頸椎病的診斷和治療原則

1、1,河南中醫(yī)學院三附院 李廣,頸椎病的診斷和治療原則,2,頸椎?。i椎綜合征）：頸椎椎間盤退行性病理改變→繼發(fā)相應組織結(jié)構(gòu)的退行性改變，包括椎體骨贅、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶肥厚和后縱韌帶鈣化等→退變性組織對神經(jīng)根、脊髓、血管產(chǎn)生壓迫和刺激，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征。,,,頸椎病的定義,3,頸椎病診斷必備的條件,有頸椎病的一些臨床表現(xiàn)。影像學顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變。影像學征象必須與臨床表現(xiàn)相一致。,4,急慢性損傷

2、體位與工作性質(zhì)氣候與工作環(huán)境感染因素先天性畸形頸椎退行性改變,,,引起頸椎病的常見病因,5,機械壓迫頸椎失穩(wěn)血液循環(huán)障礙,,,頸椎病的發(fā)病機制,6,椎間盤變性階段骨贅形成與韌帶變性階段繼發(fā)性損害階段,,,頸椎病的三個病理階段,7,（一）臂叢神經(jīng)刺激試驗 1.臂叢神經(jīng)牽拉（Eaten）試驗：囑患者頸部前曲，檢查者一手放于頭部患側(cè)，一手握住患肢腕部，向下牽引，同時放于頭部的手向?qū)?cè)推，使神經(jīng)受到牽拉，若患肢出現(xiàn)痛麻

3、或原有癥狀加重為陽性。在牽拉的同時使患肢內(nèi)旋，稱為Eaten加強試驗。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,8,（一）臂叢神經(jīng)刺激試驗 2.叩頂試驗：患者端坐，檢查者一手平置于患者頭部，掌心向下，一手握拳叩擊放于頭頂部的手背。若出現(xiàn)頸部疼痛或臂叢神經(jīng)刺激征為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,9,（一）臂叢神經(jīng)刺激試驗3.壓頂試驗側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗（司伯令Spurling）：患者坐位，頭微向患側(cè)彎曲，檢查者雙手交叉，從患者頭頂一側(cè)下壓，患

4、肢出現(xiàn)放射性痛為陽性。后仰位椎間孔擠壓試驗（Jackson）：患者坐位，頭向后伸，檢查者雙手交叉，從患者頭頂部順頸椎縱軸下壓，患肢出現(xiàn)放射性痛為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,10,（一）臂叢神經(jīng)刺激試驗 4.頸部拔伸試驗：患者坐位，檢查者將雙手分別托住下頜及枕部，稍用力向上拔伸頭部，若出現(xiàn)疼痛減輕為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,11,（一）臂叢神經(jīng)刺激試驗 5.直臂抬高試驗：類似直腿抬高試驗。病人取坐位或直立位，手

5、臂伸直，術(shù)者站在背后，一手扶患側(cè)肩，一手握患側(cè)腕部并向后上方抬起，若臂叢神經(jīng)受到牽扯，出現(xiàn)放射性疼痛者為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,12,（二）血管刺激試驗 1.椎動脈扭曲（旋頸誘發(fā)）試驗：患者頭部略向上仰，囑其頭頸部左右旋轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)顳部跳痛或刺痛；或出現(xiàn)眩暈，或出現(xiàn)猝倒而神志清醒者為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,13,（二）血管刺激試驗 2.深呼吸（Adson）試驗：病人坐位，兩臂放在膝上，深吸氣后屏住呼吸，仰頭

6、并將下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時下壓患側(cè)肩部，若橈動脈搏動減弱或消失者為陽性。此時疼痛亦增加。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,14,（二）血管刺激試驗 3.手臂上舉試驗：將患肢置于90°外展、外旋位或上舉位，如該肢脈搏減弱或消失并在鎖骨下動脈處聽到血管雜音，即提示血管有受壓現(xiàn)象。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,15,（二）血管刺激試驗 4.挺胸試驗：病人立正挺胸，兩臂后伸，若出現(xiàn)橈動脈搏動減弱或消失，臂、手麻木或疼痛者為陽性。用于檢查肋鎖

