脊柱結(jié)核并截癱

1、CASE CONFERENCE病 例 討 論,脊柱（頸、胸和腰椎）結(jié)核并截癱－麻醉,,引 言,脊柱結(jié)核在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率居于首位，約占40％～50％。近年來由于公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和抗結(jié)核藥物的進步，其發(fā)病率已有所減少，但在脊柱炎性疾患中仍居首位。由于脊柱結(jié)核可引起骨質(zhì)破壞、脊柱畸形, 甚至截癱, 文獻統(tǒng)計截癱發(fā)生率10 %左右；若未及時治療, 將嚴重危害人民健康。目前國內(nèi)外專家公認的脊柱結(jié)核的外科治療應(yīng)達到病灶清除徹底、有

2、效減壓和維持脊柱穩(wěn)定性三項要求。 發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第3位，頸椎、骶尾椎最少。脊柱結(jié)核以兒童及青少年多見，年齡越大，發(fā)病相對越少，這可能與機體的免疫力有關(guān)。老年人作為社會中一個特殊群體，盡管脊柱結(jié)核的發(fā)病相對較少，但可嚴重影響老年人的生活質(zhì)量、甚至危及生命安全。故對其進行有效的手術(shù)治療，是改善和提高罹患脊柱結(jié)核老年人生活治療的必要措施。,病例報告,患者（5032692）王某某，女，63歲，職業(yè)家屬。

3、因“胸背部疼痛一月余，伴雙下肢麻木、無力”收住入院（2012.2.24）。元月份患者無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，呈進行性加重，尤以夜間和活動后為甚；未給予充分重視，2月初出現(xiàn)雙下肢麻木、無力。患者前往省人民醫(yī)院就診，省醫(yī)MRI示：胸椎廣泛結(jié)核、膿腫形成和脊髓受壓，建議手術(shù)治療；因經(jīng)濟能力受限，故患者來我院就診治療。 入院體查：BP160/90mmHg, HR86次/分, RR15次/分, T 36.6℃.營養(yǎng)中等，發(fā)育正

4、常，精神差，強迫體位。心肺和腹部檢查未見明顯異常。?？茩z查：脊柱胸腰段壓痛、叩擊痛明顯，胸部束帶感，劍突平面以下感覺減退；雙下肢肌力3級，生理反射有不同程度減弱，病理反射陽性；鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌松弛（大小便間或失禁）。院MRI示：頸、胸椎廣泛結(jié)核、膿腫形成和脊髓受壓，腰椎體改變（結(jié)核）。,附：術(shù)中患者循環(huán)變化,實驗室檢查：3月1日前檢查，除HCG105g/l外，余未見異常；3月8日前，血色素降低、蛋白降低、腎功能指標降低和

5、電解質(zhì)紊亂；3月28日前，血色素進行性降低、蛋白明顯降低、肝腎功能指標降低和電解質(zhì)紊亂，血沉明顯加快（70），膽堿酯酶降低。3月8日第一次手術(shù)：胸椎管減壓術(shù)+膿腫引流灌洗術(shù)，術(shù)后下肢肌力有所恢復（0—1-2級）。3月29日第二次手術(shù)：胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)+脊髓減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)+頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。二次手術(shù)前患者存在問題：①營養(yǎng)差、精神差，下肢肌肉不同程度的萎縮；②白蛋白降低至25，雖已補充白蛋白治療，但仍然低（28）；③血

6、紅蛋白進行性下降，由105g/l降至81.5g/l；④心臟功能降低，出現(xiàn)心動過速伴不齊，射血分數(shù)下降；⑤肝腎功能明顯降低，體內(nèi)電解質(zhì)、水平衡失調(diào)；⑥患者長期臥床近3個月，下肢血栓可能形成；⑦抗結(jié)核藥物治療，對肝腎功能的影響；⑧家庭經(jīng)濟條件限制，可致必要的營養(yǎng)支持治療不能進行。,討論－概述,脊柱結(jié)核并發(fā)截癱是脊柱結(jié)核的并發(fā)癥。早期或病變活動期多由于結(jié)核物質(zhì)如膿腫、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、死骨、壞死的椎間盤等直接壓迫脊髓所致；在晚期或愈合

7、期是硬膜肉芽組織纖維化增生變厚壓迫或脊柱變形畸形或椎體病理性移位造成。有時脊髓血管栓塞導致脊髓變性、軟化，雖無外部壓迫因素也可發(fā)生截癱。 本病的發(fā)生率約占10％。椎體結(jié)核中以頸椎、胸椎多見。椎弓結(jié)核臨床雖不多見、但因椎弓從三面環(huán)繞椎管，一旦發(fā)生結(jié)核，并發(fā)截癱比例較高，約占26％。腰椎為馬尾神經(jīng)，且椎管腔較大并發(fā)截癱者甚少。本病強調(diào)早期診斷、早期抗癆藥物等治療，療效高。出現(xiàn)截癱后在抗癆藥物治療控制下，早期手術(shù)治療，往往可以恢復

8、甚至治愈。 Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎結(jié)核病程2年內(nèi)出現(xiàn)截癱者稱早發(fā)截癱，2年以后截癱者為晚發(fā)截癱。,討論－病理生理,脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和寒性膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，胸椎結(jié)核尤為明顯；由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。頸椎結(jié)核

9、膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下；胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱；腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部，或向后蔓延到腰三角區(qū)。,脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn),全身癥狀 發(fā)病隱匿，患者倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀，偶見少數(shù)病情惡化急

