心臟瓣膜病的麻醉

1、1,心臟瓣膜手術(shù)的麻醉管理定州市人民醫(yī)院 麻醉科 張迪,2,心臟的四組瓣膜,二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣狹窄and/or關(guān)閉不全,心臟瓣膜病的分類,二尖瓣狹窄（MS）二尖瓣關(guān)閉不全（MI）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,4,心臟瓣膜病病理生理變化的共同點(diǎn),始點(diǎn)跨瓣血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加結(jié)果心臟的前向有效心輸出量(CO)下降病程機(jī)體動(dòng)員各種代償機(jī)制來(lái)維持前向有效心

2、輸 出量麻醉的關(guān)鍵：維持前向有效CO,5,二尖瓣狹窄（MS）,狹窄的二尖瓣使血流在舒張期由左心房流入左心室受阻。病生改變舒張期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV ↓；LAP增加，LA增大，肺循環(huán)瘀血；心房纖顫，LVEDV進(jìn)一步下降；,6,二尖瓣狹窄（MS）,前向有效CO ：二尖瓣開口面積 舒張期跨瓣壓差 舒張期時(shí)間（心率是可調(diào)節(jié)因素）維持有效CO1、跨瓣壓差增加（主要是左房

3、壓增加）LAP > 18mmHg = 肺淤血LAP > 25mmHg = 肺水腫2、維持竇性心率3、維持足夠長(zhǎng)的舒張期,7,MS麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點(diǎn),前負(fù)荷足夠,但不要加重肺淤血導(dǎo)致肺水腫后負(fù)荷不增加右室后負(fù)荷，體循環(huán)低血壓可適當(dāng)使用縮血管藥物心肌收縮力一般無(wú)問(wèn)題，注意術(shù)后右心衰，避免引 起肺動(dòng)脈壓增高的因素供氧/耗氧一般無(wú)

4、問(wèn)題心率維持正常或較慢的心率心律維持竇性心率，房顫應(yīng)控制心室率,8,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,主要病變收縮期左室部分血液返流到左房病生改變長(zhǎng)期LV超負(fù)荷使LV增大肥厚，增加每博量, 但心肌受損一般較重；長(zhǎng)期LAP增高，肺靜脈瘀血，肺高壓,9,二尖瓣關(guān)閉不全（MI）,前向有效CO = 左室每博量 – 返流量收縮期二尖瓣返流量 返流瓣口面積 收縮期時(shí)間 跨瓣壓差： 收縮期左室

5、－左房壓力階差 外周阻力是決定二尖瓣返流量的關(guān)鍵因素 二尖瓣關(guān)閉不全的程度隨左室舒張末徑增大而加重,10,11,MI麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷不宜太高后負(fù)荷維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力下降，血壓下降時(shí)增加心肌收 縮力供氧/耗氧 一般無(wú)問(wèn)題心率維持正常或較快心率，避免心 動(dòng)過(guò)緩心律 一般沒(méi)有問(wèn)題 房顫,12,主

6、動(dòng)脈瓣狹窄（AS）,收縮期左心室射血受阻使左室壓力負(fù)荷增加代償:1、左心室向心性肥厚，心肌收縮力加強(qiáng)，做功增加，以克服AS所產(chǎn)生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其順應(yīng)性下降， 左室的充盈對(duì)左房收縮的依賴性增加（可達(dá)40%）,13,主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）,病生改變心肌灌注下降，易發(fā)生內(nèi)膜下缺血；30%主訴有心絞痛；當(dāng)出現(xiàn)低PG，SV，和CO時(shí)，說(shuō)明已失代償。,14,AS麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷使PCWP或LVEDP維持在最佳

7、的高水平后負(fù)荷維持后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓，保證心肌血供心肌收縮力一般沒(méi)問(wèn)題晚期可能需要正性肌力藥物供氧/耗氧盡量避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速心率維持穩(wěn)定心率心動(dòng)過(guò)速增加心肌耗氧心動(dòng)過(guò)緩增加左室舒張末壓也增加心肌耗氧心律竇性心率,15,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,病生改變左室增大，心臟容量增加；左心做功增加；舒張壓降低,16,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）,舒張期血液從主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣返流到左室，使其容量負(fù)

