臨床病理知識講座

1、臨床病理知識講座,南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉繁榮,什么是病理學(xué)？,病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、形態(tài)結(jié)果改變及由此引起的功能變化的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床之間的橋梁。,,,,As is our pathology, so is our medicine －－加拿大 Sir William Osler病理為醫(yī)學(xué)之本,病理學(xué)的研究對象,病理學(xué)研究對象,人體病理學(xué)外科病理學(xué)診斷病理學(xué),實驗病理學(xué),診斷病理學(xué)(diagnostic

2、pathology)又稱外科病理學(xué)(surgical pathology)是指臨床上由于診斷和治療的需要，對取自病人活體內(nèi)的病變組織、細(xì)胞，進(jìn)行病理診斷的一門醫(yī)療實踐科學(xué)。它是病理學(xué)的一個分支。研究對象是患者，目的是為了確診和治療疾病，同時也有提供判定療效和預(yù)后信息的作用。,病理診斷工作最初在國外是由外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師承擔(dān)的，后來由專門接受過病理培訓(xùn)的臨床醫(yī)師來從事這項工作。目前，世界各發(fā)達(dá)國家均在有1～2年臨床工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)

3、生中選擇優(yōu)秀人才，經(jīng)過4～5年的專門培訓(xùn)，并且通過嚴(yán)格的國家考試后才能從事病理診斷工作。,病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生,由于現(xiàn)代診斷病理學(xué)不僅僅與外科各?？朴嘘P(guān)，還與包括內(nèi)科學(xué)、皮膚病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、放射學(xué)等許多醫(yī)學(xué)分支都有密切的關(guān)系，因此，要求現(xiàn)代的病理醫(yī)生應(yīng)該有更廣博的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，并與臨床各專科醫(yī)師保持更密切的關(guān)系。,由于臨床各專業(yè)的劃分越來越細(xì)，現(xiàn)代診斷病理學(xué)也出現(xiàn)專業(yè)的分化，如血液病理學(xué)、腎臟病理學(xué)、婦產(chǎn)科病理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)和皮

4、膚病理學(xué)等。這些?？撇±韺W(xué)大大促進(jìn)了相應(yīng)專科的發(fā)展，同時也更有利于病理醫(yī)生與專科臨床醫(yī)生間的交流。,病理是做什么的？,臨床醫(yī)生：病理報告是金標(biāo)準(zhǔn)管理者：有醫(yī)生的醫(yī)技科室老百姓：病理醫(yī)生也會看??？病人：搞化驗的病理醫(yī)生：我們在微觀世界看病、看風(fēng)景,病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院里“說最后一句話的人”。病理報告具確診意義 “醫(yī)生的醫(yī)生 ”－－為臨床和病人服務(wù)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。病理醫(yī)生都是金醫(yī)生嗎？發(fā)金報告的是，否則還不是。簽發(fā)病理報告

5、：通常副高以上，三級制度。,病理學(xué)的研究對象,A(autopsy)—對死亡者的遺體進(jìn)行病理剖檢—尸檢。 B(biopsy)—用局部切取、鉗取、搔刮、摘取等手術(shù)方法從患者活體獲取病變組織進(jìn)行病理檢查。 C(cytology)—針吸病變組織或采集病變處脫落細(xì)胞涂片染色進(jìn)行病理學(xué)檢查。,病理醫(yī)生的ABC,,,尸檢－世界性醫(yī)學(xué)誤區(qū),國內(nèi)外的尸體解剖率呈明顯下降趨勢 大幅度下降的原因主要有兩點(diǎn)：一是政府官員、醫(yī)生和民眾都陷進(jìn)了同樣

6、的誤區(qū)：那么多的高科技診斷手段都做了，尸體解剖已屬多余。二是尸體解剖對醫(yī)院來說，不但沒收入，反而要貼錢。尸體解剖仍然是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn),,迄今為止，通過尸檢結(jié)果總結(jié)診斷、治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)仍是提高醫(yī)療水平最重要的一個手段。從某種意義上講，一個醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。病理尸檢是培養(yǎng)臨床和病理專業(yè)人員不可缺乏的手段。通過尸檢的良好訓(xùn)練，病理專業(yè)人員能夠更加系統(tǒng)地提高病理診斷水平和實際診斷能力。尸檢還為臨床醫(yī)學(xué)的

