現(xiàn)代中醫(yī)臨床四診技巧

1、現(xiàn)代中醫(yī)臨床四診技巧,,一個(gè)好的教師，首先應(yīng)是一個(gè)“思想者”,.“學(xué)校的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是培養(yǎng)有獨(dú)立行動(dòng)和獨(dú)立思考的個(gè)人，不過(guò)他們要把為社會(huì)服務(wù)看作是自己人生的最高目標(biāo)。”　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——愛(ài)因斯坦,提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)更重要。因?yàn)榻鉀Q問(wèn)題也許僅是一個(gè)數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)上的技能而已，而提出新的問(wèn)題，卻需要有創(chuàng)造性的想像力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。

2、 ——愛(ài)因斯坦,傳統(tǒng)中醫(yī)是如何看病的？大道至簡(jiǎn)、還原實(shí)際再理解分析,（一）四診 （二）診斷辯證 （三）方藥、針灸等,傳統(tǒng)中醫(yī)是如何看病的？,傳統(tǒng)中醫(yī)是如何看病的？（一）,四診 用傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的方式（望聞問(wèn)切） 采集病史及病癥的中醫(yī)特點(diǎn),傳統(tǒng)中醫(yī)是如何看病的？（二）,診斷和辯證 用傳統(tǒng)中醫(yī)陰

3、陽(yáng)五行、八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辯證等理論歸納病情資料，診斷出病名和病性（病名和證候）,傳統(tǒng)中醫(yī)是如何看病的？（三）,方藥、針灸等 針對(duì)疾病和證候，用傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨別 使用方劑、中藥以及其他傳統(tǒng)治療方法， 對(duì)疾病進(jìn)行治療,中醫(yī)理論形成的環(huán)境（一）,1、外科學(xué)發(fā)展慢，推崇望而知之 扁鵲者……少時(shí)為人舍長(zhǎng)。舍客長(zhǎng)桑君過(guò)， 扁鵲獨(dú)奇之，常謹(jǐn)遇之。長(zhǎng)桑君亦知扁鵲非常人也….乃呼扁鵲私坐， 間與語(yǔ)曰

4、：“我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄?！北怡o曰：“敬諾。”乃出 其懷中藥予扁鵲：“飲是以上池之水，三十日當(dāng)知物矣。”乃悉取其禁方書盡與 扁鵲。忽然不見(jiàn)，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見(jiàn)垣一方人。以此視病， 盡見(jiàn)五藏癥結(jié)，特以診脈為名耳?！妒酚?扁鵲倉(cāng)公列傳》華佗之后中醫(yī)外科幾乎失傳，傳統(tǒng)中醫(yī)一直沒(méi)有深入檢查人體的方法和測(cè)量?jī)x器,中醫(yī)理論形成的環(huán)境（二）,2、利用想象和實(shí)踐不斷結(jié)合，將天文、地理、人事綜合起來(lái)，形成帶有哲學(xué)理論特性的

5、醫(yī)學(xué)理論沒(méi)有統(tǒng)一好限定應(yīng)用范圍，造成百家爭(zhēng)鳴、前后矛盾治病治好了叫神醫(yī)，治不好了是疾病尋經(jīng)傳變，肺主宣發(fā)肅降，五臟六腑皆令人咳治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅 李中梓《醫(yī)宗必讀》葉天士《溫?zé)嵴摗贰叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”,,未看到微觀所以開(kāi)始想象部分解釋不了的自然和疾病狀態(tài)被過(guò)度玄化、神話（傷寒六經(jīng)辯證解釋不了溫病，創(chuàng)造了三焦辯證、還不行就衛(wèi)氣營(yíng)血辯證、還解決不了就伏邪理論）中醫(yī)也在認(rèn)識(shí)疾