7、綜合征，即鎖骨下動脈及臂叢在第一肋骨與鎖骨間受壓。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,16,（二）血管刺激試驗 5.前斜角肌加壓（Morley）試驗：用拇指壓迫鎖骨上窩，若患者出現(xiàn)局部疼痛，且向末梢放射者為陽性。,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,17,（三）其它試驗頭前曲（Fenz）試驗轉(zhuǎn)身看物試驗拉斯特（Rust）征吞咽試驗,,,頸椎病相關(guān)物理檢查,18,頸椎病的分型診斷與鑒別診斷,19,臨床表現(xiàn)：以頸項部、肩胛或肩背部酸、痛、脹及不適感為主

8、癥，約半數(shù)病人頸部活動受限，患者多以落枕就診，個別病例可有上肢的感覺異常。檢查：頸肌緊張，頸肩部有壓痛點；X線片顯示頸椎生理曲度變直或消失，椎體關(guān)節(jié)失穩(wěn)，輕、中度梯形改變，側(cè)位片可見雙邊雙突征。,,,1.頸型頸椎病,20,頸型頸椎病的診斷要點：（1）頸、肩部及枕部疼痛。（2）頸肌緊張，頭頸部活動受限。（3）X線片示：生理曲度改變，椎體序列不整，小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)雙邊雙突征。,,,1.頸型頸椎病,21,與落枕：落枕為頸部肌肉損傷或小關(guān)節(jié)

9、紊亂所致，可見頸肌明顯痙攣；壓痛點多在胸鎖乳突肌及兩側(cè)肩胛內(nèi)上方；牽引后疼痛加劇，對痛點封閉效佳。與肩周炎：后者在肩關(guān)節(jié)周圍有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，尤以外展為甚；對痛點封閉效佳，影像學檢查可資鑒別。,,,頸型頸椎病的鑒別診斷,22,臨床表現(xiàn)：肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛或劇痛；沿脊神經(jīng)走向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺樣或過電樣麻感；頸部活動或腹壓增高時癥狀加重；頸部僵硬、活動受限或有斜頸；患肢發(fā)沉、無力，握力減弱或持物墜落。

10、檢查：壓痛點在病變節(jié)段間隙、棘旁及其神經(jīng)分布區(qū)；生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)彎；頸肌張力增高，局部有條索狀或結(jié)節(jié)狀反應物；臂叢神經(jīng)牽拉和椎間孔擠壓試驗陽性；X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎體骨贅，頸椎生理曲度變直或消失，椎間隙、椎間孔變窄，頸椎失穩(wěn)等；MRI可觀察骨質(zhì)增生和椎間盤突出等情況。,,,2.神經(jīng)根型頸椎病,23,神經(jīng)根型頸椎病診斷要點為：(1)與病變節(jié)段相一致的根性癥狀(麻木、疼痛)與體征。(2)壓頂試驗或臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。

11、(3)影像學所見與臨床表現(xiàn)一致。(4)痛點封閉無明顯療效。(5)除外頸椎外病變(如胸廓出口綜合征、腕管綜合征、肩周炎等)所致的疾患。,,,2.神經(jīng)根型頸椎病,24,與胸廓出口綜合征：為上肢尺側(cè)的感覺障礙，尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌和骨間肌受累。表現(xiàn)為疼痛、麻木、燒灼感、蟻行感、疲勞感等；疼痛部位模糊，晝輕夜重；前斜角肌加壓試驗和Adson征陽性；X線片可見頸肋和C7橫突過長。與腕管綜合征：后者腕中部加壓試驗陽性（用手壓迫或叩擊腕中部，出

