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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河北

IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：pptx 頁(yè)數(shù)：70 大?。?.79MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、氣道管理&血?dú)夥治?,Part 01,氣道管理,氣道管理,吸入氣體濕化人工氣道的建立氣囊管理聲門(mén)下引流氣管內(nèi)吸引呼吸機(jī)管道,,,溫度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,,1.正常的濕化機(jī)制,2.建立人工氣道,濕化不足 人工氣道的建立使氣道粘膜表面的水分丟失，引起纖毛活動(dòng)能力的下降甚至壞死，使分泌物儲(chǔ)留，粘液栓堵塞， 痰痂容易形成，增加排痰困難，氣道出血和感染機(jī)會(huì)的增加。致使脫機(jī)拔

2、管的時(shí)間延長(zhǎng)。,纖毛擺動(dòng),結(jié) 構(gòu) 功 能 生 理纖毛功能的喪失 纖毛運(yùn)輸粘液性痰中斷 分泌物儲(chǔ)留纖毛的破壞 氣道內(nèi)粘液栓堵塞粘液腺干結(jié) 增加

3、粘液的粘度 肺 不 張細(xì)胞質(zhì)減少 肺順應(yīng)性降低 呼吸做功增加黏膜潰瘍 增加氣道阻力 低氧血癥表面活性物質(zhì)丟失 肺內(nèi)分流增加 低 體 溫,濕化不足

4、,,3.吸入氣濕化方式,1、加熱濕化器2、熱濕交換器（人工鼻）3、霧化器（霧化面罩）,(1).加熱濕化器,優(yōu)點(diǎn)：能提供一個(gè) 37℃ 、濕度是100％的吸 入氣 缺點(diǎn)：生成大量冷凝水、增加工作量、濕化器故障 及濕化溫度過(guò)高或不足,濕化器類型,(2).人工鼻,廣泛用于ICU病房外出檢查的病人和手術(shù)病人。放置部位：Y型管與氣管插管之間，是人工氣道的一部分有下列情況的病人不適用－分泌物粘稠或血性

5、－呼出潮氣量 < 吸氣潮氣量的75%,,多聚丙烯,最早用于麻醉科病人、轉(zhuǎn)移病人等短期的濕化。用于人工氣道可收集病人呼出氣的熱量和濕度也叫 “人工鼻”。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)冷凝水生成，使用方便,病例1,患者，男性，診斷：硬膜外血中術(shù)后、腦挫傷。 術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，PSV模式，PSV 8cmH2o、PEEP 3cmH2o。醫(yī)囑給予脫機(jī)未拔管，ET管處接氧氣導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)。兩小時(shí)后，患者出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、血氧飽和度下降，躁動(dòng)

6、。什么原因？,,氣切套管痰痂,人工氣道的建立,part 02,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易 氣管切開(kāi) ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開(kāi)需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn),氣管插

7、管及氣管套管的選擇,氣管內(nèi)導(dǎo)管的材料：金屬，硅膠，橡膠，塑料等,根據(jù)氣囊特點(diǎn)分為高壓低容，低壓高容和“無(wú)壓高容”三種?，F(xiàn)臨床常用的低壓高容量。,氣管插管與氣切套管,可沖洗氣管插管,可沖洗氣切套管，可 調(diào)節(jié)氣切套管，低壓氣囊氣切套管（帶一次性內(nèi)套管），無(wú)氣囊氣切套管（帶一次性內(nèi)套管）,可吸引式氣切套管,持續(xù)吸引開(kāi)口,連接吸引器,氣囊壓力,氣囊管理,part 03,氣囊管理,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)

8、菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的重要途徑,氣囊壓力,氣囊壓力q4h監(jiān)測(cè)，壓力25-35cmH2O壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對(duì)于那些營(yíng)養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸 道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道內(nèi)徑。,氣囊充氣方法,1、用手指感覺(jué)充氣囊的充盈度2、應(yīng)用氣囊測(cè)壓表,用手指感覺(jué)充氣囊的充盈度,93個(gè)

9、插管機(jī)械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 ＞30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力＜20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,氣囊測(cè)壓表,兩張,氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍,臨床建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2

10、O至35cmH2O之間，從而預(yù)防細(xì)菌通過(guò)氣囊壁進(jìn)入下呼吸道和氣道的損傷。 新生兒除外，新生兒氣道發(fā)育不完善，很容易造成損傷。,病例2,患者，男性，缺氧性腦病、心肺復(fù)蘇術(shù)后。氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣，氣切處吸痰，痰黃稀、量多，反復(fù)的體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞15*109/L，查體聽(tīng)診雙肺濕羅音，胸部X線示： 兩肺散在不規(guī)則片狀陰影（以右側(cè)為主）?？股夭煌５恼{(diào)整更換，效果差。,治療前,治療后,氣道內(nèi)徑最大,正常氣道內(nèi)徑,聲

11、門(mén)下引流,part 04,聲門(mén)下引流,Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186,間斷吸引泵與可沖洗氣切套管與可沖洗氣管插管,,聲門(mén)下分泌物引流與ＶＡＰ發(fā)生率的下降相關(guān),建議：臨床醫(yī)師應(yīng)考慮使用帶有持續(xù)吸引的氣管插管或氣切套管，進(jìn)行聲門(mén)下分泌物引流。降低VAP發(fā)生。,氣道內(nèi)吸引,part 05,氣道分泌物的吸引,途徑：鼻、口、人工氣道分類：開(kāi)放式吸痰 、封閉式吸痰管評(píng)估咳

