心臟瓣膜病的診斷與治療

1、心臟瓣膜病,Valvular Disease北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科 史力斌,心臟瓣膜病,由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全,心臟瓣膜病,按病因分類： 風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對(duì)性按受累部位、類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全 主

2、動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 聯(lián)合瓣膜病,二尖瓣狹窄,Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狹窄,最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)患者無(wú)急性風(fēng)濕熱史急性風(fēng)濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣病變,主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓

3、形成、肺血管床閉塞,MS對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響,病理生理 二尖瓣狹窄,左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴(kuò)大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,癥 狀 二尖瓣狹窄,中度狹窄時(shí)開始出現(xiàn)明顯癥狀呼吸困難 勞力性呼吸困難→ 靜息呼吸困難→ 端坐呼吸 →夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺

4、水腫咯血 大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂 血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難 粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓,體 征 二尖瓣狹窄,二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音， ?？捎|及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進(jìn)及開瓣音 瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動(dòng)脈高壓及右室擴(kuò)大的體征 P2亢進(jìn)、右室抬舉樣搏動(dòng)、

5、 Graham Steell雜音—肺動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音 —相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全,輔助檢查 二尖瓣狹窄,X線檢查 左房、右室增大征象 肺動(dòng)脈高壓、肺淤血征象心電圖 二尖瓣型P波 右心室肥厚,輔助檢查 -MS,超聲心動(dòng)圖 M型： EF斜率下降，后

6、葉前向移動(dòng) 二維： 顯示瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度 測(cè)定瓣口面積 多普勒超聲： 測(cè)定跨瓣壓差,心導(dǎo)管檢查： 測(cè)定跨瓣壓差， 明確狹窄程度,MS-UCG,,城垛樣改變,EF斜率下降，后葉前向移動(dòng),MS-UCG,,診 斷 二尖瓣狹窄,心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音（運(yùn)動(dòng)后左側(cè)臥位呼氣末易聽診） 伴左心房增大的證據(jù)（X線

7、或ECG）超聲心動(dòng)圖可確診,鑒別診斷 二尖瓣狹窄,雜音的鑒別：二尖瓣口血流增加： 嚴(yán)重二尖瓣反流、高動(dòng)力循環(huán)、 大量左至右分流先心病Austin-Flint 雜音： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤： 雜音隨體位變動(dòng)，可伴腫瘤撲落音,并 發(fā) 癥 二尖瓣狹窄,心房顫動(dòng)：增加跨瓣壓及左房壓，癥狀加重急性肺

8、水腫血栓栓塞 主要為體循環(huán)栓塞（腦、外周動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈等） 房顫、左房明顯增大、心排血量明顯下降 為主要危險(xiǎn)因素右心衰竭：晚期出現(xiàn)，肺淤血癥狀可減輕肺部感染感染性心內(nèi)膜炎,治 療 二尖瓣狹窄,一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 預(yù)防感染 避免勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療 中度狹窄伴有癥狀，或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)進(jìn)行,治

9、療—并發(fā)癥處理 二尖瓣狹窄,急性肺水腫 利尿、擴(kuò)張靜脈、無(wú)快速房顫時(shí)避免應(yīng)用洋地黃大咯血：鎮(zhèn)靜、利尿心房顫動(dòng) 急性：積極減慢心室率 慢性： 恢復(fù)竇律、控制心室率、預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞 慢性房顫、有栓塞史、左房有血栓者長(zhǎng)期華法令抗凝右心衰竭,根本治療-介入及手術(shù)治療 MS,經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 單純二尖瓣狹窄首選 適于瓣葉活動(dòng)度好者 并發(fā)癥：二尖瓣

10、關(guān)閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術(shù) 閉式分離術(shù)：已少用 直視分離術(shù)： 鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者 人工瓣膜置換術(shù)： 嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者 合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者,二尖瓣關(guān)閉不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣關(guān)閉不全,慢性 風(fēng)心病 二尖瓣脫垂 冠心病 腱索斷

11、裂 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化 感染性心內(nèi)膜炎 左室顯著擴(kuò)大 其他,急性 腱索斷裂 （感染性心內(nèi)膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣創(chuàng)傷 其他,病理生理 二尖瓣關(guān)閉不全,急性：左房左室容量負(fù)荷增加， 代償擴(kuò)張能力有限；左房壓及左室壓升高，肺淤血/水腫； 左室心搏量減少,慢性： 左室舒張末容積代償增大，左房擴(kuò)大，左房壓及左室舒張末壓

12、增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。,癥 狀 二尖瓣關(guān)閉不全,急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無(wú)癥狀嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無(wú)力等， 呼吸困難較晚出現(xiàn),體 征 —慢性反流 二尖瓣關(guān)閉不全,心尖搏動(dòng)有力，

13、可向左下移位S1：風(fēng)心病時(shí)常減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時(shí)多正常心尖部聞及S3二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音雜音： 風(fēng)心?。盒募鈪^(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音， 可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音腱索斷裂：海鷗鳴嚴(yán)重反流時(shí)S3后短促舒張期隆隆樣雜音,體征—急性反流 二尖瓣關(guān)閉不全,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)P2亢進(jìn)S4低調(diào)，遞減型收縮早中期雜音嚴(yán)重者S3及心尖短促舒張期

