臨床少見(jiàn)胸腺瘤致異位acth綜合征一例分享

1、27W 13床教學(xué)查房,2016年7月27日,基本信息,姓名: 李 萍性別：女年齡：49歲職業(yè)：農(nóng)民住址：湖南省衡陽(yáng)市衡東縣城關(guān)鎮(zhèn)交通東路11號(hào),主訴,多毛、痤瘡、皮膚色素加深、反復(fù)頭痛4月,現(xiàn)病史（一）,患者自訴4月前發(fā)現(xiàn)上唇皮膚長(zhǎng)少量淺灰色胡須，后自覺(jué)顏色變深、胡須變濃，并發(fā)覺(jué)眉毛增粗增黑，頭皮多有粉刺出現(xiàn)，起初患者未予以重視。隨后出現(xiàn)臉頰皮膚、胸前皮膚散在痤瘡，并不斷增多，無(wú)痛感，伴輕微瘙癢，“六神”沐浴露洗后稍

2、能緩解，搔抓后局部皮膚色素加深，同時(shí)亦覺(jué)面部膚色較以前變深。同時(shí)患者感反復(fù)頭痛、伴頭暈、失眠，無(wú)黑曚、暈厥，不伴嘔吐，無(wú)時(shí)間規(guī)律，頭痛以休息欠佳后為甚。因以上癥狀持續(xù)，半月后患者遂至湖南中醫(yī)附一醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí),現(xiàn)病史（二）,測(cè)得血壓升高：170/100mmHg，予以口服降血壓藥物（具體不詳）治療后，血壓控制仍欠佳，亦未進(jìn)一步做其他檢查和治療。后患者在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所予以針灸治療（具體不詳），頭痛、頭暈等癥狀稍能緩解，但痤瘡仍存在，也未查出明

3、確病因。今患者為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診查血皮質(zhì)醇、ACTH均升高，遂以“庫(kù)欣綜合征”收入我科。病程中，患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)腹痛腹瀉、無(wú)皮疹、脫發(fā)及光過(guò)敏、關(guān)節(jié)疼痛等不適，近一星期來(lái)感下肢乏力。自起病以來(lái)，,現(xiàn)病史（三）,患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。,既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史,否認(rèn) “結(jié)核”“肝炎”“傷寒”等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”、“高血壓病”等慢性病史

4、，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、婚育史、家族史都無(wú)特殊。月經(jīng)史：圍絕經(jīng)期，月經(jīng)很不規(guī)律，量不定，無(wú)血塊及痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2016年7月10日。,體查（一）,T:36.7℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:170/110mmHg 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，慢性病容，神清合作，自主體位。略呈滿月臉，面部膚色較深，眉毛黑且濃，上唇與鼻子間皮膚可見(jiàn)稀疏纖細(xì)的灰黑色胡須，面頰部及胸前皮膚

5、可見(jiàn)較多痤瘡。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。,體查（二）,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，耳鼻無(wú)溢液，鼻唇溝無(wú)歪斜，伸舌居中，乳突、鼻竇無(wú)壓痛。唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。甲狀腺無(wú)腫大，觸診質(zhì)軟，未聞及血管雜音。,體查（三）,胸廓無(wú)畸形，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)抬舉性及負(fù)性心尖搏

6、動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診心界不大。心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周?chē)苷骶幮浴?體查（四）,腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下可捫及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。,輔助檢查（一）,2016年7月21日我院門(mén)診：肝腎功能：均正常。血糖（空腹）：正常。血脂

7、：TC 6.32mmol/L, LDL 3.79mmol/L。血ACTH(8am) 33.06pmol/l, ACTH(4pm) 32.55pmol/l, 血F(8am) 33.19ug/dl, F(4pm) 33.32ug/dl.,輔助檢查（二）,性激素六項(xiàng):睪酮 0.72ng/ml,稍高,余均正常.E7A:大致正常。心電圖：A型預(yù)激綜合征。心臟彩超：二、三尖瓣輕度返流，心室順應(yīng)性減退（EF 59%）。腹部彩超：肝膽脾胰門(mén)靜

8、脈系、雙腎輸尿管膀胱均未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯腫塊。,入院診斷,1.皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征可能性大）2.A型預(yù)激綜合征,鑒別診斷,單純性肥胖癥酗酒者發(fā)生肝功能損害致假性Cushing綜合征抑郁癥,診療計(jì)劃,1.抽血完善皮質(zhì)醇及ACTH基值水平及節(jié)律、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；2.留24小時(shí)尿查17-OH、17-KS（主要查17-OH）；3.腎上腺CT平掃增強(qiáng)、鞍區(qū)垂體MRI平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；,

9、診療計(jì)劃（續(xù)）,4.必要時(shí)完善肺部CT及腹部CT，明確是否為異位Cushing綜合征；5.病因及病變部位明確后，決定下一步治療方案：如手術(shù)治療、腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥（如米托坦）以及替代治療等；6.完善檢查期間予以對(duì)癥支持（如降血壓，避免應(yīng)用影響檢驗(yàn)結(jié)果的藥物及某些食物等）。,入院后檢查（一）,大便常規(guī)：正常。小便常規(guī)：乳白色渾濁，潛血+，白細(xì)胞2+血常規(guī)：WBC 7.7，N% 82.9%，L% 10.3%。E7A(2016

10、.7.26):K 3.04mmol/L, Cl 98.3mmol/L動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.44, HCO3- 30.6, BEecf 6.4, TCO2 32.0, PCO2 45, PO2 75mmHg, SO2 95%, K 2.8mmol/L,入院后檢查（二）小地、大地抑制試驗(yàn),入院后檢查（三）,胸部CT平掃增強(qiáng)：前上縱隔軟組織腫塊：考慮腫瘤可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床；右中葉炎性病灶。CT腎上腺平掃增強(qiáng)：左側(cè)腎上腺結(jié)合部增粗，意