病歷書寫中病情觀

1、病歷書寫中病情觀察要點(diǎn),,不同病人護(hù)理觀察要點(diǎn),各種疾病的發(fā)生、發(fā)展都具有其本身的特殊規(guī)律。由于疾病的致病因不同、種類不同，加上病人抵抗力強(qiáng)弱、年齡大小、健康狀況的好壞、對疾病的耐受情況亦有所不同，所以應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行全面地、細(xì)致地、動態(tài)地觀察。,新入院患者的觀察要點(diǎn),對新入院病人的病情觀察，可從病人入院的方式，營養(yǎng)狀況、精神及意識表現(xiàn)，有無呼吸困難等不同情況，并結(jié)合入院時的診斷、病史、各種檢查結(jié)果、門診治療情況，對病人的病情輕

2、重有初步的估計(jì)，即可決定觀察重點(diǎn)。如大葉性肺炎病人，入院時病情可能不重，但隨病情發(fā)展可發(fā)生中毒性休克，所以除觀察體溫、脈搏、呼吸外，還須密切觀察血壓和意識狀態(tài)的變化。當(dāng)傳染流行季節(jié)，對急診或診斷不明的病人，應(yīng)特別注意觀察。如高熱待查病人，在冬春季節(jié)發(fā)病伴有頭痛、嘔吐時，應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎；夏季則應(yīng)考慮乙型腦炎等。,危重患者的病情觀察,危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯過搶救時機(jī)。如昏迷、出血、休克、心力

3、衰竭、癌腫晚期等病人，對這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，如慢性肺原性心臟病病人，若出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，言語障礙或嗜睡時，則可能是肺性腦病。在巡視病人時，還應(yīng)隨時觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時處理。,老年病人的觀察,隨著年齡的增長，老年人的組織器官發(fā)生一系列退行性變化，從而引起生理機(jī)能，特別是大腦功能的衰退，調(diào)節(jié)功能減退，內(nèi)分泌失調(diào)、

4、呼吸循環(huán)功能減弱、神經(jīng)和感覺器官的功能逐漸降低，導(dǎo)致感知能力和記憶力的下降，應(yīng)注意觀察。,老年患者的病情觀察,老年病人血管硬化、骨質(zhì)疏松、皮膚干燥、消化道吸收及組織修復(fù)能力差，應(yīng)注意經(jīng)常觀察有無腦血管意外與心血管疾患或心肌梗塞先兆癥狀。另外，老年病人由于疾病的癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)加強(qiáng)觀察病情變化，如有些老年人患肺炎時，一般狀況差，血壓低，而體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)而不高，因此，不能體溫高低來判斷疾病的輕重。老年人的飲食既要富于營養(yǎng)，更要易于消化，

5、特別要注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉導(dǎo)致失水或電解質(zhì)紊亂。久病臥床患者要注意局部皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。冬天取暖或熱敷治療時注意防止?fàn)C傷，起床活動時防止跌跤，防墜床以免造成骨折。,特殊檢查和使用特殊藥物治療病人的觀察,護(hù)士不僅是許多診療操作的執(zhí)行者，而且應(yīng)該對可能出現(xiàn)的結(jié)果、不良反應(yīng)等進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。如胸腔穿刺的病人，應(yīng)注意有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺的病人，應(yīng)注意有無內(nèi)出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。結(jié)腸鏡檢查后的

6、病人，應(yīng)注意有無便血或脈搏細(xì)速等情況。用特殊藥物治療的病人，應(yīng)注意觀察治療效果及毒性反應(yīng)。如心臟病病人用洋地黃類藥物治療時，應(yīng)觀察有無頭痛、黃視、心律失常等中毒反應(yīng)。用胰島素治療的病人，應(yīng)注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速、饑餓及神志不清等低血糖反應(yīng)，用利尿藥者，注意尿量，若尿量多，應(yīng)警惕病人體內(nèi)水及電解質(zhì)紊亂。使用易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的血清類及青霉素類等藥物之前應(yīng)了解病人有無過敏史，做過敏試驗(yàn)，用藥時及用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，以防發(fā)生意外。,

