脊柱結(jié)核流行病學(xué)特點及脊柱結(jié)核桿菌分子特征.pdf

1、結(jié)核病是一種非常古老的疾病。根據(jù)研究表明:在英國從石器時代中期的人的顱骨中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，至今大約有2200年;而在中國，最早在公元前403年，在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中就已經(jīng)有結(jié)核病癥狀方面的記錄。在19世紀(jì)時，結(jié)核病曾在歐洲和北美區(qū)域就已經(jīng)開始大流行，因為缺乏行之有效的治療手段和方法，導(dǎo)致了大量的患者死亡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究報道，全世界范圍內(nèi)每年因結(jié)核疾病導(dǎo)致死亡的總?cè)藬?shù)已經(jīng)超過了300萬，也就是說每10秒鐘就有一人死于結(jié)核疾病。根據(jù)

2、世界衛(wèi)生組織在2012年總結(jié)的2011年來自全世界204國家結(jié)核病研究報告顯示:我國是僅次于印度，排在第二位的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國度之一，發(fā)病率為每10萬人中約為50-149人。2015年世界衛(wèi)生組織對來自全世界205個國家的2014年的結(jié)核病調(diào)查報告進行的總結(jié)表明:我國目前仍然是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，位于印度和印度尼西亞之后，排名第三位，發(fā)病率為每10萬人約為63-73人。此外，調(diào)查還顯示我國結(jié)核病導(dǎo)致的死亡率由4.5-4.9人/10萬人降至1

3、-3.9人/10萬人。盡管結(jié)核病的發(fā)病率逐漸降低，可是對比2012年和2015年世界衛(wèi)生組織的全世界結(jié)核病研究報告顯示:肺外結(jié)核患者在2011年有6540人，到2014年增高到32348人;使用一線抗結(jié)核藥物治療結(jié)核病的人均費用從大約200美元上升至約500美元。
　　肺外結(jié)核中，累及骨骼肌系統(tǒng)的病例約占10％，其中50％的患者為脊柱結(jié)核。在結(jié)核病的患者中，我國新發(fā)病例的3％-6％和已治療病例的12％-30％為耐藥結(jié)核。所以，研究

4、并認(rèn)識脊柱結(jié)核的特點對治療該疾病有著十分重要的意義。目前，大多數(shù)研究集中在肺結(jié)核的疾病特點方面，這些研究對肺結(jié)核的流行病學(xué)特征進行了總結(jié);對不同地區(qū)、不同人群的肺結(jié)核桿菌的基因類型進行了深入的調(diào)查、分析和研究，總結(jié)了在世界及中國不同地區(qū)的結(jié)核桿菌基因型的分子流行病學(xué)特征，對于肺結(jié)核桿菌進行了更加細(xì)致的分析，明確了肺結(jié)核桿菌的基因類型并進行分類研究，為肺結(jié)核的治療的提供了重要參考依據(jù)。雖然在肺結(jié)核方面的研究已經(jīng)非常的深入和具體，但是在脊柱

5、結(jié)核方面的研究尚處于初步階段。因此，脊柱結(jié)核的流行病學(xué)特征及導(dǎo)致脊柱結(jié)核的結(jié)核桿菌的基因型特征，及其進化特征尚無深入的研究。
　　脊柱結(jié)核與肺結(jié)核不同，是一種非傳染性的特異性感染，發(fā)病隱匿，因此明確脊柱結(jié)核患者癥狀及體征的主要特征，有利于準(zhǔn)確診斷該病并及早采取正確治療。肺結(jié)核耐藥已得到了廣泛關(guān)注，但是肺外結(jié)核的耐藥目前尚未引起重視，明確耐藥脊柱結(jié)核桿菌的耐藥特點及其與癥狀、體征之間的關(guān)系，可以為脊柱結(jié)核的抗結(jié)核化療方案提供更加細(xì)化

