心臟瓣膜病講解課件

1、第六節(jié) 心臟瓣膜病,內(nèi)科護理學教研室 王位瓊,學習目標,了解：1.心臟瓣膜病的實驗室檢查及其他檢查。 2.心臟瓣膜病的診斷要點。熟悉：1.心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理。 2.心臟瓣膜病的治療要點。掌握：1.心臟瓣膜病的病因。 2.心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)。 3.心臟瓣膜病的護理。,,重點：1. 二尖瓣狹窄、關閉不全的臨床表現(xiàn)

2、 及護理。 2. 主動脈瓣狹窄、關閉不全的臨床表 現(xiàn)及護理。難點：1. 心臟瓣膜病的病理解剖與病理生理。,概述,,瓣 膜,病 因,結(jié)構(gòu)/功能 異常,,,瓣膜狹窄、關閉不全,正常心臟血液循環(huán),心臟瓣膜病受累瓣膜,單純二尖瓣 70%二尖瓣并主動脈瓣 20-30%單純主動脈瓣 2-5%肺動脈瓣、三

3、尖瓣 少,心臟瓣膜病 病因,風濕（>90％）其它: 先天性 鈣化/退行性變 其他結(jié)締組織疾?。篠LE, RA,,單純二尖瓣：最常見,二尖瓣和主動脈瓣同時受累：其次,單純主動脈瓣：少見,風濕性心臟病受累瓣膜：,心臟瓣膜病流行病學變化,病因： 風濕性心臟病 退行性改變（老化）受累瓣膜： 二尖瓣 主動脈瓣,內(nèi)容:,二尖瓣狹窄,二尖瓣關閉

4、不全,主動脈瓣狹窄,主動脈瓣關閉不全,二尖瓣狹窄,病因,常見病因：風濕熱性別：2/3患者是女性病史：風濕熱2年及以上發(fā)生，有反復鏈球菌 扁桃體炎或咽峽炎病史,病理,,,風濕熱導致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄，狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀 ①瓣膜交界處黏連 ②瓣膜游離緣黏連 ③腱索黏連融合 ④多部位的復合病變,正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2

5、 ·輕度狹窄： 瓣口面積 1.5--2.0cm2 ·中度狹窄： 瓣口面積 1.0—1.5cm2 ·重度狹窄： 瓣口面積 < 1.0cm2,二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少,病理,左心房擴大左心房壁鈣化、附壁血栓,病理,（代償性）,,左房排血,左房余血量,病生,左心衰期,右心衰期,右房壓,三尖瓣相

6、對關閉不全,血液倒流,上下腔靜脈回流,大循環(huán)淤血,,,,,,,,,,①升高的左心房壓被動后向傳遞； ②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮 （反應性肺動脈高壓）; ③長期嚴重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動脈收 縮，最終導致肺血管床器質(zhì)性閉塞 重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關閉不全和右心衰竭,病生,二尖瓣狹窄肺動脈高壓產(chǎn)生于：,1、癥狀· 代償期：無癥狀· 失代償期：肺淤血

7、癥狀，嚴重出現(xiàn) 急性肺水腫· 右心功能不全期：體循環(huán)淤血表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、癥狀（一）呼吸困難勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸,臨床表現(xiàn),,1、癥狀（二）咯血①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血,臨床表現(xiàn),1、癥狀（三）咳嗽 支氣管粘膜淤血水腫致慢性支氣管炎 壓迫左主支氣管（四）聲嘶 壓迫左喉返

8、神經(jīng),臨床表現(xiàn),2、體征,臨床表現(xiàn),“二尖瓣面容”雙顴紺紅、面色灰暗、口唇輕度發(fā)紺,機制：右心衰時，體循環(huán)淤血，面部的血流 減慢，還原血紅蛋白的含量增多組織 缺氧， 同時面部表淺血管反應增強,（一）二尖瓣狹窄的心臟體征 ①心尖搏動正?；虿幻黠@ ②舒張期震顫 ③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提 示前葉柔順、活動度好 ④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜 音，局限，不傳導,2、

