老退行性瓣膜病的治療策略旅朝霞

1、老年退行性瓣膜病的治療策略,大連醫(yī)科大附屬一院心內(nèi)科旅朝霞,概 述,老年退行性心臟瓣膜?。╠egenerative calcific valvular disease in the elderly）老年鈣化性心臟瓣膜病老年心臟鈣化綜合征發(fā)病約占老年瓣膜病的25％老年非風(fēng)濕性瓣膜病中占80％根據(jù)對21世紀(jì)心臟病學(xué)走向的預(yù)測：老年退行性瓣膜病還會繼續(xù)增多,瓣膜膠原的破壞,長期磨損和撕裂,機(jī)械壓力,瓣膜承受壓力↑和高速

2、的血流沖擊,瓣葉纖維化和鈣化,慢性炎癥,肺炎衣原體檢出率為83%，,宿主對感染的反應(yīng),鈣磷代謝異常,瓣葉上磷酸氫鈣形式沉積的鈣隨鈣化的嚴(yán)重程度而增高。,非膠原蛋白調(diào)節(jié)異常,骨橋蛋白,介導(dǎo)細(xì)胞的遷移和黏附,發(fā)病機(jī)制（四種學(xué)說）,,,,,,,,,,,,,臨床特點(diǎn),● 起病隱匿，發(fā)展過程緩慢●病情輕重差距極大●最多見AS（男性多）、MR（女性多）●癥狀為勞累性呼吸困難，心衰，AS的特點(diǎn)●累及傳導(dǎo)系統(tǒng)致心律失常及傳導(dǎo)功能障礙

3、●AS的SM聽診常在L3肋間、心尖部●AS出現(xiàn)舒張期雜音→瓣鈣化程度較重,預(yù) 后,一旦出現(xiàn)癥狀病情發(fā)展較快，預(yù)后差。生存率曲線顯示●出現(xiàn)心衰癥狀至死亡約為2年●出現(xiàn)暈厥至死亡約為3年●出現(xiàn)心絞痛至死亡則為5年● MR一旦出現(xiàn)癥狀，內(nèi)科治療5年存活率為80％；10年為60％。●若合并MS，5年存活率為67％；10年為30％。,內(nèi)科治療,●無癥狀者無需治療，定期復(fù)查（輕者2年；中重者6－12月）●心絞痛：硝酸酯類及鈣

4、拮抗劑，盡快手術(shù)治療●關(guān)閉不全：強(qiáng)調(diào)ACEI及β受體阻滯劑●心衰：按心衰指南處理，盡量避免使用強(qiáng)烈的利尿 劑與血管擴(kuò)張劑●房顫：控制室率，防止血栓栓塞●并存高血壓病、CHD、DM及高脂血癥: 應(yīng)予以相 應(yīng)治療●預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù),●嚴(yán)重瓣膜狹窄需緊急進(jìn)行非心臟手術(shù)者●嚴(yán)重AS伴明顯心功能不全，為瓣膜置 換創(chuàng)造條件者●二尖瓣尚柔軟的患者●外科手術(shù)風(fēng)險極大的患者,適應(yīng)證,介入性治療,經(jīng)皮瓣

5、膜成形術(shù),Mitra Clip裝置,經(jīng)皮瓣膜環(huán)縮術(shù),MONARC裝置,經(jīng)皮瓣膜置入術(shù),Ederwads三部分構(gòu)成：不銹鋼支撐架,牛心包瓣 纖維制品套袋,CoreValve自體擴(kuò)張人工瓣膜,,鎳鈦記憶合金支架，馬心包瓣，經(jīng)鞘管逆向操作 近期成功率為74%，死亡率為6%30天總死亡率為12%,全世界約10個中心，已發(fā)表150例,適應(yīng)證,外科手術(shù)高?；螂y以完成患者：●超高齡●左心室功

6、能不全●并發(fā)其它嚴(yán)重疾?。ㄈ缰心┢谀I功能不全、嚴(yán)重肺功能不全、既往進(jìn)行過換瓣和CABG手術(shù)、近期發(fā)生急性心肌梗死和中風(fēng)患者）,外科手術(shù),MR,瓣環(huán)重建術(shù),瓣膜置換術(shù),AS,瓣膜置換術(shù),,,,手術(shù)適應(yīng)證（07 指南）,MR慢性、重度MR，NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF>30%, LVSD>55mm （I類，B級）無

7、癥狀慢性重度MR，LVEF30-60%, LVSD≥40mm (I類，B級） AS有癥狀的重度AS，AVA<1cm2 (I類，B級）無癥狀的重度AS+CABG或其他瓣膜手術(shù) (I類，C級） + LV

8、EF<50% (I類，C級） +運(yùn)動中有癥狀 (I類，C級）,瓣環(huán)重建術(shù),優(yōu)點(diǎn)● 保留自身瓣膜結(jié)構(gòu)● 不用或少用抗凝劑● 術(shù)后左心功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期存活率優(yōu)于換瓣● 手術(shù)死亡率低● 病人費(fèi)用降低,,,人工瓣膜置換術(shù),人工機(jī)械瓣,人工生物瓣,,自體肺動脈瓣膜同種

9、異體瓣膜無支架瓣膜牛心包和豬瓣膜等。,瓣膜置換術(shù),●是治療老年性主動脈瓣病唯一選擇●生物瓣優(yōu)點(diǎn)：更符合生理性血流狀態(tài)；術(shù)后僅需抗凝3個月；使用年限在15－20年?！駲C(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，但血栓發(fā)生率高，需要終生抗凝；使用壽命達(dá)30年，●可明顯改善長期生存率和生活質(zhì)量●國外統(tǒng)計資料:65歲以上手術(shù)存活率可達(dá)85%～95%，5年存活率達(dá)60%,評價,小 結(jié),● 老年退行性瓣膜病最常累及主動脈瓣及二尖瓣，導(dǎo)致AS和MR為多見