12、現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛）；腕背曲試驗陽性（讓患者向背側(cè)屈曲腕關(guān)節(jié)約1分鐘，出現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛）；痛點封閉有明顯療效。,,,神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷,25,臨床表現(xiàn)：頭部過伸或轉(zhuǎn)動時可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等癥；或猝然摔倒，摔倒時神志多清。檢查：檢查：病變節(jié)段橫突處壓痛；在鎖骨下動脈與椎動脈交界處可聞及血管雜音，X線片示椎體和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎體關(guān)節(jié)失穩(wěn)；CT或MRI有助于診斷，椎動脈造影可看到受壓的椎動脈扭曲或狹

13、窄現(xiàn)象。,,,3.椎動脈型頸椎病,26,椎動脈型頸椎病的診斷要點為：（1）有頸性眩暈或猝倒史，多伴交感神經(jīng)癥狀。（2）椎動脈扭曲試驗陽性。（3）X線片和椎動脈造影有助于診斷。（4）除外眼/耳/腦源性眩暈等。,,,3.椎動脈型頸椎病,27,與梅尼埃?。簽閮?nèi)耳淋巴回流受阻引起，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，耳鳴，波動性和感音性聽力減退；眩暈與頭頸部活動無關(guān)。與顱內(nèi)腫瘤：后者可出現(xiàn)眩暈、頭痛、嘔吐、偏癱等癥， CT或MRI可資鑒別。,,,椎動脈

14、型頸椎病的鑒別診斷,28,臨床表現(xiàn)：四肢麻木、酸脹、燒灼感、僵硬無力；頭痛、頭懵、排尿、排便困難；重者活動不便、走路不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)癱瘓。檢查：肢體肌張力增高，肌力下降。低頭后加重。四肢腱反射亢進，甚則出現(xiàn)髕/踝陣攣；腹壁反射及提睪反射減弱；病理征陽性；MRI檢查可見脊髓受壓的原因和程度，脊髓變細、呈波浪狀或串珠狀。,,,4.脊髓型頸椎病,29,脊髓型頸椎病的診斷要點為：(1)具有脊髓損害的臨床表現(xiàn)。(2)MRI證實骨贅或突出物壓迫

15、脊髓。(3)除外腫瘤、運動神經(jīng)元疾病、末梢神經(jīng)炎等疾病。,,,4.脊髓型頸椎病,30,與脊髓腫瘤：也出現(xiàn)脊髓受壓癥，但感覺障礙和運動障礙呈進行性加重，MRI可資鑒別。與肌萎縮型側(cè)索硬化：后者也可出現(xiàn)以上肢為主的四肢癱瘓，但發(fā)病速度較快，常先從上肢肌無力、肌萎縮開始，一般無感覺障礙，肌電圖和MRI可資鑒別。,,,脊髓型頸椎病的鑒別診斷,31,臨床表現(xiàn)：頭痛或頭沉、頭懵，枕部或頸后痛；心跳加快或減慢，心前區(qū)或有疼痛；肢體發(fā)涼、皮溫下降，

16、遇冷時有刺癢感；或有耳鳴、耳聾、手心多汗等癥。本型頸椎病多見交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)抑制癥狀。單獨交感型少見，多與椎動脈型并存。檢查：頸椎棘旁及肩胛部可有壓痛；影像學檢查與神經(jīng)根型頸椎病類似。,,,5.交感神經(jīng)型頸椎病,32,交感神經(jīng)性頸椎病的診斷要點：（1）交感神經(jīng)興奮癥狀：①頭痛、頭暈、枕部痛；②眼裂增大、視物模糊、目干且脹；③心悸、心前區(qū)痛；④肢體麻木、燒灼感；⑤多汗。（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：頭懵、眼花、眼瞼下垂、流淚、