9、體征,臨床表現(xiàn),第一心音亢進,血流經(jīng)狹窄的二尖瓣進入左房受到阻礙，舒張期左室充盈較少，心室收縮前二尖瓣尚處于最大的張開狀態(tài)，二尖瓣葉的游離緣遠離瓣口，心室收縮時游離緣移動幅度較大產(chǎn)生較大的振動。,機制：,（二）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征 P2亢進或分裂 右心室擴大伴相對性三尖瓣關閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。,2、體征,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,◆房顫：早期常見并發(fā)癥?！?/p>

10、心衰：是本病主要致死原因之一， 尤其是急性肺水腫◆栓塞：以腦栓塞最多見◆肺部感染：可誘發(fā)或加重心衰◆亞急性感染性心內(nèi)膜炎：較少見,實驗室及其他檢查,1、X線左房大,胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失,呈梨形晚期右心室大,2、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡。（左心房肥大）QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚 （右心室肥大）房顫,實驗室及其他檢查,左心房肥大（

11、left atrial enlargement）,心電圖表現(xiàn)：P波振幅增高，時間延長 P波增寬≥ 0.12s ，以Ⅰ、Ⅱ、avL、avR導聯(lián)最為明顯 P波常呈雙峰，峰距≥ 0.04s Ptf-V1≤ - 0.04mm·s 常見于二尖瓣病變，因此稱“二尖瓣型P波”,左心房肥大（left atrial enlargement）,額面,Ⅰ,avL,0°,,,,,,Ⅱ,額面,Ⅰ,avL,0°,,,,,,,Ⅱ

12、,,正常,左心房肥大,,左心房肥大（left atrial enlargement）,正常,右心房肥大,,,,,,V1,,,,,,,,,V1,,,,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,,后,,,,,前,V5,V1,,,,,,左,右心室輕度肥大,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,,后,,,,前,V5,V1,,,,,,左,右心室重度肥大,,三、超聲心動圖

13、為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后 葉向前移動及瓣葉增厚 二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積,實驗室及其他檢查,城墻樣改變,診斷要點,心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄UCG檢查可確診,治療,一、一般治療 1.預防風濕熱復發(fā) 一般應堅持至患者40歲甚至終身應用芐星青霉素120 萬

14、u，每月肌注一次 2.預防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個 月）復查一次 4.有臨床癥狀者對癥處理,二、并發(fā)癥的處理 1.急性肺水腫 ①選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物。 ②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率。 2.房顫 控制心室率及抗凝 控制靜息時的心室率在70次/min左

15、右，日常活動時的心率在90次/min左右；長期服用華法林抗凝。,三、介入和手術治療 包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術、二尖瓣分離術、人工瓣膜置換術。為治療本病的有效方法。 當二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應采用介入或手術方法擴大瓣口面積，減輕狹窄。,預后,在未開展手術治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率.,,,二尖瓣關閉不全,病因和病理

16、,病因：風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、 AMI并乳頭肌壞死等。病理：⑴瓣葉僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接 處融合及腱索縮短、心室收縮時瓣葉 不能緊密閉合。 ⑵左心增大。,病理生理,一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑ →急性左心衰竭

17、,二、慢性 二尖瓣關閉不全時，左心房的順應性增加，左心房擴大。同時擴大的左心房和左心室可適應容量負荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長 持續(xù)嚴重的過度容量負荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭,病理生理,臨床表現(xiàn),一、癥狀（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀較輕；嚴重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克,臨床表現(xiàn),一、癥狀（二）慢性 輕度二尖瓣關閉不全可終身無

18、癥狀，嚴重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難,1. 風心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關閉不全較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征（一）急性 心尖搏動為高動力型。P2亢進，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。,臨床表現(xiàn),（二）慢性 1. 心尖搏動 呈高動力型，心界

19、向左下移位 2. 心音 風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖瓣不全時，第一心音↓ 3. 心臟雜音 可聞及全收縮期吹風樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導?？砂檎痤潯?臨床表現(xiàn),二、體征,二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導,,并發(fā)癥,一、心房顫動二、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性 者晚期發(fā)生三、感染性心內(nèi)膜炎 較二窄多四、體循環(huán)栓塞 較二窄少五、猝

20、死 二尖瓣脫垂并關閉不全的患者,實驗室和其他檢查,一、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。,實驗室和其他檢查,二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。房顫。少數(shù)有右心室肥大征。,M型和二維UCG不能確定二尖瓣關閉不全。 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于