14、隆隆樣雜音,輔助檢查 二尖瓣關(guān)閉不全,超聲心動(dòng)圖： 脈沖多普勒及彩色多普勒顯像： 于左心房探及收縮期 高速血流，半定量反流程度二維超聲： 顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征， 有助明確病因心室造影,輔助檢查,X線： 急性者-肺淤血征 慢性者—左房左室增大， 晚期肺淤血征心電圖： 慢性重度二尖瓣關(guān)閉 不全見左

15、房增大,診 斷 二尖瓣關(guān)閉不全,慢性 心前區(qū)典型雜音 左房左室增大的證據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查可確診,急性 突然出現(xiàn)呼吸困難 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音， X線心影不大， 肺淤血明顯 有病因可尋,鑒別診斷 二尖瓣關(guān)閉不全,心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，注意鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損胸骨左緣噴射性雜音,并發(fā)癥

16、 二尖瓣關(guān)閉不全,心房顫動(dòng)：較MS少見感染性心內(nèi)膜炎：較MS多見體循環(huán)栓塞心力衰竭,治 療 二尖瓣關(guān)閉不全,急性：內(nèi)科治療： 應(yīng)用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)外科治療：根本措施,治 療 二尖瓣關(guān)閉不全,慢性內(nèi)科治療： 無(wú)癥狀、心功能正常者不需治

17、療，定期隨訪 預(yù)防感染、風(fēng)濕熱 治療房顫、預(yù)防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療： 人工瓣膜置換術(shù) 二尖瓣修復(fù)術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,風(fēng)心病；多伴關(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄其他,病理生理 AS,瓣口≤1

18、 cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血,癥 狀 AS,出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預(yù)后差呼吸困難：勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛： 心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥： 運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少

19、 心律失常,體 征 AS,抬舉性心尖搏動(dòng)S1正常A2減弱或消失S4主動(dòng)脈噴射音雜音：主動(dòng)脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型 收縮期噴射樣雜音， 向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)， 常伴震顫細(xì)遲脈,輔助檢查 AS,X線：主動(dòng)脈型心心電圖：左室肥厚伴ST-T改

20、變 傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動(dòng)圖： 二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷 多普勒測(cè)定跨瓣血流，計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積心導(dǎo)管檢查： 測(cè)定左心室-主動(dòng)脈收縮期峰壓差 平均壓差>50mmHg,或峰壓差>70mmHg為重度狹窄,診 斷 AS,根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷： 合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害—風(fēng)

21、心病 單純AS： 65歲—退行性老年鈣化性病變多見超聲心動(dòng)圖有重要診斷價(jià)值,鑒別診斷 AS,雜音傳導(dǎo)到心尖，與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室缺雜音鑒別與其他左室流出道疾病鑒別 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 肥厚梗阻性心肌病,并發(fā)癥 AS,心律失常 房顫—加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂

22、 傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞左心衰竭,治 療 AS,內(nèi)科治療 無(wú)癥狀者隨診 對(duì)癥治療 心衰時(shí)禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑外科治療 重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主

23、動(dòng)脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張梅毒性主動(dòng)脈炎Marfan 綜合征強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化,病理生理 AR,左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴(kuò)張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血,臨床表現(xiàn) AR,癥狀：心搏量增加癥狀 晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)

24、 可出現(xiàn)心絞痛 體征：脈壓增加—周圍血管征（+） 雜音： *高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音 主動(dòng)脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯 升主動(dòng)脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音 * Austin-Flint

25、雜音,輔助檢查 AR,X線：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大ECG：無(wú)特異改變超聲心動(dòng)圖： 多普勒超聲探測(cè)舒張期主動(dòng)脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。主動(dòng)脈造影磁共振顯像,診斷和鑒別診斷 AR,典型雜音伴周圍血管征可診斷UCG可明確診斷胸骨左緣的舒張?jiān)缙陔s音應(yīng)與嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的Graham Steell雜音鑒別,并發(fā)癥

26、 AR,感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常心力衰竭心臟性猝死,治 療 AR,內(nèi)科治療： 預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù) 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者 行主動(dòng)脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)

27、更積極,三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病,,三尖瓣狹窄,常見于風(fēng)心病，較少單獨(dú)存在右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等， 可并發(fā)房顫及肺栓塞胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音， 吸氣時(shí)增強(qiáng)UCG檢查可確診,三尖瓣關(guān)閉不全,多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于合并肺動(dòng)脈高壓的疾病，由右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引起。右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓， 右心衰竭胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音繼

28、發(fā)性者可同時(shí)行瓣環(huán)成型術(shù),肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,最常見病因?yàn)槔^發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋胸骨左緣2肋間可及肺動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)及收縮期噴射音Graham Steell雜音：有時(shí)難與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。治療以原發(fā)病為主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular heart disease,病因 多瓣膜病,一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：如風(fēng)心病一