12、嗽反射與吸引效果,使用一次性無(wú)菌吸痰管戴無(wú)菌手套戴口罩(尤其對(duì)于傳染病人和免疫力低下的病人） 無(wú)菌吸痰法既耗時(shí)，又耗費(fèi)一次性物品，增加護(hù)理人員的工作量,增加醫(yī)院損耗,為減少交叉感染，操作中有以下注意事項(xiàng)：,開(kāi)放式吸痰,封閉式吸痰,保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時(shí)間/物品的消耗嚴(yán)重肺水腫、肺內(nèi)出血,呼吸機(jī)管道管理,part 06,呼吸機(jī)環(huán)路更換頻率,建議：每例新病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見(jiàn)

13、的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；常規(guī)每周更換呼吸機(jī)管路。,呼吸環(huán)路積水器位置,,,積水積水器應(yīng)處于環(huán)路的最低位，并應(yīng)及時(shí)傾倒積水,濕化器水位過(guò)低,,濕化器水位過(guò)低可導(dǎo)致吸入氣濕化不足、溫度過(guò)低,濕化器溫度調(diào)節(jié),,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)可將溫度設(shè)置于32℃左右（730型），避免吸入氣溫度過(guò)高，引起患者不適,負(fù)壓吸引器,,負(fù)壓過(guò)高可導(dǎo)致氣管粘膜損傷,血?dú)夥治觥椒?Blood gas analysis program,認(rèn)識(shí)血?dú)?顧名思義是指血內(nèi)

14、的氧氣及二氧化碳，因大氣中的氮?dú)馊塍w內(nèi)為惰性氣體，在血中僅有物理溶解，無(wú)交換過(guò)程，故不在分析范圍之內(nèi)，所以傳統(tǒng)血?dú)夥治鼍褪菍?duì)血（含動(dòng)脈及靜脈血）中的氧氣及二氧化碳通過(guò)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)出數(shù)據(jù)并通過(guò)分析主要對(duì)呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)及疾病分類做出診斷及評(píng)估，,動(dòng)脈血氧分壓,1 概念(PaO2 ):是溶解在動(dòng)脈血中的氧分壓，正常值為80-100mmHg(0.6-13.3kpa) 2相關(guān)因素: 年齡,動(dòng)脈氧飽和度，吸入氧濃度，動(dòng)靜脈氧分壓差，血氧含量

15、，肺泡動(dòng)脈氧分壓等。,二氧化碳臨床意義,PaCO2的高低與血液中溶解的CO2的濃度成直線關(guān)系。CO2的擴(kuò)散能力強(qiáng)，大于O2的擴(kuò)散能力20倍。在正常情況下，肺泡氣的二氧化碳分壓(PACO2)與動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2)相等。PaCO2是衡量肺泡通氣量好壞的指標(biāo)，是呼吸性酸堿平衡是否發(fā)生失調(diào)的標(biāo)志。PaO2降低，PaCO2正常時(shí)為Ⅰ型呼衰，PaO2降低，PaCO2升高為Ⅱ型呼衰,酸堿度（PH值）,是血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。它受

16、呼吸和代謝雙重影響，是酸堿平衡測(cè)定中最重要的參數(shù)。動(dòng)脈血中它的正常范圍是7.35-7.45。大于此值為堿血癥，小于此值為酸血癥。既使在此范圍內(nèi)，也不可排除存在酸堿失衡。,真實(shí)（標(biāo)準(zhǔn)）碳酸氫鹽,真實(shí)碳酸氫鹽（AB)是指在隔離空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際條件下所測(cè)得的HCO3-含量。AB受代謝及呼吸的影響。AB正常值為22-28mmol／L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)是指在隔離空氣的血液標(biāo)本，在37℃、SaO2為100％、PaCO2為40mmHg,的標(biāo)

17、準(zhǔn)條件下所測(cè)得的HCO3-含量SB不受呼吸因素的影響，為代表酸堿是否失衡的重要標(biāo)志之一。SB正常值為22-27mmol／L,AB與SB意義,在正常情況下AB=SBAB＞SB,提示呼吸性酸中毒。AB＜SB,提示呼吸性堿中毒。AB=SB＞正常，提示代謝性堿中毒。AB=SB=正常，提示酸堿平衡正常。AB=SB＜正常，提示代謝性酸中毒。,陰離子間隙,因K+在血漿中濃度很低，對(duì)AG影響較小，故可用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO

18、3-)=未測(cè)定的陰離子-未測(cè)定的陽(yáng)離子國(guó)外作者測(cè)定正常人的AG為11.0±2.5mmol／L,國(guó)內(nèi)作者多主張AG＞16mmol／L為異常。AG最有診斷意義之處，在于決定是否有代謝性酸中毒。不論P(yáng)H是正常還是高于正常，只要AG＞16mmol／L就可以診斷為代謝性酸中毒。所以AG增加是代謝性酸中毒的同義語(yǔ),乳酸(Lac),糖代謝的產(chǎn)物之一，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝時(shí)，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸的正常值為0.5—

19、1.5 mmol/L，2—5 mmol/L時(shí)為高乳酸血癥，超過(guò)5 mmol/L時(shí)為乳酸酸中毒。,第一步—評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]◇如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的 。,第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？,,pH 7.45   

20、;  堿血癥 ◇通常這就是原發(fā)異常 ◇記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 ◇你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-  ，和陰離子間隙。,第三步— 是否存在呼吸或代謝紊亂？,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。,pH值改變的方向與PaCO2改變方向

21、的關(guān)系,第四步— 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,第五步—計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2◇正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L◇對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12

22、 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。◇如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；◇OSM間隙 =  測(cè)定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2

23、.8 ) OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10 。,第六步—如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,◇計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。 （? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂●如果 ? AG