6、病過(guò)程中發(fā)生這變化，卻總是很費(fèi)力的去自圓其說(shuō)氣功打通任督二脈可開(kāi)天眼；保健品健脾養(yǎng)血萬(wàn)病可抵； 張悟本：辛與肺相應(yīng)，所以吃辣的多了得肺癌,中醫(yī)理論形成的環(huán)境（三）,3、利用自然界生成的藥物進(jìn)行疾病治療（有過(guò)一段煉丹學(xué)，通過(guò)各種秘法燒煉丹藥，用來(lái)服食，或直接服食某些芝草，以點(diǎn)化自身陰質(zhì)，使之化為陽(yáng)氣。甚至可以求長(zhǎng)生成仙，也被神話）,中醫(yī)理論形成的環(huán)境（四）,4、利用生活勞作中的經(jīng)驗(yàn)（非藥物療法）進(jìn)行治療太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為

7、溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 《胡希恕講解》,傳統(tǒng)中醫(yī)看病的局限性 （一）,,張功耀：陳曉旭去世印證中醫(yī)就是騙子(圖),強(qiáng)調(diào)內(nèi)科調(diào)養(yǎng),但常忽視微觀狀態(tài),傳統(tǒng)中醫(yī)看病的局限性 （二）,二、一派內(nèi)經(jīng)理論（缺乏專病、缺乏深入檢查、外科眼光、臨床認(rèn)識(shí)面窄）中醫(yī)泰斗”

8、用中醫(yī)理論誤診自家人“中醫(yī)泰斗”鄧鐵濤誤診自己的妻子和兒子，他們因而死亡。鄧鐵濤的兒子自己也是醫(yī)生，他經(jīng)常便血。鄧鐵濤辨證為腸胃濕熱，吃鄧鐵濤開(kāi)的中藥半年。未愈，后行腸鏡檢查，結(jié)腸癌伴轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而亡。其妻素有高血壓/高血脂，一日突訴劍突下疼痛。鄧鐵濤診斷為胃脘痛，吃中藥，直到第二天查心電圖。下壁心梗擴(kuò)散，心衰而亡。,,傳統(tǒng)中醫(yī)看病的局限性 （三）,3、強(qiáng)調(diào)藥法自然（但缺乏精細(xì)的認(rèn)識(shí)）（藥物功效是神農(nóng)嘗百草長(zhǎng)出來(lái)的，本身

9、存在局限性）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員劉云海教授研究發(fā)現(xiàn)，有近50種中藥對(duì)腎臟有毒性，可引起急、慢性腎臟功能損害和腎臟衰竭。 這些可導(dǎo)致腎臟損害的中藥有三類。 第一類為植物類中藥：雷公藤、草烏、木通、使君子、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、土貝母、馬兒鈴、土荊芥、巴豆、蘆薈、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、曼陀羅花、鉆地風(fēng)、夾竹桃、大青葉、澤瀉、防已、甘遂、千里光、丁香、銘藤、補(bǔ)骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參

10、、土牛膝、望江南子、棉花子、臘梅根等。 第二類為動(dòng)物類中藥：魚膽、海馬、蜈蚣、蛇毒等。 第三類為礦物類中藥：含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其他礦物類（明礬）等。,傳統(tǒng)中醫(yī)看病的局限性 （四）,4、 強(qiáng)調(diào)療法自然（但缺乏創(chuàng)新突破）（沒(méi)有外科眼光看人體，導(dǎo)致誤診之外，治療方法也遭遇瓶頸） （中藥內(nèi)服，針灸外治、膏藥夾板接骨） （造影、介入、血管內(nèi)超聲）

11、 我從血管介入認(rèn)識(shí)心臟,10個(gè)反對(duì)中醫(yī)的名人及其觀點(diǎn)（一）,1、魯迅：中醫(yī)不過(guò)是一種有意或無(wú)意的騙子《吶喊自序》、《父親的病》中對(duì)中醫(yī)進(jìn)行嚴(yán)厲的批評(píng)：故作神秘和玄虛、拼命撈錢、草菅人命的惡劣職業(yè)道德。并發(fā)誓“決不看中醫(yī)”。2、梁?jiǎn)⒊罕桓铄e(cuò)腎還為西醫(yī)叫好1926年，梁?jiǎn)⒊蜓?，西醫(yī)診斷腎臟的毛病，需要作腎切除。本來(lái)，梁?jiǎn)⒊囊晃慌笥颜J(rèn)為不必割腎，勸他服用中藥，但梁?jiǎn)⒊瑘?jiān)信西醫(yī)。在右腎被切除之后，他的病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)。梁?jiǎn)⒊?/p>