6、詳實的參考，早期使用有效的敏感的抗結(jié)核治療藥物進行化療。此外，脊柱結(jié)核桿菌的基因型及其進化特征的研究可以更加深入了解脊柱結(jié)核桿菌在傳播及致病等方面的特征，為臨床的治療提供依據(jù)。
　　目的：
　　1、明確我院收治的脊柱結(jié)核患者的流行病學(xué)特點。
　　2、明確我院收治的耐藥及非耐藥脊柱結(jié)核患者特點。
　　3、明確我院收治的脊柱結(jié)核患者感染的非耐藥結(jié)核桿菌的分子特征及其與癥狀、體征的關(guān)系。
　　方法：
　　1

7、.回顧性分析1999年1月-2013年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療的脊柱結(jié)核患者。
　　2.入組標(biāo)準(zhǔn):1）椎體有骨髓炎的表現(xiàn);2）從受累椎體可以分離出結(jié)核分支桿菌;3)組織標(biāo)本抗酸涂片陽性，病理學(xué)證明為組織干酪樣壞死或肉芽腫性炎。符合標(biāo)準(zhǔn)1，且2或3標(biāo)準(zhǔn)滿足其中一項的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):非結(jié)核分支桿菌感染導(dǎo)致的脊柱疾病患者。
　　3.回顧1999年1月-2013年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療的脊柱

8、結(jié)核患者的病例，將患者的基本信息資料、癥狀、體征、實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)指征、治療方式、治療效果等信息進行總結(jié)并建立數(shù)據(jù)庫，對上述信息進行分類、歸納、總結(jié)及統(tǒng)計分析，明確脊柱結(jié)核的總體流行病學(xué)特征。
　　4.脊柱結(jié)核桿菌樣本來源于2006年1月-2013年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療的的脊柱結(jié)核患者的病灶，采用液體快速培養(yǎng)系統(tǒng)進行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性且無污染的脊柱結(jié)核桿菌在良羅氏培養(yǎng)基上使用濃度法和比例法進行藥

9、物敏感性試驗，分析耐藥脊柱結(jié)核桿菌的耐藥特點。
　　5.脊柱結(jié)核桿菌樣本來源于2006年1月-2013年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療的的脊柱結(jié)核患者的病灶，采用液體快速培養(yǎng)系統(tǒng)進行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性且無污染的脊柱結(jié)核桿菌被移植到改良固體羅氏培養(yǎng)基上進行培養(yǎng)，待結(jié)核桿菌菌落形成后，采用煮沸法提取非耐藥結(jié)核桿菌的DNA，進行PCR擴增，RD105方法區(qū)分北京型及非北京型結(jié)核桿菌，12位點的MIRU-VNTR對結(jié)核桿菌基因型進行

10、進一步分析。根據(jù)分析結(jié)果，采用BioNumerics5.0版本及MEGA6.0版本進行分析，評價系統(tǒng)樹圖和最小生成樹。
　　結(jié)果：
　　1、1999年1月至2013年12月總計967名脊柱結(jié)核患者，494名男性，473名女性，平均年齡35.86±15.68歲。脊柱結(jié)核最常見的癥狀為疼痛，其次為盜汗和低熱。在967名脊柱結(jié)核患者中，脊柱結(jié)核主要累及腰椎，其次是胸椎和頸椎，骶椎最少，平均累及椎體數(shù)目為2.57±1.52個。33名

11、患者為跳躍性脊柱結(jié)核，617名患者有冷膿腫形成，其中椎旁膿腫538人，椎前膿腫79人。322名患者硬膜囊受壓并伴有神經(jīng)損害。740名患者接受了手術(shù)治療，227名患者采取非手術(shù)治療。
　　2、2006年1月至2013年12月總計675名患者，人結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性且無污染標(biāo)本總計211人，耐藥人數(shù)總計49人，非耐藥人數(shù)是162人。在耐藥患者中，局部疼痛患者占耐藥患者人數(shù)的83.7％，低熱患者占比為44.9％，盜汗患者占比為38.8％

