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文檔簡介
1、廣州市人力資源和社會保障局工傷和生育保險處二O一五年九月,廣州市生育保險政策解讀,從9個方面介紹我市生育保險政策: 概述、參保、繳費、待遇范圍、 待遇標準、待遇支付、 就醫(yī)管理、其他人員、 新政策特點,,,一、生育保險概述,(一)生育保險概念 生育保險是通過國家立法,在職工因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。,(二)重要意義1、貫徹十八屆三中、
2、四中全會精神;2、落實《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《廣東省人口與計劃生育條例》及《廣州市 婦女權(quán)益保障規(guī)定》的規(guī)定;3、人類繁衍,勞動力再生,經(jīng)濟與社會發(fā)展; 嚴格執(zhí)行保護規(guī)定;嚴禁就業(yè)歧視!,(三)主要政策1、《中華人民共和國社會保險法》2、《廣東省職工生育保險規(guī)定》(粵府令第203號)3、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知》(穗府辦〔2015〕41號),,,二、生育保險參保規(guī)
3、定,(一)參保人員范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶,應(yīng)當為本單位的全部職工(含雇工)參加生育保險,并按規(guī)定繳納生育保險費。 凡與用人單位建立勞動關(guān)系的職工,不分年齡、性別、戶籍、是否生育都必須全員參加生育保險。P1,(二)參保手續(xù) 用人單位及其職工在用人單位注冊登記地所在區(qū)參加生育保險。用人單位
4、為國家機關(guān)、人民團體的,在單位所在地的區(qū)參加生育保險。 中央駐粵單位、省屬單位及其職工,有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工,在本市參加社會醫(yī)療保險的,同時在本市參加生育保險。,,,三、生育保險繳費標準,(一)用人單位應(yīng)當按本單位上月全部在職職工工資總額0.85%的比例,按月繳納生育保險費。參保職工個人不繳費。 (二)用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工
5、人數(shù)之積的,超過部分不計算為繳費基數(shù)。 (三)用人單位無上月職工工資總額的,以本單位本月職工工資總額為繳費基數(shù)。,,,四、生育保險待遇范圍,(一)生育保險待遇項目 生育醫(yī)療費用(含生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用)和生育津貼。 (二)“三個目錄” 生育保險基金支付參保人生育醫(yī)療費用應(yīng)當符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的規(guī)定。,(三)生育的醫(yī)療
6、費用范圍:女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用,包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用,終止妊娠的費用,分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。 產(chǎn)前檢查項目按照《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號)的規(guī)定執(zhí)行。,產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目,定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其檢查次數(shù)。
7、 參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用,按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。P2,(四)計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用 包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器,施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。,,,五、生育保險待遇標準,(一)生育津貼 按照參保人生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30天(等于每日的假期工資 ),再乘以規(guī)定的
8、假期天數(shù)計發(fā)。 用人單位上年度職工月平均工資,按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。 用人單位無上年度職工月平均工資的,生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。,(二)產(chǎn)假假期(參照女職工勞動保護特別規(guī)定和省、市計生條例執(zhí)行) 順產(chǎn)的,98天;難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度破裂)另加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天;生育多胞胎的,每
9、多生育1個嬰兒,增加15天。 懷孕2個月以下流產(chǎn)的,15天;懷孕2個月以上4個月以下流產(chǎn)的,30天;懷孕4個月以上(含4個月)至7個月以下流產(chǎn)的,45天;懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的,75天。 參保人因生育而導(dǎo)致死亡,享受生育津貼的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至死亡時的實際天數(shù)計算。,(三)參保人計劃生育手術(shù)假期: 取出宮內(nèi)節(jié)育器的,2天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的,3天;施行輸卵管結(jié)扎的,30天;施
10、行輸精管結(jié)扎的,10天;施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的,14天。同時施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的,合并計算假期。,(四)獨生子女獎勵假期 屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期,參保人不享受生育津貼,由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假工資。,,,六、生育保險待遇支付,(一)享受生育保險待遇條件 用人單位已為其全部職工參加本市生育保險,并按時足額繳納生育保險費的,其職工按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。,(二)生育
11、津貼待遇支付 1、參保滿一年:參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的,其應(yīng)當享受的生育津貼,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月計發(fā)給用人單位。 參保人在享受生育保險待遇期間,用人單位停止為其繼續(xù)繳納生育保險費的,從停止繳費當月起,生育保險基金停止對用人單位支付生育津貼,欠繳費期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支付。,,2、參保未滿一年:參保人參加本市生育保險累計繳費未滿1年的,用人單位應(yīng)當在其累計繳費滿12個月之后的1年內(nèi),向社會
12、保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼。生育津貼待遇標準不變。,3、支付時限 用人單位逾期未提供申請支付生育津貼資料的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再支付其參保人的生育津貼。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到用人單位申請支付生育津貼的資料后,經(jīng)審核符合支付條件的,應(yīng)當在收到申請之日起30日內(nèi)支付生育津貼;不符合支付條件的,應(yīng)當在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。,(三)生育醫(yī)療費用待遇支付 1、支付方式:生育醫(yī)療費用由