12、年后死此病。3、郭沫若：“我一直到死決不會(huì)麻煩中國(guó)郎中的”郭沫若寧死不請(qǐng)教中醫(yī)的，斷定：“國(guó)醫(yī)治好的病，反正都是自己會(huì)好的病”。4、李敖：1961年《修改“醫(yī)師法”與廢止中醫(yī)》。他認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)學(xué)史，并不是什么真的“醫(yī)學(xué)”史，而是一筆道道地地的“巫醫(yī)”史。5、何祚庥：支持取締中醫(yī)，大家看病都選擇西醫(yī)，只有少數(shù)現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)比較缺少的人才選擇中醫(yī)。,10個(gè)反對(duì)中醫(yī)的名人及其觀點(diǎn)（二）,6、嚴(yán)復(fù)：中醫(yī)缺乏實(shí)際觀察和邏輯推理 將中醫(yī)

13、藥歸為風(fēng)水、星相算命一類的方術(shù)，認(rèn)為缺乏實(shí)際觀察和邏輯推理。7、陳獨(dú)秀：中醫(yī)惟知附會(huì)五行生克寒熱陰陽(yáng)之說(shuō) 陳獨(dú)秀認(rèn)為，“中醫(yī)既不解人身之構(gòu)造，復(fù)不事藥性之分析?！┲綍?huì)五行生克寒熱陰陽(yáng)之說(shuō)”。8、梁漱溟：中國(guó)醫(yī)學(xué)其實(shí)是手藝，“中國(guó)最后一位儒家”梁漱溟：“中國(guó)說(shuō)有醫(yī)學(xué)，其實(shí)還是手藝。十個(gè)醫(yī)生有十種不同的藥方，并且可以十分懸殊。因?yàn)樗蔚牟⊥苤蔚乃?，都是沒(méi)有客觀的憑準(zhǔn)的”。9、方舟子：中醫(yī)是偽科學(xué)“中醫(yī)的‘系統(tǒng)’

14、，是一個(gè)未經(jīng)實(shí)證也難以否證的系統(tǒng)，要接受它必須依靠信仰。因?yàn)檫@一套系統(tǒng)非常模棱兩可，怎么說(shuō)都說(shuō)得通，所以同一個(gè)病人，讓三個(gè)名中醫(yī)來(lái)看可能就有三種說(shuō)法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依靠的是客觀的醫(yī)療手段，而中醫(yī)看重的是主觀的醫(yī)術(shù)，而這種對(duì)個(gè)體的強(qiáng)調(diào)，正是宗教、哲學(xué)的一個(gè)特征?！?0、羅永浩：中醫(yī)骨子里是偽科學(xué)“中醫(yī)骨子里是巫醫(yī)繼承下來(lái)的，從來(lái)沒(méi)有科學(xué)，全是靠混人試來(lái)試去試到今天，瞎貓碰耗子也能治幾種病吧。有沒(méi)有副作用，不知道。中藥從來(lái)不寫副作用，是不是沒(méi)

15、有副作用??？當(dāng)然不是，它就是偽科學(xué)嘛，沒(méi)有藥檢。”,放棄中醫(yī)、只要西醫(yī)嗎？,西醫(yī)模式的局限性（一）,21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式。美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾（O．L．Engel）在1977年“科學(xué)”雜志上發(fā)表了題為“需要新的醫(yī)學(xué)模式；對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)”的文章，批評(píng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，指出這個(gè)模式已經(jīng)獲得教條的地位，不能解釋并解決所有的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。,西醫(yī)模式的局限性（二

