靜脈血栓的預(yù)防及護理

1、深靜脈血栓形成DVT 的預(yù)防和護理,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié) 下肢靜脈回流障礙性疾病 血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài) （尤其是骨科大手術(shù)后）,深靜脈血栓形成-肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ pulmonary

2、thromboembolism，PTE） VTE = DVT +PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 ——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式,致 病 因 素,血流緩慢 靜脈壁損傷 高凝狀態(tài),與手術(shù)最為密切,DVT 臨床研究,容易引起靜脈血栓的致病因素 － VIRCHOW,,,,靜脈淤血血流減慢,高凝狀態(tài),靜脈壁損傷,,VIRCHOWS 三角,長期坐飛機要進行活動 （2個案例）,下肢體位扭曲

3、使用止血帶 術(shù)后活動減少 術(shù)后組織水腫,靜 脈 淤 血,骨水泥熱反應(yīng) 使用電刀 使用止血帶 術(shù)中體位扭曲,靜脈壁損傷,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,,,,,,,血 栓 形 成 后 果,少 數(shù) 自行消融 或 局限于發(fā)生部位 大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥 影響生活和工作質(zhì)量 少

4、 數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonary embolism，PE） 后果嚴(yán)重 甚至死亡,圍手術(shù)期對高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗是從教訓(xùn)中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）,,,重視,骨科大手術(shù),特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR） 髖部骨折手術(shù) 備注： 老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率,1996年

5、 Nevelsteen　 未采取預(yù)防措施　　DVT發(fā)生率 50％　 大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期　 術(shù)后 5 ～ 9 天發(fā)病者占 10％ 1996 ～ 2002 年　Liew　 亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率 10% ～ 63%,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率 （ACCP-7）,3.6～12. 9,4.3～24,17～36,36～60,髖骨骨折術(shù),0.2～0.7,1.8～7,9～20,40～84,TKR,0.1～0.4,0.7

6、～30,23～36,45～57,THR,致命性%,總發(fā)生率%,近端發(fā)生率%,總發(fā)生率%,PE,DVT,術(shù) 式,,,,,,,,,,,,,,,,,骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率（國 內(nèi)）,邱貴興等報道 （THA 及 TKA 術(shù)后 DVT 發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率有明

7、顯差異 ( P ＜ 0.05 ) 余楠生等報道 （2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 58.2% (109/187),低風(fēng)險患者,極高風(fēng)險患者,中度風(fēng)險患者,＜ 40歲的較小手術(shù) （ 30min 以內(nèi) ） 無其他危險因素,有危險因素的較小手術(shù) 40 ～ 60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜ 40歲，無危險因素的大手術(shù),＞60歲，

8、既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷,高風(fēng)險患者,＞ 60歲或有危險因素的非大手術(shù) 40 ～ 60 歲之間，有危險因素 （ 既往 VTE 病史，腫瘤，高凝狀態(tài) ） 的大手術(shù),骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上,根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類,只有10％～17％的DVT有明顯臨床癥狀,無 聲 的 殺 手,Homans征：即直腿伸踝實驗,患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈

9、，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）,腫 脹,潰瘍,DVT 分類,周圍型 腘靜脈以下　 血液倒灌為主 中央型 髂-股靜脈　 血液回流障礙為主 混合型 二者兼有,,,,深靜脈血栓診斷,超聲成像 (compression ultrasonography) 靜脈造影 (venography) 阻抗體積描記法

10、(impedance plethysmography) 血漿D - 二聚體測定,正常脛后靜脈超聲圖像,,,一條靜脈栓塞（箭頭所指） 不能被壓扁 另一條正常,,栓塞脛后靜脈超聲圖像,靜 脈 造 影,確定診斷 有創(chuàng)檢查 費用高,阻抗體積描記測定,操作簡單且費用較低 大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化 袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平 被用做靜脈可變性指數(shù) 對無癥狀的敏感性差

11、 陽性率低 對有癥狀的近端DVT 敏感性和特異性較高,血漿D -二聚體測定,對于 DVT 的診斷或鑒別診斷價值不大 可用于術(shù)前 DVT 高危病人的篩查,DVT 的 預(yù) 防,骨科大手術(shù)DVT 預(yù)防方法,一般預(yù)防 機械預(yù)防 藥物預(yù)防,從指南(草案)到正式指南…,2008年9月 指南(草案)修訂啟動會2009年1月 全國6場區(qū)域?qū)＜矣懻摃?009年3月 指南定稿會,北京,成都,廣州,上海,杭州,西

12、安,啟動會,2009年6月《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表,指南：VTE預(yù)防方法,預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制劑 －間接Xa因子抑制劑 －直接Xa因子抑制劑：應(yīng)用方便 與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著

13、 減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險。,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,一般預(yù)防措施,對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流 鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸 ，咳嗽動作 盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力

14、襪 對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理,機械預(yù)防方法,,彈力襪(elastic stocking，ES),間歇氣壓裝置(intermitent pneumatic compression ，IPC),術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率,彈 力 襪,從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液 安全，簡便，無創(chuàng) 可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人,,

15、特點,TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式,,間歇氣壓裝置 (IPC),有 DVT 高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)證,,腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓,禁忌證,間歇氣壓裝置 (IPC),,使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強療效充氣加壓腿

16、套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下 但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套 繼續(xù)使用彈力襪至出院,使用方法,間歇氣壓裝置 (IPC),低分子肝素 維生素 K 拮抗劑 Xa因子抑制劑,藥物預(yù)防方法,低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH),有效 安全 方便 不用監(jiān)測 PT,華 法 令 (Warfarin),口服 方

17、便 廉價 需監(jiān)測，INR維持在 2.0～2.5，勿超過 3.0 1%～5％ 病人發(fā)生出血 對其他藥物使用有影響 維生素 K 拮抗劑,1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會,中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,2009《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防性治療時間最短10天，

18、可延長至35天1,10-35 天,2012 ACCP9 指南推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時間至少10-14天，應(yīng)延長至術(shù)后35天2,10-35 天,中外指南推薦VTE預(yù)防用藥時限,注意事項,采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械 制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明對 DVT 高危病人采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防 聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險者慎用藥物預(yù)防措 施，以基本預(yù)防措

19、施和機械預(yù)防措施為主不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防 DVT決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時 ,應(yīng)考慮患者的肝腎功能和血小板計數(shù)情況,治療方法,DVT制動，防止脫落，機化取栓(2～3天內(nèi))積極抗凝治療放置濾網(wǎng)(臨時性或永久性)PTE溶栓抗凝放置濾網(wǎng)，防止血栓再度脫落,深靜脈的護理記錄,1、徐州二級及以上很多醫(yī)院對術(shù)后病人、長期臥床及危重癥病人常規(guī)做深靜脈血栓評分，我院因考慮人員緊張，病人較多，護士壓力大

20、，目前只規(guī)定對長期臥床、大手術(shù)后及危重病人做深靜脈血栓評分。2、各科大手術(shù)具體種類見下表：（舉例說明）,大手術(shù)的概念,我院規(guī)定大手術(shù)后病人做深靜脈血栓評分，具體指各手術(shù)科室3級及3級以上手術(shù)。舉例如下：腦外科：腦腫瘤切除術(shù)、開顱探查術(shù)、腦清創(chuàng)術(shù)、開顱腦病損切除術(shù)等。普外科：甲狀腺部分及全部切除術(shù)、胃切除伴食管空腸吻合術(shù)、大隱靜脈-股靜脈吻合術(shù)、脾切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等。骨科：頸椎前路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎管減壓術(shù)、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位