21、 二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流 束，診斷二尖瓣關閉不全敏感性幾乎達100%。 二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有 助于明確病因。 8cm2為重度反流。,三、超聲心動圖,四、放射性核素心室造影 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運動時EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴重反流五、左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的

22、“金標準”,診斷,1.心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立。2.確診有賴UCG。,治療,一、急性二尖瓣關閉不全 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科 擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科 緊急、擇期或選擇性手術（人工瓣膜置換術或修復術）,二、慢性二尖瓣關閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預防心內(nèi)膜炎；風心病者預防風濕活動。 2. 無癥狀、心功能正常者無

23、需特殊治療，應定期 隨訪。 3. 心房顫動 復律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、 β－阻滯劑、洋地黃（二）外科治療 恢復瓣膜關閉完整性的根本措施,外科手術方法,1. 瓣膜修補術 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者2. 人工瓣膜置換術 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重、感染性心內(nèi)膜炎或合

24、并二尖瓣狹窄者,預后,急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定者，如不及時手術干預，死亡率極高。 年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預后較差。,主動脈瓣狹窄,一、風心病 幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄， 大多伴有關閉不全和二尖瓣損害。二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形。三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣

25、 環(huán)鈣化。,病因,病生,,,主窄,,左室射血受阻,,左室肥厚,,左心衰,心低排血量,,成人主動脈瓣口≥3.0cm2。當瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。,臨床表現(xiàn),一、癥狀：三聯(lián)征 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā) 性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。 （二）心絞痛：常由運動誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的

26、有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻， 少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起。,二、體征：,（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消 失，A2逆分裂。可聞及第四心音（二）收縮期吹風樣雜音 為吹風樣、響亮、粗糙。 胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導， 常伴震顫。（三）其他 細遲脈、SBP ↓ 、脈壓↓,并發(fā)癥,一、心律失常：房顫。

27、二、心臟性猝死：房室傳導阻滯、室性心律失常。三、心力衰竭：主要為左心衰，少為右心衰。四、感染性心內(nèi)膜炎 少見。五、體循環(huán)栓塞 少見。,實驗室和其他檢查,一、X線檢查 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。,三、超聲心動圖 明確診斷、確定狹窄程度 二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣

28、化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因； 用連續(xù)多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積。,四、心導管檢查 當UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應行心導管檢查 常以左心室－主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄。,診斷,典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易診斷。如合并關閉不全和二尖瓣損害

29、，多為風心病。 單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見。 確診有賴UCG。,治療,一、內(nèi)科治療 ① 預防感染性心內(nèi)膜炎；② 定期復查（包括UCG定量測定）；③ 抗心律失常；④ 治療心絞痛；⑤ 治療心力衰竭 。,二、外科治療 包括人工瓣膜置換術及經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術。 人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要

30、方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術指征。 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應考慮手術。 術后的遠期預后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關閉不全的換瓣患者。,預后,可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右。 人工瓣膜置換術后存活患者的生活質(zhì)量和遠期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者。,,主動脈瓣關閉不全,病因和

31、病理,病因：風心病 約2/3為風心病所致。病理：瓣葉纖維化、增厚、縮短、變形、 關閉不全。,病理生理,主A血返流入左室,,,,左室擴大肥厚,,外周A血供不足,左心衰,灌注不足表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1.癥狀 早期： 心搏出量增加導致：心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈波動感強烈。 晚期： 左心室衰竭的表現(xiàn)。,2.體征1. 血管 收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見。2. 心尖搏動

32、 向左下移位，呈抬舉性3. 心音 A2減弱或消失4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到; 常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音 。 （Austin－Flint雜音),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1.感染性心內(nèi)膜炎 常見 2.室性心律失常 常見 3.心臟性猝死 少見,3.并發(fā)癥,實驗室及其他檢查,◆ X線：左室擴大、呈“靴形”