16、）,梁?jiǎn)⒊浪拇ㄓ袀€(gè)人腦后頸上生了一個(gè)瘡，俗名叫“對(duì)口瘡”。此瘡發(fā)于督脈，督脈上頸貫?zāi)X。頸之能豎，是由于督脈之力。這個(gè)部位的瘡，中醫(yī)認(rèn)為是不能割的，而西醫(yī)不曉得，竟把它割去，敷上藥，說(shuō)很快就會(huì)長(zhǎng)肉的。誰(shuí)知病人立即頸折，舉不起來(lái)，三天就死了。 （唐容川） 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》,西醫(yī)模式的局限性（三）,羅京的過(guò)度治療,西醫(yī)模式的局限性（三）,浙醫(yī)一院毒理專家、醫(yī)學(xué)博士放棄為癌癥父親治療 送回家安享余生,在人類完全解讀生命和疾病之前，任

17、何一套理論都有局限性我們?cè)撛鯓尤ソo病人看病？,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起源于生物醫(yī)學(xué)模式，從純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動(dòng)態(tài)平衡。隨著人類社會(huì)發(fā)展和疾病譜的變化，人們逐漸認(rèn)識(shí)到原有醫(yī)學(xué)模式的不足，提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)拓了廣闊的空間，賦予了更豐富的內(nèi)涵，拓展了醫(yī)學(xué)的境界。強(qiáng)調(diào)關(guān)心病人，關(guān)注社會(huì)，注重技術(shù)與服務(wù)的共同提高。并且在一定程度上與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有趨于一致之處。提示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。生命理

18、念,2011-07-03 王國(guó)強(qiáng)到甘肅進(jìn)行中醫(yī)藥工作調(diào)研,特別是近年來(lái)，隨著人們對(duì)于健康觀念的轉(zhuǎn)變，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變和調(diào)整，特別是面對(duì)老齡化，面對(duì)疾病的變化，特別是新發(fā)傳染病、新發(fā)疾病的不斷產(chǎn)生，中醫(yī)藥的整體觀、系統(tǒng)論和辨證論，以及防重于治的理念等核心思想正在逐步得到國(guó)內(nèi)和國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可和接受，也越來(lái)越和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展趨勢(shì)相一致,21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)——循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，E

19、BM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者?！　⊙C醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上?！砹艘环N嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度

20、,傳統(tǒng)中醫(yī)神奇的原因,中醫(yī)千百年來(lái)的深?yuàn)W理論，經(jīng)常揭示著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段和科技無(wú)法發(fā)現(xiàn)和解釋的規(guī)律。數(shù)以萬(wàn)計(jì)的驗(yàn)案顯示著臨床經(jīng)驗(yàn)和客觀證據(jù)——千百年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)西醫(yī)局限性的科學(xué)理論：限于某時(shí)期研究手段的不足，短期的實(shí)驗(yàn)研究和肢解臟器看問(wèn)題的觀點(diǎn)，看不到各臟器在生命活動(dòng)中潛在的功能唐容川醫(yī)案、帶父回家?guī)Р⊙幽?科學(xué)所以叫作科學(xué)，正是因?yàn)樗怀姓J(rèn)偶像，不怕推翻過(guò)時(shí)的舊事物，很仔細(xì)地傾聽(tīng)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的呼聲。 —— 斯大林,傳統(tǒng)的四診已經(jīng)不

21、能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的需要目前認(rèn)識(shí)疾病的局限性決定了西醫(yī)的缺憾更全面、更生命、更社會(huì)、世界化、更自然化的診斷方法是人類醫(yī)學(xué)診斷的趨勢(shì)（望、聞、問(wèn)、切、查）,中國(guó)和美國(guó)要想統(tǒng)一思想，必須都改變一些中醫(yī)和西醫(yī)要想統(tǒng)一成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，也必須都改變一些,應(yīng)該如何看病才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的方法？——中西醫(yī)結(jié)合的模式（在中國(guó)）,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合診病的要求,1、熟悉西醫(yī)基礎(chǔ)——理解微觀變化2、歷練全科醫(yī)生——了解生命狀態(tài)3、西醫(yī)指南