7、手術(shù)前后病人的觀察,手術(shù)是外科綜合治療的一項(xiàng)主要措施，手術(shù)本身既是一種治療過程，又是一種創(chuàng)傷。手術(shù)前后對病人的觀察及護(hù)理是避免術(shù)中發(fā)生意外，保證手術(shù)治療成功，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人早日恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)。,手術(shù)前后病人的觀察,術(shù)前多數(shù)病人處在焦慮、恐懼、期望等復(fù)雜的心理矛盾沖突之中，表現(xiàn)為失眠，煩躁不安、心動過速、食欲減退等不良反應(yīng)。由于情緒波動，病人的生命體征也隨之受到影響，這都直接影響手術(shù)的效果。因此，術(shù)前應(yīng)做好心理護(hù)理。術(shù)前

8、的營養(yǎng)狀況和機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱與手術(shù)耐受力和術(shù)后恢復(fù)有密切關(guān)系。術(shù)前應(yīng)觀察患者有無上呼吸道感染癥狀，手術(shù)區(qū)的皮膚有無損傷、炎癥或皮膚病等；女病人注意有無月經(jīng)來潮，因經(jīng)期手術(shù)可使出血加劇、抵抗力下降，如有上述等癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生，酌情延期手術(shù)。,手術(shù)后病人的觀察,手術(shù)后的病人應(yīng)了解手術(shù)性質(zhì)、麻醉種類、術(shù)中情況等，根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)。大手術(shù)后和全身麻醉未清醒病人須嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意觀察病人有無呼吸道阻塞、窒息、出血

9、、休克等情況。對周圍循環(huán)尚未穩(wěn)定或疑有內(nèi)出血的病人，須每15－30分鐘測量一次血壓、脈搏直至情況穩(wěn)定。凡有引流者，應(yīng)密切觀察引流液性質(zhì)及量，引流管有無脫落、扭轉(zhuǎn)和受壓，吻合口有無破裂、感染等情況，注意觀察病人的體位是否舒適，體位不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、引流不暢、褥瘡等。用熱水袋病人須防燙傷，對術(shù)后不適的病人如疼痛、惡心嘔吐、腹脹、呃逆等癥狀，應(yīng)根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。,案例一,案例一： 患者，男、20歲，因反復(fù)腹痛

10、不適伴大便秘結(jié)2年，加重2周入院。 現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)腹部隱痛不適，間伴大便秘結(jié)及大便不盡感，量少，質(zhì)硬，5—6天一次，時伴腹脹不適，排便排氣后腹痛不適癥狀可緩解。無腹瀉，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無黃疸，無咳嗽咯痰等。在外院擬“便秘”予保守通便治療，效果欠佳。2周前再次出現(xiàn)腹痛，伴大便秘結(jié)，較前加重。于中山二院就診，行鋇灌腸造影，考慮為“結(jié)腸脾曲綜合征，慢性闌尾炎”，自服通便藥物治療，排便后腹痛不適癥狀緩解。現(xiàn)入

11、院要求手術(shù)治療。入院時癥見：精神胃納可，眠可，大便秘結(jié)，量少，質(zhì)硬，5—6天一次，小便正常，無發(fā)熱惡寒，偶覺腹內(nèi)隱痛，無腹脹、無心悸，無胸悶等不適。T：36. 90C P：88次／分 R：20次／分 Bp：132／79mmHg。,住院經(jīng)過,患者于2013-1-1020:15在全麻下行剖腹探查術(shù)+腸粘連松解術(shù)+橫結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除木+闌尾切除術(shù)”．安返病房。術(shù)后2013一l -11 3：00發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出較大

12、量暗紅色滲液，考慮腹腔滲血嚴(yán)重．經(jīng)予以肌注血凝酶及靜滴止血敏止血芳酸后，滲血未有效停止。共引出約1500ml血性液體，考慮腹腔存在活動性出血。測T：36 5°C P88次／分R：20次/分， Bp：117／68mm Hg各生命體征平穩(wěn)，即于4：10送手術(shù)室在氣管內(nèi)全麻下行“剖腹探查術(shù)+腹腔術(shù)后出血止血術(shù)”，術(shù)中見腹腔大量積血，予清除積血和止血處理，術(shù)后特級護(hù)理，禁食，吸氧、留置胃管接負(fù)壓引流瓶并記量，留置尿管接引流袋記量，予

13、抗感染、止血、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后診斷：手術(shù)后腹腔出血。術(shù)中復(fù)查血常規(guī)：wBc 17. 3×10，凝血四項(xiàng)：PT 18．6秒術(shù)后清醒后訴傷口疼痛，經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)于1月25日步行出院。,該患者的主要觀察內(nèi)容,術(shù)前觀察：腹脹，心理適應(yīng)度、營養(yǎng)支持術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、灌腸、術(shù)前針術(shù)后：1、心理護(hù)理 2、?？谱o(hù)理：神志、生命體征觀察、管道護(hù)理（引流液量、顏色；管道是否通暢，更換時的注意事項(xiàng)）；肛門排氣觀