7、教育及醫(yī)學(xué)研究提供了重要的標(biāo)本和資料。不僅保證了醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，還促進(jìn)了病理學(xué)及醫(yī)學(xué)流行病學(xué)、人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等學(xué)科的發(fā)展。,活檢,活體組織檢查(biopsy)簡稱“活檢”，亦稱外科病理學(xué)檢查，簡稱“外檢”，是指應(yīng)診斷、治療的需要，從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查的技術(shù)。對絕大多數(shù)送檢病例都能做出明確的組織病理學(xué)診斷，被作為臨床的最后診斷。,HE切片制片過程,取材(2*2*0.3) 酒精 →

8、 二甲苯 浸蠟 → 包埋 →蠟塊切片→染色 蘇木素→染核→蘭色 伊紅→染胞漿→紅色,,,,,,,金光閃閃的HE,病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，HE為金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)病理醫(yī)生絕大多數(shù)時間用于對HE組織和細(xì)胞圖像的辨認(rèn)，不任古今中外免疫組化等技術(shù)對病理診斷只能起參考和輔助作用,免疫組織化學(xué) （Immunohistochemistry） 用已知的抗原或者抗體去檢

9、測待檢組織中的抗原或抗體，根據(jù)其結(jié)合后經(jīng)一系列方法的處理，呈色反應(yīng)，在光鏡下確定組織的來源屬性和部位。,基本原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗原,抗體,標(biāo)記物,免疫組織化學(xué)在診斷中的應(yīng)用,(1)提高病理診斷準(zhǔn)確性 (2)對疾病的預(yù)后和治療的意義 (3)對腫瘤增生程度的評價 (4)微小病灶的發(fā)現(xiàn) 微小癌，微小病灶 (5)指導(dǎo)腫瘤的治療 (6)惡性淋巴瘤及白血病的診斷及分型,活檢分類,術(shù)前活檢，是指在治療性手

10、術(shù)前或在其它治療(如放療、化療)前所做的活檢。術(shù)中活檢，是指在治療性手術(shù)或探查性手術(shù)進(jìn)行當(dāng)中所做的活檢，一般在20-30分鐘內(nèi)完成定性診斷，以便指導(dǎo)手術(shù)如何進(jìn)行?？焖倮鋬觥⒖焖偈炐g(shù)后活檢 ，是指對治療性手術(shù)切除的病變及相關(guān)的組織、器官進(jìn)行較全面的病理學(xué)檢查,術(shù)中病理診斷包括以下幾個方面：,①確定病變的性質(zhì)，炎性病變還是腫瘤；是良性腫瘤還是惡性腫瘤。這對臨床醫(yī)生在手術(shù)中決定手術(shù)方案至關(guān)重要，是否需要根治手術(shù)，截肢還是局部切除；

11、②了解惡性腫瘤的浸潤及擴(kuò)散情況，如邊緣是否累及，周圍組織是否有病變，腫瘤周圍及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，以決定手術(shù)范圍：,③確定所取標(biāo)本是否含有足夠做出診斷的組織。④由于現(xiàn)代社會工作的快節(jié)奏，一些人要求盡快知道結(jié)果，消除心理負(fù)擔(dān)。,手術(shù)中病理診斷局限性,取材有限，病理醫(yī)生無目的取材 切片質(zhì)量不穩(wěn)定，組織學(xué)圖像不如常規(guī)石蠟切片好，要求診斷的時間短，且要求有豐富經(jīng)驗的病理醫(yī)師，還要膽大心細(xì) 因此，診斷準(zhǔn)確率不如常規(guī)病理診斷 國內(nèi)

12、外已做過許多檢查，準(zhǔn)確率為90%～98%。未能確診率在1%左右，假陰性的誤診明顯多于假陽性,病理需結(jié)合臨床,性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)所見、標(biāo)本情況、影像學(xué)及各種化驗病理與臨床結(jié)合，才能將病理診斷的作用發(fā)揮至極限病理醫(yī)生也要臨床看病人，從幕后走到幕前。,不做病理后患無窮,意外收獲：腰痛，脊椎長包塊，查處前列腺癌等－－“病理為全科醫(yī)生”不就是闌尾炎嗎，扔了算了我沒有錢，不做病理算了人體所有離體組織都必須做病理檢查 舉證倒

13、置強(qiáng)調(diào)了病理檢查的重要性。呈堂證供。,一張切片定生死,暈在病理科：體檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤意外發(fā)現(xiàn)：治療方案的選擇,病理診斷報告,病理診斷報告是重要的醫(yī)療文件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、簡練，不僅需要盡可能完整而簡要地描述一個病例全部有關(guān)的大體和鏡下特征及標(biāo)本的所有檢查結(jié)果，而且要向臨床醫(yī)師解釋它們的重要性,四類病理診斷,①明確肯定病變部分及疾病的診斷， 如：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，侵及漿膜層；幽門淋巴結(jié)4枚，其中1枚有管狀腺癌轉(zhuǎn)移；②不能完