17、鼻塞、心動過緩、肢體怕冷等癥。（3）CT、MRI支持診斷。,,,5.交感神經(jīng)型頸椎病,33,與椎動脈型頸椎病、冠心病心絞痛、心律失常及神經(jīng)官能癥等相鑒別。,,,交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷,34,臨床表現(xiàn)：以吞咽困難及食后胸骨后的燒灼、刺痛感為癥；可有一般頸椎病癥狀，如頸部疼痛、僵硬、活動受限，或伴有脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓癥狀；少數(shù)人可出現(xiàn)氣管刺激征、胸部不適、胸悶、惡心、嘔吐等癥。檢查：X線片、CT或MRI檢查可見椎體前緣骨贅或前

18、縱韌帶骨化壓迫食管。,,,6.食管壓迫型頸椎病,35,食管壓迫型頸椎病的診斷要點：（1）咽部及胸骨后異樣感或刺痛。（2）CT或MRI檢查可見椎體前緣骨贅或前縱韌帶骨化壓迫食管。,,,6.食管壓迫型頸椎病,36,與食管炎：本病多因吞咽不慎被魚刺或骨塊刺傷有關(guān)，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。食管癌：本病發(fā)病緩慢，為進行性吞咽困難，后期可出現(xiàn)惡病質(zhì)，食管鋇透和MRI檢查可資鑒別。,,,食管壓迫型頸椎病的鑒別診斷,37,混合型頸椎病,凡同

19、時存在兩型或多型頸椎病癥狀及體征者即稱。頸型多為單一型或其他型的早期表現(xiàn)，其他各型均或多或少地合并另一型的癥狀，只是本型癥狀突出而已。,38,頸椎間突出癥的臨床表現(xiàn),1.出現(xiàn)頸、背、肩胛等部位疼痛，轉(zhuǎn)頸時疼痛加重，可放射至肩部、上臂外側(cè)和肘部。2.上臂、前臂及手部出現(xiàn)麻木感，痛、溫覺可減退。3.病變相應節(jié)段出現(xiàn)萎縮，上肢腱反射減弱或消失。4.頸髓受壓時可出現(xiàn)進行性痙攣性截癱和椎體束征等。,39,1.C5~6椎間盤突出：出現(xiàn)肩峰部痛

20、放射至上肢前部、前臂橈側(cè)和拇、示指，該區(qū)可有感覺減退；肩胛岡上、鎖骨上及肱二頭肌區(qū)觸痛明顯，前臂屈肌無力；肱二頭肌反射減弱；側(cè)位突出時僅出現(xiàn)肌無力，而不伴疼痛。 2.C6~7椎間盤突出：疼痛區(qū)域在肩胛骨、胸部、腋窩、上臂后外側(cè)、前臂外側(cè)、示指和中指，有時為全部手指；肩胛骨內(nèi)側(cè)、鎖骨上和肱三頭肌區(qū)觸痛明顯，示指、中指感覺異常；肱三頭肌反射減弱。,,,頸椎間突出癥特定階段的臨床表現(xiàn),40,3.C7~T1椎間盤突出：出現(xiàn)類似尺神經(jīng)麻痹癥狀

21、，前臂內(nèi)側(cè)疼痛，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及手部尺神經(jīng)分布區(qū)感覺缺失，尺神經(jīng)支配無力。 4.C4~5椎間盤突出：出現(xiàn)肩部和斜方肌區(qū)疼痛，岡上肌和岡下肌無力，上肢不能外展和肩部內(nèi)收時上肢不能外旋。,,,頸椎間突出癥特定階段的臨床表現(xiàn),41,頸、背部常見壓痛點與相關(guān)疾病,觸診頸椎棘間有硬結(jié)、壓痛，多為頸韌帶鈣化；落枕多在斜方肌部位有壓痛；頸椎病多在下頸椎棘旁有壓痛，C5、C6障礙大多為肩胛岡及菱形肌部位壓痛，C7、C8障礙大多為肩胛骨體部壓痛；前斜角

