食調(diào)理,02,05,抗生素治療,03,中藥灌腸,01,口服中藥,,,,,,腸炎,臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹瀉、稀水便或黏液膿血便,檢查：電子腸鏡,局部理療,,,,肛腸疾病的預防,04,肛腸疾病的預防,肛腸疾病的預防方法如下：1、飲食避免辛辣刺激，減少飲酒次數(shù)；2、避免久蹲久坐，排便時間控制在