14、全肯定或有所保留的診斷。 一般是由于病變不夠典型，性質(zhì)難定；或雖能確定為惡性，但其組織來源難定。此類報告中，會出現(xiàn)“考慮為……”、“傾向于……”、“可能為……”等字樣。 如：（喉部）鱗狀上皮中重度不典型增生，局部癌變可能。,③描述性診斷， 如：（右小腿）送檢組織部分壞死，邊緣見鱗狀上皮增生伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤。④不能病理診斷， 如：送檢小塊組織，嚴(yán)重擠壓變形，不能診斷。,病名有依據(jù),嚴(yán)格按書上的病名診斷WHO

15、分類是權(quán)威確定者一字不差，經(jīng)得起考驗,,,,臨床病理的首要任務(wù),良惡性腫瘤的鑒別腫瘤病人及其醫(yī)生最關(guān)心的事情病理是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn),世界上最動聽的話不是“我愛你”，而是“……”,“你的腫瘤是良性的！”,——美國著名導(dǎo)演 伍迪·艾倫,病理怎樣鑒別良惡性,腫瘤的異型性腫瘤的生物學(xué)行為,,根據(jù)其分化程的高低、異型性的大小、核分裂數(shù)的多少來確定惡性程度的級別。

16、,惡性腫瘤的分級,癌癥≠癌,癌癥＝cancer=惡性腫瘤癌＝carcinoma=上皮來源的惡性腫瘤,肉瘤不可亂用,長了個小肉瘤不就是長個小肉瘤，沒事肉瘤＝sarcoma=間葉組織來源的惡性腫瘤癌和肉瘤都是惡性腫瘤,母細(xì)胞瘤,幼稚和神經(jīng)組織起源的腫瘤惡性:神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤良性：軟骨母細(xì)胞瘤、脂肪母細(xì)胞瘤有公的嗎？“NO”,,瘤不都是良性惡性：精原細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤等原因：習(xí)慣造成的癌不都是很惡 基底細(xì)胞癌

17、＝基底細(xì)胞上皮瘤 低度惡性,,病理的難度,手術(shù)越來越細(xì)，病理難度越來越大活檢標(biāo)本越來越小，越來越碎，越來越煳病人的維權(quán)意識越來越強(qiáng)，病理報告的法律作用越來越大，病理診斷的準(zhǔn)確性要求越來越高,刀刃上的舞者,沒有鮮花，沒有掌聲，甚至沒有感謝，沒有觀眾，他們在舞蹈，為自己的責(zé)任與良知，為追求內(nèi)心中的真理，在舞蹈；而這樣的舞蹈，一旦失誤，除了順著刀片低落的鮮血，更讓他們難以理解的恐怕還是患者的

18、不解與謾罵，甚至拳腳相加。 臨床出錯像開汽車車禍多而輕，病理出錯像開飛機(jī)失事少卻重,一腳在醫(yī)院一腳在法院,人命關(guān)天：病理醫(yī)生的診斷錯誤危害大沒完沒了：切片、蠟塊、資料保存30年鐵證如山:鏡下視野不變，診斷標(biāo)準(zhǔn)隨時代而變，但大的原則不能變鐵打的切片，流水的醫(yī)生要想富，做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫，贏了就是萬元戶,,,金標(biāo)準(zhǔn)的局限性,病理診斷不是萬能的 只診斷有形態(tài)改變者只反映疾病的階段性變化受制于標(biāo)本的代表性程度只反映當(dāng)時的認(rèn)

19、知承擔(dān)和標(biāo)準(zhǔn)有不確定性，尤其是交界性病變,,,終年不聞傾覆人水流湍急人謹(jǐn)慎,時時聞?wù)f有沉淪卻是平流無石處,正確對待病理診斷錯誤,世界上不犯錯誤的病理醫(yī)生還沒有出生 世界上沒有哪家醫(yī)院的病理診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。美國醫(yī)院對其所有的病理科都有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，所以絕大部分醫(yī)院病理科診斷準(zhǔn)確率能達(dá)到95％ 有些錯誤是難免的，而另外有些錯誤又不是難免的，我們怎么來判定該不該容忍它,學(xué)好臨床病理有用,醫(yī)療：更深入細(xì)致地了解疾病，指導(dǎo)