22、治療——部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)4、中醫(yī)辨證補(bǔ)充——掌握宏觀發(fā)展5、西醫(yī)方法治病——提供法律保護(hù)6、中醫(yī)診療預(yù)后——顯示中醫(yī)神奇,中西結(jié)合怎么看病,1 收集病歷問(wèn)診、查體、初步實(shí)驗(yàn)室檢查2 歸納總結(jié)、鑒別診斷3 初步西醫(yī)診斷4 提煉中醫(yī)特點(diǎn)5 中醫(yī)診斷6 西醫(yī)藥治療7 中醫(yī)藥治療,現(xiàn)代中醫(yī)（中西結(jié)合）看病技巧,有目的的全面而細(xì)致觀察（望、聞、切）有目的的巧妙溝通（問(wèn)）有清晰思路鑒別診斷（查）用西醫(yī)診斷的思路盡量一元化解釋

23、病癥用中醫(yī)診斷的思路盡量一證候解釋病癥用最新西醫(yī)指南進(jìn)行首選治療用中醫(yī)辨證體系、中醫(yī)方法補(bǔ)充治療,對(duì)微小事物的仔細(xì)觀察，就是事業(yè)、藝術(shù)、科學(xué)及生命各方面的成功秘訣。 ——史邁爾(英國(guó)作家),仔細(xì)觀察的態(tài)度+以生命本身為中心的思辨方法+扎實(shí)的中、西醫(yī)理論知識(shí)+高尚的醫(yī)德=優(yōu)秀的醫(yī)生（生命工程師）觀察永遠(yuǎn)是引導(dǎo)失敗和成功的第一步,中西醫(yī)結(jié)合

24、觀察病人的方法,中醫(yī)傳統(tǒng)的四診方法 望聞問(wèn)切西醫(yī)病歷采集方法 問(wèn)+視觸叩聽(tīng)：生命體征+西醫(yī)查體+實(shí)驗(yàn) 室檢查 中西醫(yī)結(jié)合入院病歷鏈接,中醫(yī)四診內(nèi)容,中醫(yī)四診：望診 望色、望神、望形體形態(tài)、望排泄物、望舌 （內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果）聞診 聞氣味、聽(tīng)聲音問(wèn)診 問(wèn)所苦、問(wèn)病史、十問(wèn)歌切診 觸病灶、觸溫涼、診脈,望診的深入,十問(wèn)

25、歌,明代醫(yī)學(xué)家張景岳在總結(jié)前人問(wèn)診要點(diǎn)的基礎(chǔ)上寫成《十問(wèn)歌》，清代陳修園又將其修改補(bǔ)充：“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便， 五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)， 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?西醫(yī)病歷采集方法,問(wèn)診問(wèn)診的方法、技巧和注意事項(xiàng),一、為何要重視問(wèn)診？,1、問(wèn)診室醫(yī)生與患者交流的主要手段（搞對(duì)象）2、問(wèn)診對(duì)者尤為重要（容易掌握

26、）3、大部分疾病通過(guò)問(wèn)診即能作出診斷如感冒——一般規(guī)律——主要癥狀——診斷,二、問(wèn)診應(yīng)該達(dá)到什么目的？,1、了解疾病全過(guò)程疾病間的聯(lián)系：飲食不節(jié)——泄瀉，情急不疏——眩暈，起居房事——腰痛2、抓住主要矛盾提煉主訴——結(jié)合觀察，如外傷，胸痛,3、排除干擾因素、核實(shí)臨床表現(xiàn)困倦——疲勞——與活動(dòng)關(guān)系4、從側(cè)面提供借鑒已有診斷治療——療效——參考5、提供心理幫助,問(wèn)診目的,一、問(wèn)診對(duì)象,問(wèn)診對(duì)象：病人、陪診者（知情人）首先

27、了解患者一般信息 姓名: 出生地: 性別 現(xiàn)住址: 年齡: 工作單位: 婚姻: 入院時(shí)間: 民族 記錄時(shí)間: 職業(yè) 敘述者: 發(fā)病節(jié)氣:,二、問(wèn)診的