10、性發(fā)作體溫39℃左右。 局部癥狀 1.疼痛 2.姿勢異常 患者不能彎腰而是屈髖屈膝，幼兒不能伸腰。 3.脊柱畸形4.寒性膿腫 5.竇道 6.脊髓壓迫征,,（一）脊柱結(jié)核截癱前的前兆： 1、感覺障礙 2、運動障礙 　　3、括約肌功能障礙 主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等 4、植物神經(jīng)功能紊亂 如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低等（二）脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10

11、%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如,脊柱結(jié)核并發(fā)截癱,脊柱結(jié)核的X-Ray表現(xiàn),頸椎結(jié)核,胸椎結(jié)核,腰椎結(jié)核,手術(shù)治療,病椎切除、髂骨取骨融或植骨術(shù)、椎管減壓術(shù)、內(nèi)固定術(shù),危險因素評估,心功能評估：頸胸椎結(jié)核可引起循環(huán)抑制呼吸功能評估：活動性肺結(jié)核、縱隔和氣管是否受累；肺通氣功能障礙（肺活量、肺總量和功能殘氣量減少）；胸肺順

12、應(yīng)性改變和通氣／血流比變化，高碳酸血癥肝腎功能、電解質(zhì)檢查和評估,麻醉選擇的考慮,除少數(shù)膿腫切開引流術(shù)選擇局麻外，大部分脊柱結(jié)核手術(shù)需選擇全麻，尤其是頸椎手術(shù)。當然，對高位頸椎極不穩(wěn)定而實施骨牽引和頸托固定時，需選擇局麻，以策安全（頸椎損傷）手術(shù)和術(shù)中神經(jīng)功能的監(jiān)測及病灶定位。硬膜外麻醉能否用于脊柱結(jié)核，國內(nèi)外爭論不一。原因：國內(nèi)外均有病例證實，硬膜外麻醉可安全用于脊柱結(jié)核手術(shù)；但要考慮患者的術(shù)前準備、手術(shù)醫(yī)師技能和良好的術(shù)

13、中護理。其優(yōu)勢：術(shù)中患者清醒、有利于術(shù)者對脊髓功能的判斷。目前建議：選擇向上間隔病椎2－3個椎間隙穿刺是可行的。全麻顧慮：頸椎活動受限，插管困難（選擇喉罩和食管氣管聯(lián)合導管）；頸椎骨質(zhì)破壞，嚴重者可致不易察覺的頸椎脫位，甚至脊髓橫斷、危及生命；插管不當，可致咽后壁膿腫破潰引起窒息死亡；高位截癱患者，心肺功能極差，對麻醉藥物耐受性亦極差，導致呼吸或和心跳驟停。,抗結(jié)核藥與麻醉藥的相互作用,異煙肼使哌替啶等鎮(zhèn)痛藥的代謝減慢，使療效

14、和毒性均增加；異煙肼增強阿托品的抗膽堿作用；異煙肼抑制單胺氧化酶；異煙肼對抗腎上腺素能降壓藥的作用。利福平為強肝藥酶誘導劑，使肝內(nèi)細胞色素P450增多，促進藥物代謝（激素）、降低作用。對氨基水楊酸鈉可引起低鉀血癥，尤其是合用利尿劑鏈霉素可抑制神經(jīng)肌肉傳導功能,總之，無論選擇何種麻醉方式，均需要有利于患者、也要有利于醫(yī)生、更要有利于醫(yī)院（最大化醫(yī)療獲益）。復雜的麻醉并不一定就安全，簡單的麻醉也不一定就不安全，往往簡單的就是最

15、好的。真正的水平（professional level ）：能用最簡單的方法解決最復雜的問題。,麻醉選擇的考慮,麻醉處理面臨的問題及處理,手術(shù)大：頸、胸、腰椎椎旁膿腫、椎體病灶清除術(shù)，椎管減壓術(shù)、前或后路內(nèi)固定和取骨植骨術(shù)。老年患者，病程長（近4 months)，治療不足（No monry），營養(yǎng)差(poor)，體制極弱（thinner)?；颊郀I養(yǎng)不良，有長期臥床史，心肺功能較差，肺活量降低，竇性心動過速，低血色素，低蛋白血癥，

16、低鉀，低鈣等。麻醉處理：麻醉選擇局麻＋淺全麻（靜吸復合）術(shù)前根據(jù)分泌物的多少給以長托寧0.5mg靜注，誘導艾貝寧＋芬太尼＋萬可松，維持艾貝寧＋萬可松（1－2mg/h) ＋異氟醚（1-2％）＋舒芬（間斷）；術(shù)中艾貝寧控制性降壓（MAP 60mmHg左右）。臨床結(jié)局：手術(shù)歷時460min，術(shù)中RBC 2u＋血漿400ml。術(shù)后隨訪，無麻醉相關(guān)意外和并發(fā)癥及全身感染發(fā)生；術(shù)后20D出院，下肢肌力部分恢復，二便基本自主。,總 結(jié),

17、臨床結(jié)局：手術(shù)歷時460min，術(shù)中RBC 2u＋血漿400ml。術(shù)后隨訪，無麻醉相關(guān)意外和并發(fā)癥及全身感染發(fā)生；術(shù)后20D出院，下肢肌力部分恢復，二便基本自主。存在的問題：術(shù)中術(shù)野滲血較多，止血藥的使用不足；原因：患者長期臥床，顧慮下肢深靜脈血栓形成及術(shù)中急性肺栓塞（血栓、病灶壞死組織碎屑）。,術(shù)中循環(huán)變化,各抒己見， 智者見智， 科學管理，