甲狀腺腺瘤教學查房

1、甲狀腺腺瘤教學查房,陳萍,甲狀腺腺瘤,本次教學查房的目的,1、掌握甲狀腺的解剖2、掌握甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療,示教病例,外科病區(qū)+23床 吳桃根 右側甲狀腺腫物時間：2014-01-25 地點：醫(yī)生辦公室主持人：李全紅副主任醫(yī)師參加人員：李全紅副主任醫(yī)師 吳祚輝、趙曉俊主治醫(yī)師 夏方方、孔令韜、丁葉平、陳萍、李明住院醫(yī)師,住院醫(yī)師匯報病史,患者吳桃根，男，47歲，因“發(fā)現(xiàn)右側甲狀腺腫塊2月”由

2、門診醫(yī)師擬診“右側甲狀腺腫物（性質待查）“收入院，患者2月前無意中發(fā)現(xiàn)頸部右側甲狀腺較左側腫大，無疼痛，無吞咽困難，無聲音嘶啞，無面色潮紅，無胸悶心悸，無頭痛頭暈，無肌肉震顫。入院時查體：神清，精神可，頸軟無強直，無抵抗，氣管居中，無頸靜脈怒張，右側甲狀腺可捫及腫塊，大小約2.0*3.0cm，質中等，表面光滑，無結節(jié)，囊性感，界限尚清，無壓痛，可隨吞咽動作上下移動，左側甲狀腺未及明顯異常。心肺聽診及腹部檢查未見異常。甲狀腺CT是：右側甲

3、狀腺類圓形低密度影待查，考慮甲狀腺囊腺瘤可能。既往史：否認有“糖尿病、冠心病”等病史，否認有“肝炎、結核”等傳染病史，否認有手術、外傷及輸血史，否認有食物及藥物過敏史。家族史：無遺傳性及家族性疾病,上級醫(yī)師補充病史,患者入院后完善相關檢查，血常規(guī)、乙肝兩對半、凝血常規(guī)、生化組合未見明顯異常，心電圖示左室高電壓，全胸片正常。甲功五項示FT36.59pmol/l，其余正常，甲狀腺彩超是甲狀腺右葉混合性團塊。,主持人總結,患者目前診斷：中

4、醫(yī)：頸癭（氣郁痰結證），西醫(yī)：右側甲狀腺腫物（性質待查），患者頸部CT示右側甲狀腺類圓形低密度影待查，有手術指征，完善相關術前檢查，未見明顯手術禁忌癥，決定行手術治療，患者目前考慮甲狀腺囊腺瘤可能較大，但仍不能排除惡性可能，患者甲狀腺腫物較大，需行甲狀腺次全切除術，必要時需術中快速病檢，以指導進一步手術。術中需注意以下幾點：1、術中避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；2、術后注意觀察患者生命體征，防止出現(xiàn)呼吸困難及窒息、甲狀腺危象等并

5、發(fā)癥。,甲狀腺解剖,甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成，峽部一般位于第2-4氣管軟骨的前面，兩側葉的上極通常平甲狀軟骨，下極多數(shù)位于第5-6氣管環(huán)。甲狀腺有兩層被膜包裹著，內層的叫甲狀腺固有被膜，很薄，外層的包繞并固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，又稱為甲狀腺外科被膜，兩層被膜見有結締組織、血管、神經(jīng)及甲狀旁腺。,甲狀腺的血液供應十分豐富，主要由兩側的甲狀腺上動脈（頸外靜脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）

6、供應。甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈，其中，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內靜脈，甲狀腺下靜脈血流入無名靜脈。聲帶的運動由來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)行走在氣管、食管之間的溝內，在甲狀腺下動脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分為內支和外支。內支分布在喉粘膜上，外支與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌。,患者術后病理報告回示：甲狀腺腺瘤囊性變 術后診斷：中醫(yī)：頸癭（氣郁痰結證），西醫(yī)：右側甲狀腺腺

7、瘤,甲狀腺腺瘤,是最常見的甲狀腺良性腫瘤分類（按形態(tài)學）： 濾泡狀：多見，周圍有完整的包膜 乳頭囊性腺瘤：少見，不易與乳頭狀癌區(qū)分。,病因,甲狀腺腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激、地方性甲狀腺腫疾病有關。1.性別甲狀腺腺瘤在女性的發(fā)病率為男性的5～6倍，提示性別因素可能與發(fā)病有關。2.癌基因甲狀腺腺瘤中可發(fā)現(xiàn)癌基因c-myc的表達。腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)癌基因H-ras的活化突變和過