22、肌綜合征在鎖骨上窩有壓痛；枕筋膜炎卡壓枕大神經(jīng)者，在枕大神經(jīng)出口處（C2棘突與乳突聯(lián)線之中點）有壓痛并向一側(cè)頭部放射；枕小神經(jīng)受卡壓，可在乳突后緣有壓痛。,,,42,頸及上胸段感覺障礙區(qū)檢查,枕部為C2，耳部為C3，肩部為C4，上臂外側(cè)為C5，拇、食指為C6，中指C7，環(huán)、小指為C8，前臂尺側(cè)為T1，腋部為T2，乳頭處為T4~5，臍部為T10。,,,43,頸椎病不同神經(jīng)根受損的臨床表現(xiàn),,,,44,1.觀察頸椎的排列及生理彎曲。2.觀

23、察頸椎椎體的情況。3.觀察椎間隙情況。4.觀察正位像上鉤突及鉤突關(guān)節(jié)。5.斜位像上觀察椎間孔的大小。,,,頸椎平片的閱片方法,45,6.側(cè)位像上觀察前、后縱韌帶有無鈣化。 依據(jù)X線平片結(jié)合主訴、現(xiàn)病史就可以作出頸椎病的診斷，但無論是生理曲度改變、椎間隙改變、鉤椎關(guān)節(jié)增生、韌帶鈣化還是骨質(zhì)生、骨贅形成，都不是哪一種類型頸椎病所特有的現(xiàn)象。,,,頸椎平片的閱片方法,46,1.識別圖像所使用的掃描序列，T1加權(quán)像顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，T2

24、加權(quán)像顯示病變敏感部位。2.在失狀位上觀察頸椎的生理曲度。3.觀察各椎體的信號強度及形狀是否正常，有無病變的異常信號出現(xiàn)。4. 觀察椎間盤的信號強度及形狀，有無膨出或突出。5.觀察脊髓的形態(tài)及信號有無異常，有無受壓變窄出現(xiàn)。,,,頸椎MRI的閱片方法,47,6.觀察椎管、椎間孔有無狹窄，注意椎管的前后徑、橫徑及側(cè)隱窩。MRI能夠?qū)︻i椎椎間盤變性、突出，黃韌帶肥厚鈣化，椎管狹窄情況，尤其對脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死程度作

25、出準確診斷，能夠為臨床診治提供可靠依據(jù)。,,,頸椎MRI的閱片方法,48,1.臥床休息。2.針灸、推拿、牽引、小針刀治療。3.神經(jīng)根阻滯、頸前筋膜擴張術(shù)和硬膜外腔注射術(shù)。4.物理治療：包括直流電、超聲波、透熱、磁療、低/中/高頻脈沖、醋療、水療、激光、紅外線和中藥導入等。,,,頸椎病的治療原則,49,5.微創(chuàng)介入治療：包括O3、射頻熱凝術(shù)等。6.手術(shù)治療：包括前方入路、后方入路等。7.功能鍛煉。8.中西藥物治療。,,,頸椎病

26、的治療原則,50,頸椎病的康復鍛煉,第一節(jié)：頸部屈伸及左右旋：要求頸前屈時下頜務必抵觸胸骨柄；左右旋時務必看到同側(cè)的肩膀尖。第二節(jié)：頸部側(cè)屈及前后平伸：要求幅度要盡量大。第三節(jié)：頸部旋轉(zhuǎn)鍛煉：要求向左右前方沿順/逆時針方向旋轉(zhuǎn)，幅度盡量大，速度必須穩(wěn)慢。第四節(jié)：聳肩鍛煉：要求盡量向上聳肩，在聳肩的基礎(chǔ)上做向前、后旋肩的動作。,,,51,頸椎病的康復鍛煉,頸部點穴按摩：用兩指點按兩側(cè)太陽穴及風池穴數(shù)次，然后用手按摩頸部兩側(cè)數(shù)次。其