8、荷增加前向有效CO=總CO-返流量返流量返流瓣口面積 舒張期時(shí)間 跨瓣壓差代償：1、左心室腔擴(kuò)大為主并伴有心室肥厚，總CO增加；2、心率加快，增加總CO并減少返流量,17,AI的麻醉要點(diǎn),前負(fù)荷維持正?；蚱吆筘?fù)荷維持較低的后負(fù)荷，謹(jǐn)慎使用血管收縮藥心肌收縮力一般受損較重，常需要強(qiáng)心藥物輔助供氧/耗氧左室舒張末壓太高時(shí)可能誘發(fā)室顫心率避免心動(dòng)過(guò)緩心律一般沒(méi)有問(wèn)題,18,19,一個(gè)瓣

9、膜的兩種病變(如：MI+MS)，或兩個(gè)瓣膜的聯(lián)合病變（如：MS+AI）的麻醉要比單個(gè)瓣膜的單一病變要復(fù)雜。一般而言：1、應(yīng)主要針對(duì)病變最嚴(yán)重的瓣膜進(jìn)行處理，同時(shí)又要盡量兼顧另一病變瓣膜的情況；2、瓣膜關(guān)閉不全比瓣膜狹窄更危險(xiǎn)；3、主動(dòng)脈瓣病變比二尖瓣病變更危險(xiǎn)；4、左心瓣膜病變比右心瓣膜病變更危險(xiǎn)。,20,,心臟瓣膜病變的共同點(diǎn)是跨病變瓣膜的血流異常使心臟的有效CO減少，機(jī)體主要通過(guò)相關(guān)心腔的壓力或容量

10、負(fù)荷增加和其他機(jī)制來(lái)代償來(lái)維持有效CO；決定有效CO的主要因素有前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特別是心臟手術(shù)體外循環(huán)前和非心臟手術(shù)中應(yīng)從上述因素全面考慮，以增加有效CO，改善血液循環(huán)為基本原則。,術(shù)前評(píng)估,現(xiàn)病史：起病急？慢？了解心功能，有無(wú)心衰，呼吸困難，心絞痛，心梗，頭暈，黑曚…合并癥：冠心病，高血壓，肝腎功能，糖尿病，消化道潰瘍，凝血功能…既往史：手術(shù)史過(guò)敏史：肝素，魚精蛋白，抗生素

11、…用藥史查體：一般狀況，有無(wú)體循環(huán)淤血…,22,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,誘導(dǎo)與維持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松劑，七氟醚...急救藥物：去甲腎上腺素、麻黃素、阿托品、消旋山莨菪堿、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素…病人準(zhǔn)備：面罩給氧、建立靜脈通道（≥16G），監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC；常規(guī)全麻誘導(dǎo)的準(zhǔn)備，除顫器，吸引器,23,有下列情況時(shí)需安置漂浮導(dǎo)管：,LVEDP>

12、18mmHg；EF<0.4；有室壁運(yùn)動(dòng)異常；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗塞；有心肌梗塞后的并發(fā)癥；曾發(fā)生過(guò)充血性心衰和肺水腫；同時(shí)有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣病變。,建立體外循環(huán),全麻誘導(dǎo)插管開胸游離主動(dòng)脈全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg）主動(dòng)脈插管右房插管或上下腔插管并行循環(huán),25,TEE應(yīng)用于瓣膜手術(shù)的意義,補(bǔ)充術(shù)前TTE診斷；指導(dǎo)瓣膜成形術(shù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后瓣周漏發(fā)生并指導(dǎo)進(jìn)一步處理；指導(dǎo)心臟復(fù)

13、跳后左心排氣；指導(dǎo)CPB后血流動(dòng)力學(xué)的管理。,26,并行循環(huán)期間常用藥物,多巴胺，多巴酚丁胺；腎上腺素；米力農(nóng)；新活素，左西孟旦硝普鈉；硝酸酯/硝酸甘油；去甲腎上腺素；艾司洛爾、心律平、胺碘酮,,心率心肌收縮力外周阻力心律,27,停止CPB標(biāo)準(zhǔn),鼻咽溫37~37.5℃，直腸溫>35 ℃；Hb≥8g/L；血清鉀、鈣、血?dú)?、血糖基本正常；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補(bǔ)足，LAP或