vte的流行病學及診斷檢測

1、靜脈血栓栓塞癥的流行病學及診斷檢測,Edwin JR van Beek，MD PhD FRCRparahippocampus (DXY) 譯,靜脈血栓栓塞癥的流行病學及診斷檢測,Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英國皇家放射學會會員）英國謝菲爾德大學理論放射學部,個人背景,1980-87 醫(yī)學院，荷蘭鹿特丹1987 醫(yī)學博士，荷蘭鹿特丹1987-90 外科工作，英國和荷蘭1994 哲學博士，荷蘭

2、阿姆斯特丹（肺栓塞）1994-99 放射學培訓，荷蘭1999 英國皇家放射學會會員，英國倫敦,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）兩者的病因、治療及臨床結局密切相關。在確診DVT的患者中，50％同時存在PE。在確診PE的患者中，70％也存在DVT。,靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率,臨床疑診PE：每年每1000人2-3人確診PE：每年每1000人0.5人臨床疑診DVT：每年每

3、1000人2-3人確診DVT：每年每1000人1人日本：少見，僅為上述發(fā)病率的50-100分之一,危險因素：先天性,缺乏癥：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纖溶酶原，XII因子突變：V因子Leiden突變（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突變先天異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥血栓調節(jié)蛋白異常異常纖溶酶原血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制因子過多,危險因素：獲得性,手術（包括：骨科、創(chuàng)傷、神經(jīng)外科）

4、制動：骨折、卒中惡性腫瘤、化療、中心靜脈置管心衰、慢性靜脈功能不全妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥白蛋白丟失：Crohn病、腎病綜合征高粘滯血癥（ 紅細胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥）血小板異常,診斷的重要性,70％疑診患者的診斷并不能被確證抗凝藥物可能會有嚴重的不良反應（出血）每100治療年中有一例：致命性出血4％－6％嚴重出血事件,漏診的危險性,PE患者未經(jīng)治療，30％會發(fā)生致命性的二次事件PE患者未經(jīng)治療，

5、30％會發(fā)生非致命性的二次事件發(fā)生肺動脈高壓的風險增高？發(fā)生血栓形成后綜合征的風險加大？,診斷策略的作用,在漏診和過度診斷間取得平衡初期再發(fā)生PE的危險性：醫(yī)生很可能會對患者進行治療診斷檢查能夠：1.提高替代診斷2.除外VTE3.確證VTE（這對治療所產(chǎn)生的影響最?。?疑診患者的主要輔助診斷手段,臨床診斷（病史、查體）心電圖，胸片傳統(tǒng)檢查：肺核素顯像、血管造影新的檢測手段：超聲檢查、CT、D二聚體、心臟超聲、核磁共振

6、血管造影（MRA）,VTE的臨床體征,呼吸困難（常為突然發(fā)作）咯血虛脫瀕死感下肢發(fā)紅,胸膜性胸痛心動過速紫紺（亞臨床性）咳嗽下肢腫脹腓腸肌壓痛,病史中值得注意的幾點,癥狀的發(fā)作方式VTE病史家族史危險因素（已知的因素正在不斷增多?。?對PE有提示作用的胸片表現(xiàn),正常外周實變（“Hampton駝峰”）胸腔積液放射透亮區(qū)（“Westermark征”）,對PE有提示作用的心電圖表現(xiàn),右束支阻滯電軸右偏心動過速

7、或新發(fā)房顫S1Q3T3征,肺血管造影,金標準血管造影的結果正常能夠有效的除外PE但醫(yī)師并不樂于進行該檢查：懼怕、“有創(chuàng)”、是否有條件進行重要的改進：造影劑、導管、導絲、數(shù)字減影血管造影（DSA）,肺血管造影：安全性,1990年以前的研究：2203名患者5例死亡（0.2％）42例并發(fā)癥（1.9％）,1990年以后的研究：3613名患者1例死亡（0.03％）17例并發(fā)癥（0.47％）,肺核素顯像：PIOPED分類

8、,正常（＜1％PE）極低概率（＜10％PE）低概率（＜19％PE）中間概率（20-79％PE）高概率結果（＞80％PE）,肺核素顯像：關于分類法的探討,低概率有多低？PIOPED ：極低：10％PE；低16％PE臨床醫(yī)師并未意識到這一點！建議：正常、高概率、和無診斷意義,肺核素掃描：正常的灌注結果,20－30％？的PE患者表現(xiàn)出正常的結果3項研究共693名患者：停用抗凝藥并隨訪3-6個月復發(fā)的風險：0.3％（95％

9、CI 0.2－0.4％）,肺核素顯像：高概率通氣－血流（VQ）顯像,20－30％？的PE患者表現(xiàn)出高概率的結果9項研究共350名患者，與肺血管造影相比較陽性預測值：88％（95％CI 84－91％）,肺核素顯像：無診斷意義的（VQ）顯像,40－60％的PE患者表現(xiàn)出此種結果12項研究共1529名患者，與肺血管造影相比較存在PE：25％（95％CI 24－28％）,深靜脈系統(tǒng)的超聲檢查,PE和DVT時，直接看到血栓確診PE中

10、DVT的患病率為70－90％，此為該檢測的基礎。在7－10天內重復超聲檢查：在疑診DVT的患者中替代靜脈造影在疑診PE的患者中有可能替代血管造影,當疑診PE時，對深靜脈系統(tǒng)進行超聲檢查,單個實驗：敏感性30％，特異性97％僅能用來證實PE！問題：假陽性導致治療。成本－效益比仍是問題。,血漿D二聚體,交聯(lián)后的纖維蛋白的降解產(chǎn)物。只有酶標記免疫吸附測定法（ELISA）和最近出現(xiàn)的快速整體（unitary）ELISA法的敏感性能

11、夠接近100％。能夠安全的除外＞35％急診疑診患者?；A疾病也會增加D二聚體的水平（特異性約50％）。,螺旋CT肺血管成像：實驗,12項實驗將CT與核素顯像/血管造影相比較1171名患者，PE的患病率為39％敏感性88％，特異性92％問題1：高患病率問題2：亞段PE的結果較差,PE 的解剖學分布,3項研究使用肺血管造影1項回顧性，2項前瞻性15－30％為孤立性亞段PE在所用疑診PE的患者中：5－8％為孤立性亞段PE,螺

12、旋CT：兩項處置研究,研究1：164名患者：無診斷意義的肺核素掃描。正常超聲。PE患病率24％，僅對109名患者進行了隨訪。復發(fā)VTE：6（5.5％；95％CI 2-12％）致死PE：1（1％；95％CI 0.02-4.3％）研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％）僅對198名患者進行了隨訪（70％）。復發(fā)PE：2（1％；95％CI 0.12－3.57％）致死PE：1（0.5％；95％CI 0.01-2.75

13、％）,疑診PE時超聲心動圖的應用,直觀的看到（中央型）血栓評價右室功能測定肺動脈壓在疑診大塊PE時有作用在治療監(jiān)測中有潛在的價值,核磁共振血管成像,無電離輻射，無創(chuàng)。很有前景的新技術，迅速發(fā)展。能夠研究肺灌注。初步的結果顯示存在著與螺旋CT同樣的問題：亞段PE難題！,疑診PE患者的治療策略：臨床因素,大面積PE：血液動力學不穩(wěn)定。次大面積PE：僅在超聲心動檢查中表現(xiàn)為右室功能異常。非大面積PE：缺乏可被檢測到的血液動力