急性脊髓炎業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)張佩佩

1、急性脊髓炎,張佩佩 2015.12.25,急性脊髓炎的定義,為脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性脊髓橫貫性損害。常在感染后或疫苗接種后發(fā)病，表現(xiàn)為病變以下肢體運(yùn)動(dòng)障礙、各種感覺(jué)缺失以及自主神經(jīng)功能障礙。當(dāng)病變迅速上升波及高頸段脊髓或延髓時(shí)，稱(chēng)為上升性脊髓炎；若脊髓內(nèi)有兩個(gè)以上散在病灶，稱(chēng)為播散性脊髓炎。,本病的病因尚不明確。多數(shù)為病毒感染或接種疫苗后引起的機(jī)體自身免疫反應(yīng)。脊髓血管缺血和病毒感染后，

2、抗病毒抗體所形成的免疫復(fù)合物在脊髓血管內(nèi)沉積也可能是本病的發(fā)病原因。,病因,本病可累及脊髓任何節(jié)段、胸椎(T3~5)最常見(jiàn)、 其次為頸段和腰段。,軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張、充血 白質(zhì)髓鞘脫失和軸突變性 灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹和消失、破裂 膠質(zhì)細(xì)胞增生脊髓嚴(yán)重破壞時(shí)，可軟化形成空腔,鏡下,受損節(jié)段脊髓腫脹、質(zhì)地變軟、軟脊膜充血和炎性滲出物。,肉眼,病理,臨床分型,急性橫貫性脊髓炎急性上升性脊髓炎脫髓鞘性脊髓炎,臨床表現(xiàn),1.急性橫貫

3、性脊髓炎(Acute transverse myelitis),急性起病, 常在數(shù)h至2~3d發(fā)展至完全性截癱 可發(fā)病于任何年齡, 青壯年常見(jiàn), 無(wú)性別差異，散在發(fā)病 病前數(shù)日或1~2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染, 可有過(guò)勞、外傷及受涼等誘因首發(fā)癥狀: 雙下肢麻木無(wú)力、病變節(jié)段束帶感或根痛 發(fā)展為脊髓完全橫貫性損害， 胸髓常受累病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)障礙,1.急性橫貫性脊髓炎,(1) 運(yùn)動(dòng)障礙早期常見(jiàn)脊髓休克

4、，表現(xiàn)截癱、肌張力減低和腱反射消失，無(wú)病理征休克期2~4周或更長(zhǎng)，脊髓損害嚴(yán)重、合并肺部、尿路感染和褥瘡者較長(zhǎng)恢復(fù)期肌張力逐漸增高, 腱反射亢進(jìn), 出現(xiàn)病理征, 肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù),1.急性橫貫性脊髓炎,(2) 自主神經(jīng)功能障礙早期尿便潴留,無(wú)膀胱充盈感,呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱,膀胱充盈過(guò)度出現(xiàn)充盈性尿失禁隨著脊髓功能恢復(fù),膀胱容量縮小,尿液充盈到 300~400ml時(shí)自主排尿,稱(chēng)反射性神經(jīng)源性膀胱損害平面以下無(wú)汗或少汗、

5、皮膚脫屑和水腫、指甲松脆和角化過(guò)度等,1.急性橫貫性脊髓炎,(3) 感覺(jué)障礙病變節(jié)段以下所有感覺(jué)缺失在感覺(jué)消失水平上緣可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶感隨病情恢復(fù)感覺(jué)平面逐步下降, 較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢,2. 急性上升性脊髓炎(Acute ascending myelitis),當(dāng)病變迅速上升波及高頸段脊髓或延髓時(shí)，成為上升性脊髓炎 起病急驟,病變?cè)跀?shù)h或1~2日內(nèi)迅速上升 癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群, 吞咽困難、構(gòu)音障礙和呼吸肌

6、癱瘓,甚至死亡,3. 脫髓鞘性脊髓炎(Demyelinative myelitis),脫髓鞘性脊髓炎多為急性多發(fā)性硬化脊髓型臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相似,但進(jìn)展較緩慢, 病情常在1~3周達(dá)到高峰多為不完全橫貫性損害,表現(xiàn)一或雙側(cè)下肢無(wú)力,或癱瘓，伴麻木感,感覺(jué)障礙水平不明顯或有2個(gè)平面,并出現(xiàn)尿便障礙誘發(fā)電位及MRI可能發(fā)現(xiàn)CNS其他部位病灶,輔助檢查,神經(jīng)電生理,腦脊液,MRI,,,壓力,細(xì)胞數(shù),蛋白含量,壓頸試驗(yàn)通暢,少數(shù)病例