8、度表達。高功能腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)TSH-G蛋白腺嘌呤環(huán)化酶信號傳導通路所涉及蛋白的突變，包括TSH受體跨膜功能區(qū)的胞外和跨膜段的突變和刺激型GTP結合蛋白的突變。3.家族性腫瘤綜合征甲狀腺腺瘤可見于一些家族性腫瘤綜合征中，包括Cowden病和Catney聯(lián)合體病等。4.外部射線照射幼年時期頭、頸、胸部曾經(jīng)進行過X線照射治療的人群，其甲狀腺腫瘤的發(fā)病率也增高。5.TSH過度刺激部分甲狀腺腺瘤病人可發(fā)現(xiàn)其血TSH水平增高，可能與其發(fā)

9、病有關。實驗發(fā)現(xiàn)，TSH可刺激正常甲狀腺細胞表達前癌基因c-myc，從而促使細胞增生。,臨床表現(xiàn),頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)，稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，大部分病人無任何癥狀腺瘤生長緩慢當乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內出血時，腫瘤可在短期內迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變。具有下列情者，應當考慮惡變的可能性：1.腫瘤近期迅速增大。2.瘤體活動受限或固定。3.出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓

10、迫癥狀。4.腫瘤硬實、表面粗糙不平。5.出現(xiàn)頸淋巴結腫大。,檢查,1.血T3、T4在正常范圍。各項功能檢查多正常。2.B超檢查可進一步明確腫物為實性或囊性，邊緣是否清楚，腫物多為單發(fā)，也可多發(fā)，為2～3枚小腫物，同側腺葉也相應增大，實性為腺瘤，囊性為甲狀腺囊腫。3.同位素掃描131I掃描示甲狀腺為溫結節(jié)，囊腺瘤可為涼結節(jié)。甲狀腺核素掃描多為溫結節(jié)，也可以是熱結節(jié)或冷結節(jié)。4.頸部X線攝片若瘤體較大，正側位片可見氣管受壓

11、或移位，部分瘤體可見鈣化影像。5.甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結構中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結顯影完整。,診斷,甲狀腺腺瘤的診斷主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及B型超聲等檢查確定。,鑒別診斷,1.結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤主要與結節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。后者雖有單發(fā)結節(jié)但甲狀腺多呈普遍腫大，在此情況下易于鑒別。一般來說腺瘤的單發(fā)結節(jié)長期間仍屬單發(fā)，而結節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)長期病程之后多成為多發(fā)結節(jié)。另外甲狀腺腫流行地區(qū)多診斷為結節(jié)性甲狀腺

12、腫，非流行地區(qū)多診斷為甲狀腺腺瘤。在病理上，甲狀腺腺腺瘤的單發(fā)結節(jié)有完整包膜，界限清楚。而結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)無完整包膜，界限也不清楚。2.甲狀腺癌甲狀腺腺瘤還應與甲狀腺癌相鑒別，后者可表現(xiàn)為甲狀腺質硬結節(jié)，表面凹凸不平，邊界不清，頸淋巴結腫大，并可伴有聲嘶、霍納綜合征等。,治療,根據(jù)臨床表現(xiàn)和患者意愿進行治療選擇，可選擇密切觀察或手術治療。手術是最有效的治療方法，甲狀腺腺瘤有癌變的可能，并可引起甲狀腺 功能亢進

13、癥，故應早期手術切除。無論腫瘤大小，目前多主張做患側腺 葉切除或腺葉次全切除，而不宜行腺瘤摘除術。其原因是臨床上甲狀腺 腺瘤和某些甲狀腺癌，特別是早期甲狀腺癌難以區(qū)別。另外約25%的甲 狀腺瘤為多發(fā)，臨床上往往僅能查到較大的腺瘤，單純腺瘤摘除會遺留 小的腺瘤，日后造成復發(fā)。 中醫(yī)治療：患者舌質紅、苔薄白、脈弦，證屬氣郁痰結，中醫(yī)治療上可 與“逍遙散合海藻玉壺湯”加減，具體方藥有：柴

14、胡、白芍、當歸、白術、 茯苓、薄荷、海藻、陳皮、貝母、昆布、半夏、青皮、川芎、海帶、甘 草，水煎服用,,預后,甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的良性腫瘤，切除后即可治愈，無須特殊治療及隨訪，預后良好，偶有復發(fā)者，可再行手術治療。,飲食保健,【宜】　(1)宜多吃含碘量高的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜、淡菜、干貝、蟶、海蜇、海參、龍蝦、帶魚、鮐魚、魚肚、蚶、蛤、甲魚?！?2)宜多吃具有消結散腫作用的食物，包括菱、芋艿、油菜、芥菜、