13、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用平均定額標準結(jié)算。其中,生育的醫(yī)療費用定額標準按“產(chǎn)前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。 定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定,并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。,參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用,屬于個人支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)向個人收取;應(yīng)由生育保險基金支付的,由定點醫(yī)療機構(gòu)先行記賬,每月匯總后,向社會保險經(jīng)
14、辦機構(gòu)申報結(jié)算。 參保人在多家視同選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查等費用),由參保人選定的醫(yī)療機構(gòu)并賬,按一個生育人次相應(yīng)產(chǎn)式(或者術(shù)式)的定額標準,向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。,2、大額醫(yī)療費用:參保人辦理就醫(yī)確認后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標準結(jié)算;超過1萬元的部分,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,按服務(wù)項目方式結(jié)算。
15、 嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。,3、超范圍或超標準醫(yī)療費用:參保人或家屬自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)項目,超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分,由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費用,由參保人全額負擔。,4、轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用:轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報
16、結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達到定額標準70%的(不含70%),按實際費用結(jié)算;達到70%以上的按定額標準結(jié)算。,5、年終清算醫(yī)療費用:在一個社會保險年度內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定,參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達到定額償付總額90%以上的,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含
17、90%),按實際費用額償付。,6、零星報銷醫(yī)療費:參保人因急診在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用,可憑相關(guān)資料申請報銷。經(jīng)審核符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)定額標準的,按實際報銷;高于定額標準的,按定額標準報銷。 參保人已在選定醫(yī)療機構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的,只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用。屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩費用定額標準的,按實際報銷;高于
18、定額標準的,按定額標準報銷。P3,7、未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費用:參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的,可在其分娩、人流、計劃生育手術(shù)后1年內(nèi),由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標準的60%。,8、不足規(guī)定繳費年限醫(yī)療費用:在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術(shù)但累計繳費未滿1年的,可待其累計繳費滿12個月后的1
19、年內(nèi),由用人單位憑相關(guān)資料申請報銷,限額報銷標準為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標準的80%。,,,七、生育保險就醫(yī)管理,(一)定點醫(yī)療機構(gòu):社會保險行政主管部門負責確定本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確服務(wù)項目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責任及有關(guān)費用結(jié)算標準等事宜,并將定點醫(yī)療機構(gòu)的名單向社會公布。,(二)就醫(yī)確認:參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的,應(yīng)當于妊娠滿12周后,按以下辦
20、法辦理就醫(yī)確認手續(xù): 1、參保人自主選定本市一家定點醫(yī)療機構(gòu),按規(guī)定提供有關(guān)資料辦理就醫(yī)確認手續(xù)。 2、定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人的有關(guān)資料傳遞給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。 3、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后,在生育保險信息系統(tǒng)中作出標識,傳遞給辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu),該機構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機構(gòu)”。,4、參保人首次在選定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查時,由選定醫(yī)療機構(gòu)為其打印確認回執(zhí),作為參保人的就醫(yī)憑證。 5
21、、參保人原則上不得改變選定醫(yī)療機構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關(guān)憑證,向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。,(三)分娩就醫(yī)規(guī)定:參保人應(yīng)當在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的選定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和分娩。 參保人選定的醫(yī)療機構(gòu),其同一法人機構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構(gòu)即可視同參保人的選定醫(yī)療機構(gòu)。 參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)往選定
22、醫(yī)療機構(gòu)。,(四)轉(zhuǎn)診規(guī)定:參保人因病情需要轉(zhuǎn)往高一級定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)?贫c醫(yī)療機構(gòu)診治,須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)科室申請、報該機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意。轉(zhuǎn)院時,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉(zhuǎn)院登記表》。,(五)異地就醫(yī)規(guī)定:參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的,須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表》,并攜相關(guān)資料,經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后,可按規(guī)定享受生育保險待遇