7、脊髓水腫嚴(yán)重可有不完全梗阻 CSF壓力正常,外觀無(wú)色透明,細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蜉p度增高 淋巴細(xì)胞為主, 糖、氯化物正常,1. 腰穿,2. 電生理檢查,視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)正常, 可與視神經(jīng)脊髓炎及 MS鑒別(2) 下肢體感誘發(fā)電位(SEP)波幅可明顯減低運(yùn)動(dòng)誘 發(fā)電位(MEP)異常, 是判斷療效&預(yù)后指標(biāo)(3) EMG呈失神經(jīng)改變,脊柱X線平片: 正常 脊髓MRI: 病變脊髓增粗, 病變

8、節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀 &斑點(diǎn)狀病灶, T1低信號(hào)、T2高信號(hào), 強(qiáng)度不均, 可有融合; 有的病例可始終無(wú)異常,3. 影像學(xué)檢查,矢狀位T2WI,矢狀位T1WI增強(qiáng),3. 影像學(xué)檢查--急性脊髓炎,急性起病, 病前感染病史 迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害或播散性損害, 常累及胸髓, 病變以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神 經(jīng)功能障礙 CSF和MRI檢查可確診,1. 診斷,診斷及鑒別診斷,急性硬膜外膿腫 脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性

9、腫瘤 脊髓出血 可導(dǎo)致四肢癱的神經(jīng)疾病 (GBS\周期性麻痹\MG\腦干血管性疾病),2. 鑒別診斷,(1) 急性硬脊膜外膿腫 可出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害, 常有其他部位化膿性 感染, 病原菌經(jīng)血行或鄰近組織蔓延 原發(fā)感染數(shù)日或數(shù)周后突然起病, 出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、 無(wú)力等感染中毒癥狀, 常伴根痛、脊柱叩痛 外周血白細(xì)胞增高; 椎管梗阻, CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白 含量明顯增加; CT\MRI有助診

10、斷,2. 鑒別診斷,(3) 脊髓出血 由脊髓外傷或血管畸形引起 起病急驟, 迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙 腰穿CSF為血性, 脊髓CT可見(jiàn)出血部位高密度影, 脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形,2. 鑒別診斷,急性期治療 皮質(zhì)類(lèi)固醇為主, 免疫球蛋白 維生素B族 適當(dāng)選用抗生素預(yù)防感染 加強(qiáng)護(hù)理, 防止并發(fā)癥,治療,1. 藥物治療 ①皮質(zhì)類(lèi)固醇激素②免疫球蛋白: 急性上升性脊髓炎&橫貫性脊髓炎

11、 急性期立即使用, 成人0.4g/kg.d, 連用3~5d③抗生素: 預(yù)防和治療泌尿道&呼吸道感染④維生素B族\煙酸\三磷酸腺苷\(chéng)胞二磷膽堿等,治療,本病無(wú)特效治療, 主要是減輕脊髓損害\防治并發(fā)癥&促進(jìn)功能恢復(fù),2. 維持呼吸通暢 急性上升性脊髓炎&高頸段脊髓炎可發(fā)生呼吸 肌麻痹 輕度呼吸困難可用化痰藥&超聲霧化吸入 重癥呼吸困難及時(shí)清除呼吸道分泌物, 保持通 暢; 必要

12、時(shí)行氣管切開(kāi), 人工呼吸機(jī)維持呼吸,治療,治療,3. 預(yù)防并發(fā)癥①翻身\拍背, 防止墜積性肺炎, 癱肢保持功能位②骨隆起處放置氣圈, 按摩皮膚, 活動(dòng)癱瘓肢體③皮膚發(fā)紅用70%酒精輕揉, 涂3.5%安息香酊; 褥 瘡局部換藥, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng); 忌用熱水袋以防燙傷④排尿障礙行留置導(dǎo)尿, 預(yù)防尿路感染; 吞咽困難 應(yīng)放置胃管,4. 早期康復(fù)訓(xùn)練有助于功能恢復(fù)&改善預(yù)后,預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有關(guān) 無(wú)合并癥者3~6個(gè)