12、，后凸畸形患者占比為40.8％，神經(jīng)功能損害患者占比為30.6％，伴有膿腫形成患者占比為67.3％;在非耐藥患者中，疼痛患者占非耐藥患者人數(shù)的98.8％，低熱患者占比為72.8％，盜汗患者占比為74.1％，后凸畸形患者占比為52.5％，神經(jīng)功能損害患者占比為64.2％，伴有膿腫形成患者占比為85.2％。疼痛、低熱、盜汗、神經(jīng)損害及膿腫形成等癥狀及體征在耐藥及非耐藥患者中分布具有明顯差異（P＜0.05），后突畸形在兩者間的分布未見明顯統(tǒng)計

13、學(xué)不同(P＞0.05)。
　　3、在49例耐藥結(jié)核桿菌中，MDR-TB為24株，XDR-TB為2株。異煙肼單一耐藥7株，利福平耐單一藥5株，乙胺丁醇單一耐藥5株，鏈霉素單一耐藥7株，利福噴丁單一耐藥7株，純對氨基水楊酸單一耐藥1株，左氧氟沙星單一耐藥10株，丙硫異煙胺單一耐藥1株，力克肺疾（帕司煙肼）單一耐藥5株。
　　4、在162名非耐藥脊柱結(jié)核患者中，感染”北京家族”基因型結(jié)核菌株患者總計148人，感染“非北京型”菌株患

14、者總計14人。在感染”北京家族”基因型結(jié)核桿菌菌株的患者中，有疼痛癥狀的患者占感染”北京家族”基因型菌株患者的99.3％，低熱患者占比為75.0％，盜汗患者占比為76.4％，后凸畸形患者占比為56.8％，神經(jīng)功能損害患者占比為66.2％，伴有膿腫形成患者占比為85.8％;在感染“非北京型”結(jié)核桿菌菌株患者中，疼痛患者占“非北京型”菌株患者的92.9％，低熱患者占比為50.0％，盜汗患者占比為50.0％，后凸畸形患者占比為7.7％，神經(jīng)功

15、能損害患者占比為42.9％，伴有膿腫形成患者占比為78.6％。后突畸形體征在耐藥及非耐藥患者中分布具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，疼痛、低熱、盜汗、神經(jīng)損害及膿腫形成等癥狀及體征在兩者間分布無明顯統(tǒng)計學(xué)不同(P＞0.05)。疼痛、低熱、盜汗、神經(jīng)損害及膿腫形成等癥狀在”北京家族”基因型和“非北京型”脊柱結(jié)核患者中分布具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，后突畸形在兩者分布無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　5、采用RD10

16、5和12位點的MIRU-VNTR分析162株非耐藥結(jié)核桿菌結(jié)果表明:162個菌株分為明顯的11個簇，最小的簇有2個菌株，最多的有7個菌株。成簇菌株總計29株，成簇率為17.9％。獨立菌株有133株，占82.1％。
　　結(jié)論：
　　1.1999年-2013年間，我院收治的脊柱結(jié)核患者人數(shù)總體呈上升趨勢，男性與女性患者發(fā)病率相近，21-50歲是主要發(fā)病年齡段，農(nóng)村患者多于城市患者，受累及胸椎椎體數(shù)目多于腰椎，但腰椎結(jié)核患者人數(shù)多

17、于胸椎結(jié)核患者，2個以上椎體受累及患者占絕大多數(shù)。疼痛是脊柱結(jié)核的主要癥狀，活動受限及叩擊痛是主要體征，1/3患者有神經(jīng)功能障礙?；颊呶茨芗皶r就診是導(dǎo)致診斷延遲的主要原因。
　　2.脊柱結(jié)核患者病灶中膿液培養(yǎng)的陽性率最高;耐藥脊柱結(jié)核患者中，異煙肼是最常見的一線耐藥藥物;左氧氟沙星是常見二線耐藥藥物。疼痛、低熱、盜汗、神經(jīng)損害及膿腫形成等癥狀在非耐藥結(jié)核患者中多見。
　　3.非耐藥脊柱結(jié)核患者中，”北京家族”基因型結(jié)核桿菌為