14、察，下床活動的安排等） 3、傷口敷料觀察，出血量的判斷 4、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿道口護(hù)理、肢體活動 5、飲食護(hù)理： 6、健康宣教,案例二,患者，男、84歲，因“右側(cè)肢體乏力10余年，加重伴肢體抽搐半月余”輪椅入院。 現(xiàn)病史：緣患者10余年前無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，活動不利，伴言語不清，當(dāng)時神志清楚，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，

15、由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱cT示“腦梗塞”，經(jīng)外院抗聚，降脂，擴(kuò)容等治療后，病情逐漸穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體乏力，言語不清。半月前患者右側(cè)肢體乏力加重，并出現(xiàn)肢體抽搐，反應(yīng)遲鈍，遂由家人送至紅十字會醫(yī)院，予控制基礎(chǔ)疾病，抗癲癇治療后癥狀逐漸緩解，遂來我院進(jìn)一步行康復(fù)治療，入院癥見：神清，精神一般，右側(cè)肢體乏力，言語不清，氣促，痰液粘稠難咯，無發(fā)熱惡寒，無盜汗，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無視物模糊，無肢體抽搞，無胸悶心慌，無腹痛腹瀉，無口干口

16、苦，眠差，留置胃管，二便失禁。患者曾有高血壓病史10余年，血壓最高時達(dá)180／100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不詳 。,主要觀察內(nèi)容,心理護(hù)理：專科護(hù)理：1、功能鍛煉（肢體、語言），生命體征、血壓觀察，神志、頭暈、頭痛。肌力判斷（防墜床？防壓瘡？防跌倒？）2、眠差，氣促：生命體征觀察，體位，顏面唇甲顏色3、痰多難咯：痰液的性質(zhì)，顏色、量4、二便失禁：皮膚護(hù)理5、胃管：管道護(hù)理，鼻飼計(jì)劃（飲食安排）健康教育,案例三

17、,患者，女， 93歲 ，因“胸痛、氣促2天”輪椅入院。 現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸痛、氣促不適，壓榨樣疼痛，持續(xù)30分鐘不能緩解，無放射痛，伴端坐呼吸，偶伴咳嗽，干咳少痰，無發(fā)熱，無咯粉紅色泡沫樣痰，患者自以為是胃炎按胃病服藥后癥狀未能緩解。昨日在我院門診就診，行心電圖示T波改變，予口服復(fù)方丹參滴丸后癥狀未能緩解。遂入院治療，癥見：神清，精神疲倦，胸痛、氣促，動則加重，端坐呼吸，雙下肢輕度凹陷性水腫浮腫，喜熱飲，四肢冷

18、，四肢肌力、肌張力正常。惡寒，無放射痛，問有咳嗽，有痰難咯，納眠差，二便秘結(jié)。既往史：有高血壓病史10余年。,重點(diǎn)觀察,胸痛的部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間缺氧情況體位變化心電圖的波形變化呼吸道的通暢（痰液的量、顏色、性狀）生命體征觀察皮膚情況（肢端水腫緩解、肢端溫度、皮膚溫濕度）飲食、睡眠、二便情況、,主要護(hù)理問題,胸痛—疼痛（與心肌缺血、缺氧有關(guān)）1、絕對臥床休息—減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛）2、給氧—增加心肌氧的供

19、應(yīng)3、心理護(hù)理4、止痛—脈搏加快、血壓變化5、觀察胸痛的部位、持續(xù)時間，疼痛的性質(zhì)氣體交換受損（與呼吸道阻塞）1、體位—端坐位2、生命體征觀察（T、P、R、BP）3、保持呼吸道通暢（痰液的性質(zhì)、量、顏色的觀察）4、保暖，避免受涼。5、顏面、唇甲和指（趾甲）的觀察,,活動無耐力（與心肌氧的供應(yīng)失調(diào)有關(guān)）1、解釋2、基礎(chǔ)護(hù)理（生活護(hù)理、皮膚護(hù)理）3、體位的改變4、活動安排（前3天絕對臥床休息，第4天起關(guān)節(jié)主動活動，