23、。,(六)計生手術(shù)就醫(yī)規(guī)定:參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的,不需辦理就醫(yī)確認手續(xù),憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料,自主選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。,,,八、其他人員生育保障,(一)未就業(yè)配偶:參加本市生育保險的男職工的未就業(yè)配偶,可按規(guī)定享受本市生育保險待遇。 1、享受待遇條件:同時具備以下條件: (1)未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件; (2)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在
24、地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇。,2、待遇范圍及標準:未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費用待遇,不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用的待遇標準,參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行。,3、具體待遇標準: (1)產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用,按每人每孕次300元的標準限額支付。 (2)終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,按50%的標準支付。
25、(3)住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用,按一級醫(yī)療機構(gòu)85%、二級醫(yī)療機構(gòu)70%、三級醫(yī)療機構(gòu)55%的比例支付。 (4)門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額,參照本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標準執(zhí)行。,(二)外國(境)籍人員:在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險的外國(境)籍人員,按以下規(guī)定享受生育保險待遇: 1、夫婦雙方均為外國(境)籍人員的,不受我國計劃生育政策的調(diào)整,在本市享受生育保險待遇的次
26、數(shù)(不包含終止妊娠、計劃生育手術(shù))最多不得超過兩次。 2、外國(境)籍人員在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用,生育保險基金不予支付。 3、未婚外國(境)籍人員生育的,不得享受生育保險待遇。,(三)失業(yè)人員:職工失業(yè)前已參加本市生育保險的,在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間可按照本市生育保險的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。 (四)退休人員:參保人達到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期
27、間,可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。,,(五)喪失單位依托的人員:參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間,用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷等客觀原因,停止為其繳納生育保險費、并未支付產(chǎn)假工資的,參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。,,九、生育保險新政策 的主要特點,(一)調(diào)整生育保險待遇項目 1、遵循依法行政的原則,調(diào)整了生育保險待遇項目。本市生育保險原有五個待遇項目:生育(含計劃生
28、育手術(shù))醫(yī)療費,生育津貼,男配偶看護假期工資,一次性營養(yǎng)補助費,到一、二級醫(yī)院分娩補助費。 根據(jù)《社會保險法》、《廣東省職工生育保險規(guī)定》(粵府令第203號)和《立法法》的規(guī)定,《實施辦法》規(guī)定的生育保險待遇項目包括:生育醫(yī)療費用和生育津貼。,2、計劃生育獎勵假期工資回歸用人單位支付。203號令第十六條規(guī)定:職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間,由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資,職工不享受生育津貼?!稄V
29、東省人口與計劃生育條例》第三十七條規(guī)定:“獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負擔百分之五十。職工以外的其他人員由當?shù)厝嗣裾y(tǒng)籌解決”。 3、取消了保障作用不明顯的待遇項目。原“一次性分娩營養(yǎng)補助費”不屬于生育保險法定的保障范圍,國家和省生育保險“三個目錄”明確規(guī)定,生育保險基金不得支付營養(yǎng)、保健等費用。原設(shè)置“一、二級醫(yī)院分娩補助費”待遇的主要目的是引導(dǎo)參保女職工到基層醫(yī)療機構(gòu)生育,但長期的實踐證明,絕大部分參保人
30、仍選擇到三級醫(yī)院分娩,此待遇項目未產(chǎn)生預(yù)期的引導(dǎo)作用,已喪失實際意義。,,(二)降低了享受待遇門檻 一是用人單位已為其全部職工參加本市生育保險,并按時足額繳納生育保險費的,其參保職工即可按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇;二是繳納生育保險費不滿1年的參保人,可在其累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用,同時,可申領(lǐng)生育津貼;三是對未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的,用人單位或參保人可申請一次性生育醫(yī)療費用補貼
31、。,(三)擴大了享受待遇人員范圍 對男職工的未就業(yè)配偶、在本市合法就業(yè)的國(境)外人員、失業(yè)人員、退休人員以及喪失用人單位依托人員等五類人群的生育保障作出了制度性安排。,(四)為參保人享受更高的生育醫(yī)療待遇開辟了通道 《實施辦法》在基本生育醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù),超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分,由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍
32、以外的高新技術(shù)服務(wù)費用,由參保人全額負擔。為具有經(jīng)濟能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。,(五)服務(wù)管理更加彰顯人性化的理念 《實施辦法》堅持以人為本,優(yōu)化了管理方式和服務(wù)流程:一是改變了以往由用人單位到社保經(jīng)辦機構(gòu)前臺辦理就醫(yī)憑證的做法,改由參保人直接在醫(yī)院辦理就醫(yī)確認手續(xù);特殊事由可辦理選定醫(yī)療機構(gòu)變更手續(xù);二是醫(yī)院集團(或醫(yī)院聯(lián)合體)的其他定點醫(yī)療機構(gòu)視同為參保人的選定醫(yī)療機構(gòu);三是參保人的生育醫(yī)療費用總額超過
33、1萬元以上的部分,按服務(wù)項目方式審核支付,且上不封頂;四是參保人急診、異地就醫(yī)等情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用,可按規(guī)定給予零星報銷。,(六)對產(chǎn)前檢查的規(guī)定更加科學(xué)、合理 一是產(chǎn)前檢查的起始時間提前了四周,即妊娠后12周(原為妊娠后16周);二是根據(jù)《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》(粵人社規(guī)〔2014〕6號)的規(guī)定,更加明確和細化了產(chǎn)前檢查的常規(guī)項目和備選項目;三是產(chǎn)前檢查項目的選擇、檢查
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