28、方法,1、問(wèn)診前先進(jìn)性過(guò)渡性交談2、問(wèn)診一般由主訴，逐步深入進(jìn)行，有層次，有順序的詢問(wèn)。3、問(wèn)診一般先有簡(jiǎn)單問(wèn)題開(kāi)始，待病人心情較穩(wěn)定后，再問(wèn)需要思考和回憶才能回答的問(wèn)題4、智慧的打斷病人訴說(shuō)、回到診斷性問(wèn)診的邏輯軌道上,三、注意事項(xiàng),1、環(huán)境;安靜適宜，必要時(shí)相對(duì)保密2、態(tài)度：和藹可親，嚴(yán)肅認(rèn)真，精力集中，細(xì)心耐心3、用語(yǔ);通俗易懂，不用術(shù)語(yǔ)4、避免資料片面失真：避免暗示、套問(wèn)病人、不可誘問(wèn)、逼問(wèn)，5、避免慣性思維和片面

29、思維6、重視主訴、問(wèn)辨結(jié)合,問(wèn)診提煉內(nèi)容（一）——主訴,一、何謂主訴當(dāng)前所苦——主要矛盾——就診動(dòng)機(jī)——痛苦（方式）+持續(xù)時(shí)間+加劇時(shí)間、主要伴隨癥狀,（一）主訴的確定,主訴往往是最先表述的癥狀，但患者最先描述的不一定都是主訴1、病情的復(fù)雜性2、疾病的不典型性3、患者的感受、耐受性、表達(dá)能力,（二）主訴的意義,1、提示病情的輕重緩急2、確定詢問(wèn)或檢查的主次3、確定病種和辨別病位和病性的主要依據(jù)——確定進(jìn)一步查體和檢查的方

30、向4、決定現(xiàn)病史與既往史書寫的內(nèi)容,（三）主訴的書寫要求主訴的書寫，要求抓點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要,1主訴只能寫癥狀或體征，而不能用病名、證名代替癥狀、體征2、主訴為主要癥狀或體征，主訴一般只允許1-2個(gè)，不超過(guò)3個(gè)，主要伴隨癥狀最多2個(gè)3、主訴的時(shí)間要書寫清楚4、主訴癥狀的確切部位、性質(zhì)、程度等盡可能將其描述清楚5、主訴應(yīng)是提煉的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字如：反復(fù)頭痛10年，加劇3同 反復(fù)咳嗽20年，氣喘10天，加劇

31、3天，伴痰黃稠,討論范例：,1、咳嗽20年，氣喘10年2、反復(fù)咳嗽、氣喘、痰黃稠10年，伴惡心嘔吐、泄瀉等3、心臟病20年，加劇3天，伴水腫5、反復(fù)咳嗽、氣喘、伴痰黃稠3年,問(wèn)診提煉內(nèi)容（二）——現(xiàn)病史（1）,1．根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問(wèn)病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間）伴隨癥狀（有鑒別意義或疾病程度的癥狀）全身癥狀，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食

32、、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)（十問(wèn)歌相關(guān)內(nèi)容）,現(xiàn)病史（2）,2、診療經(jīng)過(guò)是否到其他醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查治療用藥情況，療效如何？,問(wèn)診提煉內(nèi)容（三）,3、既往史相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）藥物過(guò)敏史手術(shù)史傳染病接觸史,問(wèn)診提煉內(nèi)容（4）,4、個(gè)人史5、婚育史,新編十問(wèn)歌,問(wèn)診首當(dāng)問(wèn)一般，一般問(wèn)清問(wèn)有關(guān)。 　　一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。 　　五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯， 　　九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再將診療

33、經(jīng)過(guò)摻。 　　個(gè)人家族當(dāng)問(wèn)遍，婦女經(jīng)帶并胎產(chǎn)。 　　小兒傳染接種史，疹痘驚疳嗜食偏,西醫(yī)病例的采集,生命體征（略）查體（略）實(shí)驗(yàn)室檢查（略）,中西醫(yī)結(jié)合病史采集練習(xí),1、惡心嘔吐伴發(fā)熱1天2、間斷胸悶胸痛2年，加重1小時(shí)3、間斷咳嗽咳痰3年，加重伴低熱1個(gè)月執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集萬(wàn)能答題公式,頗有個(gè)人觀點(diǎn)希望交流指正 謝謝！,,,