33、◆心電圖：左室肥厚、勞損◆超聲心動圖 確診依據(jù)◆升主A造影,主動脈瓣關閉不全X線檢查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形。,男，36歲，風心病，主動脈瓣關閉不全左心室80mm,診斷,有典型主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關閉不全。 超聲心動圖可助診斷,參照主動脈狹窄；人工瓣膜置換為嚴重主動脈關閉不全的主要治療方法。,治療,預后,急性重度主動脈瓣關閉不全如不及時手術治療，常死于左心室衰

34、竭 慢性者無癥狀期長，癥狀出現(xiàn)后，病情常迅速惡化,學習心臟瓣膜病的要點： ①首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時是“開”還是“關”瓣； ② “關閉不全”只有在關瓣時才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時體現(xiàn)； ③關閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強。,,要點： ①首先明確各瓣膜在收縮及舒張期 時是“開”還是“關”瓣； ② “關閉不全”只有在關瓣時才表現(xiàn)，“狹窄”在開瓣時體現(xiàn)； ③關閉不全致心音減弱，狹窄致心

35、音增強。,,心臟雜音復習： 主要瓣膜雜音及其相關問題———————————————————— 出現(xiàn)時期 開關瓣 雜音性質(zhì) 震顫 累及腔室———————————————————————二狹 舒張期 開 隆隆樣 有 左房及后二閉 收縮期 關 吹風樣 無 左室及后主狹 收縮期 開 噴射樣

36、 無 左室及后主閉 舒張期 關 嘆氣樣 有 左室及后——————————————,心瓣膜病常見類型的鑒別類型 二 窄 二 漏 主 漏 主 窄 病機 左房血入左 左室血返流 主A血返 左室射血癥狀 室↓→左房 至

37、左房→左 流至左室 受阻→ 壓↑→肺淤 房擴大DM →左心衰 左心衰 血，肺A壓↑ 左房血入左 →供血不足 心排血 ↓ →急性肺水腫 室↑→ 右心衰 左心衰體征 心尖部舒張 心尖部收

38、縮 主A瓣第二 主A瓣第一 隆隆樣雜音 吹風樣雜音 舒張嘆氣樣 收縮噴射 雜音、周圍 樣雜音

39、 血管征X線 梨形心 左室左房大 靴形心 心影正常/稍大 EKG 二尖瓣型P波 左 室 肥 厚、勞 損,[常用護理診斷、措施及依據(jù)],1.體溫過高 與風濕活動或合并感染有關 病情觀察 飲食與休息 用藥及降溫護理 口腔與皮膚護理,測體溫q4h .評估病人有無風濕活動,[常用護理診斷、措施及依

40、據(jù)],1.體溫過高 與風濕活動或合并感染有關 病情觀察 飲食與休息 用藥及降溫護理 口腔與皮膚護理,三高飲食限制活動,[常用護理診斷、措施及依據(jù)],1.體溫過高 與風濕活動或合并感染有關 病情觀察 飲食與休息 用藥及降溫護理 口腔與皮膚護理,抗生素及抗風濕藥物護理 物理降溫及藥物降溫護理,[常用護理診斷、措施及依據(jù)],1.體溫過高 與風濕活動或合并感染有關 病情觀察 飲食與休息

41、 用藥及降溫護理 口腔與皮膚護理,做好口腔護理 出汗時擦汗更衣.,2. 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 ·觀察心衰征象 · 避免誘因 護理詳見”心力衰竭”章,3.潛在并發(fā)癥 栓塞 · 評估栓塞的危險因素 · 遵醫(yī)囑用藥 抗血小板藥物 · 休息與活動 ·栓塞的觀察與處理,腦栓塞—意識、瞳孔改變，腦膜刺激征等 腎栓塞—腰痛、血

42、尿 肺栓塞—突然胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血,[健康教育],◆介紹疾病的有關知識◆改善居住環(huán)境，防潮濕及寒冷◆增強機體抵抗力：加強營養(yǎng)、適當鍛煉◆協(xié)調(diào)好休息與活動，家屬要理解及支持病人◆拔牙、內(nèi)鏡檢查等術前預防性使用抗生素 ◆指導育齡婦女控制好妊娠與分娩時機◆堅持服藥，定期復查,練習、思考題,1.最常見的瓣膜病的原因是什么？2.風濕性心臟病最常累及的瓣膜是哪個瓣膜？3.哪一種瓣膜病變的病人會出現(xiàn)二尖瓣面